Schlafmagazin: §128

von Jörg Hackstein

Der Gesetzgeber hat zum 01.01.2009 mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstruktur in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG) auch gerade für den Bereich der Hilfsmittelversorgung einige wesentliche Änderungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V) umgesetzt. Neben den hier durchaus auch vorher in der Fachöffentlichkeit diskutierten Begriffen wie „Präqualifizierung“, „Ausschreibungen“ und „Patientenwahlrecht“ hat der Gesetzgeber mit dem GKV-OrgWG eine weitere Vorschrift neu geschaffen, die in dieser Form bisher nicht gesetzlich geregelt war.

Zum 01. 04. 2009 tritt der neu geschaffene § 128 SGB V in Kraft, der die Überschrift „Unzulässige Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Vertragsärzten“ trägt.

Diese Regelung findet sich zwar in dem Kapitel, welches die Rechtsverhältnisse der Krankenkassen mit den Ärzten und Leistungserbringern und damit auch den Hilfsmittelversorgern regelt, jedoch hat diese Regelung auch Auswirkungen auf die Versorgung der Versicherten der GKV mit Hilfsmitteln, insbesondere wenn es um die Versorgung in stationären oder ambulanten Schlaflaboren geht.

Was regelt § 128 SGB V neu?

Wie bereits die Überschrift zeigt, geht der Gesetzgeber davon aus, dass es in der Zusammenarbeit zwischen der Ärzteschaft und den Leistungserbringern unzulässige Formen gibt. Dieses findet sich auch in der Gesetzesbegründung wieder, in der von Fehlentwicklungen im Bereich der Hilfsmittelversorgung gesprochen wird, die man durch andere Regelungen wie das ärztliche Berufsrecht oder das Strafrecht nicht hätte verhindern können.

Abgesehen davon, dass mit einem solchen pauschalen Generalverdacht ein gesamter Leistungsbereich in eine kriminalisierte Ecke gedrängt wird, stellt sich auch die Frage, warum solche Regelungen nicht für den gesamten Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gelten, sondern hier alleine für den Hilfsmittelbereich.

§ 128 SGB V hat zwei ganz wesentliche Regelungsinhalte:

1. Die Abgabe von Hilfsmitteln an Versicherte über Depots bei Vertragsärzten ist unzulässig, soweit es sich nicht um Hilfsmittel handelt, die zur Versorgung in Notfällen benötigt werden, und

2. Vertragsärzte dürfen nicht gegen Entgelt oder Gewährung sonstiger wirtschaftlicher Vorteile an der Durchführung einer Versorgung mit Hilfsmitteln beteiligt werden oder solche Zuwendungen im Zusammenhang mit der Verordnung von Hilfsmitteln erhalten. Es sollten also keine finanziellen Vorteile jeglicher Art im Zusammenhang mit der Verordnung von Hilfsmitteln an Vertragsärzte fließen.

Des Weiteren finden sich in dieser neuen Vorschrift noch Regelungen, die die Krankenkassen zukünftig in ihre Verträge mit Leistungserbringern aufnehmen, und dass bei Auffälligkeiten zukünftig auch die Ärztekammer über ein besonderes Verordnungsverhalten informiert werden sollen.

Was ist eine Versorgung aus einem Depot?

Nach der gesetzlichen Neuregelung ist die Versorgung mit Hilfsmitteln durch Vertragsärzte aus einem Depot unzulässig. Bei Vertragsärzten handelt es sich um niedergelassene Ärzte (einschließlich der medizinischen Versorgungszentren), die zur Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen berechtigt sind. Neben diesen sind auch Krankenhäuser und medizinische Einrichtungen in das Depotverbot mit einbezogen worden. Für diese gelten die gleichen Grundsätze zu Hilfsmitteldepots.

Leider liefert der Gesetzgeber keine Definition des Begriffes „Depot“. Hinweise, was mit einem solchen Depot gemeint sein kann, finden sich weder im SGB V noch im ärztlichen Berufsrecht. Zwar fand sich das Depotverbot bereits in der Vergangenheit und auch noch in aktuell geltenden Verträgen zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern, jedoch war der Begriff des Depots auch in diesen Verträgen nicht definiert.

Etwas Vergleichbares zur gesetzlichen Regelung des Depotverbotes findet sich bereits im ärztlichen Berufsrecht. In § 3 Abs. 2 der Berufsordnung der Ärzte wird im Zusammenhang mit der Ausübung der ärztlichen Tätigkeit die Abgabe von Waren und anderen Gegenständen oder unter ihrer Mitwirkung abgeben zu lassen, verboten. Außer bei der Abgabe der Ware (= Hilfsmittel) handelt sich um einen notwendigen Bestandteil der Therapie.

Bei den von der Rechtsprechung entschiedenen Fällen handelte es sich dabei immer um ein beim Arzt eingerichtetes Lager jeglicher Art von verschiedensten Produkten wie z. B. Diabetes-Teststreifen oder anderen Produkten. Dabei kam es bei der Bewertung durch den Bundesgerichtshof z. B. nicht darauf an, ob diese Hilfsmittel im Eigentum des Arztes oder des betreffenden Leistungserbringers standen. Es ging alleine darum, dass in der Arztpraxis Hilfsmittel abgegeben wurden bzw. der Arzt dieses in seiner Arztpraxis zuließ.

Ebenso wird man also den Begriff des Depots auslegen müssen, dass es nicht darauf ankommt, wer Eigentümer eines Depots im Sinne des § 128 SGB V ist. Vielmehr kommt es alleine darauf an, dass eine Anzahl von Waren in einer Vertragsarztpraxis oder anderen medizinischen Einrichtungen gelagert und aus diesem Lager die Hilfsmittel an die Versicherten abgegeben werden.

Eine Ausnahme besteht alleine für den Fall, dass es sich um die Abgabe eines Hilfsmittels zur Versorgung im Notfall handelt, und dies stellt bereits den wesentlichen Unterschied zum ärztlichen Warenabgabeverbot nach dem Berufsrecht dar. Nach dem Berufsrecht reichte es nämlich aus, wenn die Abgabe des Hilfsmittels Bestandteil der ärztlichen Therapie war, so dass ein sachlich gerechtfertigter therapeutischer Grund vorlag. Dieses reicht für den neu gefassten § 128 SGB V nicht aus.

Vielmehr muss es sich bei der Abgabe durch den Arzt, aus der Arztpraxis heraus oder im Krankenhaus immer um einen Notfall handeln.

Was ist ein Notfall?

Genauso wenig wie der Begriff des Depots ist der Begriff des Notfalls durch den Gesetzgeber definiert. Vielmehr finden sich in der Rechtsprechung zum Teil auch unterschiedliche Definitionen des Notfallsbegriffes. Jedenfalls lässt sich sagen, dass ein Notfall immer auf den einzelnen Patienten bezogen ist. Der behandelnde Arzt muss entscheiden, ob es sich um eine unaufschiebbare Versorgung mit einem Hilfsmittel handelt, da entweder der Patient ohne sofortige Versorgung Gefahren für seine Gesundheit oder heftigen Schmerzen ausgesetzt ist, oder ob ohne die konkrete Hilfsmittelversorgung der Patient über einen nennenswerten Zeitraum unversorgt bleiben würde und ihm dies nicht zumutbar wäre, weil ansonsten beispielsweise seine Mobilität nachhaltig eingeschränkt wäre. Daher findet sich auch in der Gesetzesbegründung als Beispiel für eine Notfallversorgung die Gehstützen.

Hier wird immer im Einzelfall zu entscheiden sein, ob es sich tatsächlich um eine Notfallversorgung handelt oder ob eine zumutbare Versorgung ohne Beeinträchtigung des Patienten anders erfolgen könnte.

Was bedeutet dieses für die Versorgung in den Schlaflaboren?

In Schlaflaboren werden zur Versorgung der Schlafapnoe- und Beatmungspatienten eine Palette von Geräten von verschiedenen Herstellern einschließlich des dazu erforderlichen Zubehörs vorgehalten, um für den individuellen Patienten die sach- und fachgerechte, dem Stand der Wissenschaft entsprechende Versorgung zu gewährleisten.

Problematisch nach der neuen gesetzlichen Regelung ist jedoch, dass es sich bei diesen Versorgungen um keine Notfälle, sondern um geplante und vorterminierte Versorgungen handelt. Damit wären solche Versorgungen nach dem strengen Wortlaut des § 128 SGB V zukünftig nicht mehr zulässig. Denn anders als nach dem ärztlichen Berufsrecht kommt es beim Notfall nicht darauf an, ob die Versorgung mit einem Hilfsmittel aus der Arztpraxis oder einer anderen medizinischen Einrichtung heraus notwendiger Bestandteil der ärztlichen Therapie ist. Hier gilt nur noch das strenge Gebot, dass nur in Notfällen aus der ärztlichen Einrichtung heraus mit Hilfsmitteln versorgt werden darf.

Dies steht jedoch im Widerspruch zu der bewährten Versorgung von Schlafapnoe- und Beatmungspatienten mit Hilfsmitteln zur nächtlichen Überdrucktherapie.

Das sehr weitgehende und nur den Notfall als Ausnahme verstehende Depotverbot führt nämlich dazu, dass sinnvolle Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Leistungsbereichen eine nach dem Wortlaut des Gesetzes verbotene Versorgung darstellt. Andererseits finden sich an anderer Stelle im SGB V deutliche Hinweise, dass der Gesetzgeber eigentlich zur Förderung der Qualität der Patientenversorgung gerade die Zusammenarbeit der einzelnen Leistungsbereiche will. Beispielhaft sei hier nur darauf verwiesen, dass sich aus § 11 Abs. 4 SGB V ergibt, dass Versicherte einen Anspruch auf Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang zwischen den einzelnen Versorgungsbereichen haben. Diese dahintersteckende Bündelung der unterschiedlichen Kompetenzen findet man auch in der allgemeinen Begründung zur Einführung des Wettbewerbsstärkungsgesetzes zum 01. 04. 07. Was der Gesetzgeber jedoch nicht möchte, sind finanzielle Verflechtungen zwischen den einzelnen Leistungsbereichen.

Wenn jedoch die Versorgung durch die Ärzte oder Krankenhäuser nicht mehr wie auch in den Schlaflaboren bisher erfolgreich praktiziert zulässig sind, steht dieses im Widerspruch zur Kooperation der einzelnen Leistungsbereiche.

Daher kann man für die Zukunft nur hoffen, dass der Gesetzgeber, aber auch die mit dieser Vorschrift umgehenden Stellen zu einer sachgerechten Auslegung kommen werden, die weiterhin dem Wohl der Patienten dient.

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