Der Druck steigt

5. Patientenkongress „Herz und Schlaf“ in Filderstadt-Bernhausen

von Widmar Puhl

Am 15. November 2008 fand der Patientenkongress des Schlafmagazins erstmals in neuen Räumen statt. Das Kongress- und Veranstaltungszentrum „Filharmonie“ in Filderstadt-Bernhausen bietet mehr Platz und die optimale technische Ausstattung für den ständig wachsenden Ansturm. Das Motto „Herz und Schlaf“ darf denn auch als Metapher gelten: Der Druck steigt. Nicht nur der Blutdruck bei Schlafapnoe, sondern auch der Kostendruck im Gesundheitswesen und der Stress der Betroffenen, sich unter Zeitdruck ständig neu zu orientieren.

Geister haben etwas Unheimliches. Vor allem dann, wenn sie den Gruselfilm verlassen und auf einem wissenschaftlichen Kongress auftauchen. So mag es mancher der über 800 Besucher empfunden haben, die erlebten, wie allgegenwärtig Gesundheitsministerin Ulla Schmidt trotz persönlicher Abwesenheit war. Der Gesundheitsfonds steht vor der Tür, und Millionen verfluchen sie dafür. Kaum jemand in der Filharmonie, der sich nicht fragte: Was bedeutet dieser Systemwechsel für mich?

Schon in seiner Begrüßung wies „Schlafmagazin“-Herausgeber Werner Waldmann darauf hin, dass die Risiken krankhaften Schnarchens immer noch unterschätzt werden. Rund 4 % der Männer und 2 % der Frauen leiden unter den Atemaussetzern im Schlaf, die den Blutdruck in die Höhe treiben und das Risiko für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall drastisch erhöhen. Zwar haben zunehmend Kardiologen das Problem erkannt, aber ein Screening zur flächendeckenden Früherkennung dieser Volkskrankheit gibt es immer noch nicht.

Die Schlafmedizin ist im Umbruch, betonte auch Kongress-Schirmherr und DGSM-Präsident Prof. Geert Mayer bei der Eröffnung. Doch das einzig Klare dabei sind bisher steigende Kassenbeiträge. Der Rest verschwimmt noch im Nebel. Das Gespenst Ulla wollte einen Schleiertanz aufführen, wurde aber kurzfristig von Jo Jung vertrieben, mit dem literischen Programm „Schlaflos“, musikalisch assistiert durch den Konzertpianisten Peter Grabinger. Der SWR-Moderator und sein spielfreudiger Musikredakteur müssen irgendwie gewusst haben, dass Gespenster keinen Humor vertragen.

Getrennt marschieren, vereint schlagen

Kaum wurde es ernst, begannen die Massen zu wandern. Deshalb erinnerte der Kongress diesmal ein wenig an das Motto des Preußengenerals Helmut von Moltke: „Getrennt marschieren, vereint schlagen“. Aber immerhin hat er damit die Schlacht bei Königgräz gewonnen. Erstmals fanden parallel zu den Vorträgen im Hauptsaal spezielle Veranstaltungen in zwei Nebenräumen statt: Günther Steinmetz, erfolgreicher Leiter einer Selbsthilfegruppe, referierte über Erektionsstörungen. Ulrich Obergfell vom Sanitätshaus Glotz gab Tipps und Tricks für Patienten mit CPAP-Geräten und Atemmasken preis. Prof. Michael Schredl von der Universität Mannheim leitete einen Workshop über Träume und Schlafstörungen. Rechtsanwalt Dr. Ingo Fromm informierte über die neue Fahrerlaubnisverordnung, die eine diagnostizierte Apnoe behandlungspflichtig macht. Privatdozent Martin Kohlhäufl von der Klinik Schillerhöhe sprach über Resttagesmüdigkeit unter nCPAP-Therapie. Und der Internist Dr. Holger Woehrle, medizinsicher Leiter bei ResMed, berichtete über den Zusammenhang von Schlafapnoe und Herz-Kreislauferkrankungen.

Das Hauptprogramm moderierten Prof. Rainer Dierkesmann und Prof. Karl-Heinz Rühle, die beide alle wissenschaftlichen Referenten aus langjähriger Zusammenarbeit kennen.

Hier war wieder der populäre Schlafforscher Prof. Jürgen Zulley zum Thema „Schlafen kann man lernen“ zu hören. Der Regensburger hat gerade ein neues Buch mit dem Titel „Schlafen Sie gut!“ veröffentlicht – die ideale Überleitung zum Referat von Prof. Otto Benkert über den Zusammenhang von Herz, Depressionen und Schlafstörungen.

Benkerts Ratschlägen zur Durchbrechung des Teufelskreises „Dauerstress“ wird das „Schlafmagazin“ noch ein Interview widmen. Hier sei nur sein Slogan erwähnt: „Vergessen Sie Eu-Stress!“. Auch dieser so genannten positive Stress treibt nämlich den Blutdruck in die Höhe, vermehrt die Adrenalinproduktion und ist daher gefährlich – nur merken die Betroffenen im Hochgefühl ihres Aktivismus nichts davon.

Als der Kongress-Schirmherr und DGSM-Präsident Prof. Geert Mayer, im Hauptberuf Psychiater und Chefarzt der Hephata-Klinik in Schwalmstadt-Treysa, über „Schlafapnoe und Narkolepsie“ sprach, wehte wieder ein kalter Gespensterhauch über die Bühne. Mayer beklagte, dass eine gute Anamnese und Differenzialdiagnostik, gerade bei der Volkskrankheit Schlafapnoe“ von entscheidender Bedeutung, aus Kostengründen oft mangelhaft ausfällt. Ullas Geist grinste in dem Wissen, dass im Spar-Wahn unbehandelte Apnoiker später Milliarden an Mehrkosten verursachen, wenn sie mit einem Herzinfarkt oder Schlaganfall auf die Intensivstation kommen.

Apnoe-Diagnostik mit dem EKG

„Eine teuere Polysomnographie für jeden Verdachtsfall kann künftig nicht mehr Standard sein, wenn es im Jahr 2020 um die Erkennung und Versorgung von 1,5 Millionen Apnoiker geht“, erklärte etwas provozierend Prof. Helmut Teschler. Der Ingenieur und Ärztliche Direktor der Ruhrland-Klinik in Essen hat gerade als Lungenfacharzt festgestellt, dass immer mehr Patienten auf Schlafapnoe untersucht werden, die wegen Bluthochdruckbanden, Herzinfarkt, Schlaganfall, Diabetes oder anderer Stoffwechselerkrankungen (metabolisches Syndrom) ins Krankenhaus kommen. Diese Krankheitsbilder gelten inzwischen überwiegend als Folge der Schlafapnoe. Sollte sich dieser Trend bestätigen, so Teschler, muss sich bei der Diagnostik einiges ändern.

„Bei der Herzschrittmacher-Kontrolle werden heute selbstverständlich die gespeicherten Daten des Herzschrittmachers ausgewertet. Warum geschieht dies nicht auch bei der CPAP?“ Teschler fordert intelligente CPAP-Systeme mit Langzeit-Datenerfassung, die aufzeichnen, wie der Patient das Gerät nutzt. Um Compliance-Probleme oder Einflüsse anderer Krankheiten auszuschließen, müssen solche Messdaten über längere Zeit ausgewertet werden.

„Der Trend ist klar“, sagt Teschler: „Zukünftig wird das Schlaflabor zum Patienten kommen“ – sei es im Krankenhaus, sei es in der Praxis des Hausarztes oder zu Hause. Somnographiedaten können per Funknetzwerk zentral gespeichert werden. Man kann z.B. über eine spektrale Bewertung der Herzfrequenz schlafbezogene Atemstörungen erkennen und sogar sagen, ob es obstruktive oder zentrale Ereignisse sind. Auch die REM / NichtREM-Schlafphasen spiegeln sich in den EKG-Signalen wieder. Warum also nicht ein Langzeit-EKG oder die Daten eines Herzschrittmachers zum Apnoe-Screening einsetzen?

Mobile Technik und Zukunftsmusik

Viele Impulse für technische Neuerungen kommen aus der Kardiologie. Zu Recht beklagen sich viele Patienten über störende Kabel bei der Schlafdiagnostik. Elektrische Sensoren wie eingewebte Elektrodendrähte im Kopf- und Fußteil des Bettes werden bald für die EKG-Signale eingesetzt. Mikrofone erfassen die Geräusche von Atmung, Lunge, Herz und Körperbewegungen. Mikrowellen-Dopplerdetektoren erkennen Bewegungen ebenfalls, und auch die Temperaturmessung kann berührungslos über Infrarot aus einem Abstand von 2-3 Metern stattfinden.

Drahtlos kann auch die Datenübermittlung für die Kontrolle und Auswertung sein. Teschler fragt: „Warum soll das CPAP-System des Patienten nicht über Telefon oder Internet neu eingestellt werden, wenn die gemessenen Daten das nahe legen?“ Eine Apnoe ist ein komplexer Vorgang. Schon länger weiß man, dass eine obstruktive Schlafapnoe (OSA) unter CPAP Behandlung in 30 % der Fälle kurzfristig oder auch für längere Zeit zu einer zentralen Schlafapnoe (CSA) führt. Teschler spricht daher lieber von der “komplexen Schlafapnoe“, statt diese recht künstliche Begriffstrennung beizubehalten. Ihr entspricht seiner Ansicht nach die Kombination von CPAP und einer getesteten adaptiven Servoventilation als optimale Therapie. Nur so kann der Luftdruck nachreguliert werden; Druck entlastet das Herz, und gerade im Fall einer Leckage ist weniger oft mehr, so Teschler.

Aktuelle Beispiele für technische Innovationen für die Schlafmedizin gibt es zudem aus der Automobilbranche. Über das sprechende Warnsystem vor Sekundenschlaf bei Mercedes und die automatische Fußraumkühlung, mit der Bosch der Einschlafgefahr am Steuer begegnet, haben wir im „Schlafmagazin“ bereits berichtet.

Viele Neuerungen zu besichtigen

Im Foyer des Erdgeschosses und vor den Sälen im 1. OG fand die Industrieausstellung wieder regen Zuspruch bei den Kongressteilnehmern. So konnte sich man z.B. ein „Schlaflabor für die Kitteltasche“ am Stand von SOMNOmedics erklären lassen, neue Matratzen testen oder eine Wohlfühl-Massage als Einschlafhilfe ausprobieren. Bei den Laborausstattern und Geräteherstellern waren mit ResMed und Heinen + Löwenstein auch die etablierten Markführer vertreten. Als Schlaflaborbetreiber hatten die Klinik Schillerhöhe, das Stuttgarter Marienhospital und das Stuttgarter Rotkreuz-Krankenhaus viel diskutierfreudiges Publikum. Außer den Schlafapnoe-Selbsthilfegruppen waren auch erstmals dabei: die Deutsche Narkolepsie Gesellschaft e.V., die Deutsche Restless Legs Vereinigung e.V., die Selbsthilfegruppe Erektile Dysfunktion (Impotenz) und die Fatigatio e.V. Bundesverband Chronisches Erschöpfungssyndrom. Einmal mehr zeigte sich, wie attraktiv dieser Patientenkongress als Forum der Fortbildung und des Gespräches unter Betroffenen ist, aber auch im Kreis der Fachleute aus Wissenschaft, Medizintechnik und Sanitätshäusern. Erstmals konnten die Zuhörer nach den Vorträgen direkt Fragen an die Referenten stellen und machten lebhaft von diesem Angebot Gebrauch.

Gesundheitsfonds: System unter Stress

Auch wenn es beim Kongress durchaus etwas zu Essen gab: „Messen statt Essen“, das Motto des Klinikums Esslingen, mit dem Chefarzt Prof. Matthias Leschke eine Veranstaltungsreihe zur Patientenaufklärung unter die Leute bringt, fand ich besonders hübsch. Da Prävention ein Schwerpunkt seiner Arbeit ist, engagiert er sich mit verständlichen Worten und großem pädagogischen Geschick. Die Diabetiker im Publikum hatten ebenfalls am Nachmittag einen exzellenten Ansprechpartner für ihre Probleme. Prof. Stephan Jacob aus Villingen-Schwenningen ist einer der bedeutendsten Diabetes-Spezialisten Deutschlands und widmete seinen Vortrag dem häufigen Zusammenhang dieser Stoffwechselkrankheit mit Schlafbezogenen Atemstörungen.

Höhepunkt des Nachmittags war zweifellos die Podiumsdiskussion über „Die Zukunft des Schlaflabors und die Versorgung der Patienten“. Sie ahnen es: Das ministeriale Gespenst hing nun überlebensgroß im Saal und schlug mit den Flügeln. Geleitet wurde die Debatte von Prof. Karl-Heinz Rühle, bekannt als hartnäckiger Kritiker des Gesundheitssystems. Doch mit DGV-Präsident Wolfram-Arnim Candidus aus Heppenhein und Dieter Kress, dem AOK-Geschäftsführer Neckar-Fils, stahlen ihm zwei Teilnehmer die Schau, bei denen kaum jemand damit gerechnet hatte.

Als „bürokratisches Monster“ bezeichnete Candidus den Gesundheitsfonds, dessen wichtigste Auswirkung sei die Verwaltung des Mangels bei gleichzeitiger Kostensteigerung , die zweitwichtigste Verschwendung: „660 Millionen Euro für die Einführung der Patientenkarte, was für ein Unsinn!“, polterte Candidus. „Die Versorgung der Patienten ist gut“, polterte Kress zurück, um gleich darauf einzulenken: Auch er sei gegen den Fonds, weil er einen ebenso teueren wie sinnlosen Zentralismus im Schlepptau habe. Statt Wettbewerb unter den Versorgern gebe es Werbung und Dumping. Damit war das Thema „Ausschreibungen“ nach dem neuen Wettbewerbs-Stärkungsgesetz im Gesundheitswesen und vor allem die Geräteverordnung angeschnitten.

Einig in der Kritik

Alle Fachleute reiben sich an der Praxis, nach der Ausschreibungen bisher nur nach Einsparungen schielen und Qualitätskriterien nicht berücksichtigen, darin waren sich Fachanwalt Jörg Hackstein und Geschäftsführer Frank Rebbert von ResMed einig.

12-17 Euro pro Monat als Ausschreibungsziel für eine CPAP-Versorgung nannte Rebbert vollkommen unzureichend. Prof. Teschler sprang ihm bei und forderte eine Individualisierung der Sätze nach medizinischen Maßstäben: „Sonst haben wir keine Zweiklassen-Medizin, sondern eine Drei- und Mehr-Klassenmedizin!“ Da gebe es nur noch den Porsche einer Medizin nach Maß für Privatversicherte oder den Trabbi für alle. Außerdem kritisierte Teschler, dass mit jedem Systemwechsel nach einer Ausschreibung das Personal in Schlaflaboren, Praxen und Krankenhäusern neu geschult werden müsse – für viel Geld: „Daran hat wieder niemand gedacht.“ In die gleiche Kerbe schlug Dr. Stefan Reinecke, Ärztlicher Direktor des Marienhospitals Stuttgart, das ein eigenes Schlaflabor betreibt: „Die gesetzlichen Vorgaben entfernen sich diametral von den Bedürfnissen der Patienten.“

Für Candidus ist das „System total verkorkst“. Nach praktischen Lösungen befragt, forderten die Mediziner die Rückkehr zu Poliklinik und Hausarztkonzepten, aber mit Qualitätspauschalen. Candidus schlug vor, solche Kriterienkataloge von Patientenvertretern und Ärzten erstellen zu lassen, die bisher nicht mit am Tisch sitzen. Kress ergänzte, das müssten aber regionale Konzepte sein. Der Risiko-Strukturausgleich benachteilige kosten- und gesundheitsbewusste Kassen. Einigkeit auch beim Schimpfen auf die „Integrierte Versorgung“: Bisher seien das Kungelverträge, die ohne Mitsprache von Patientenvertretern und medizinischen Fachgesellschaften ausgehandelt werden, erklärten Candidus und Kress. Rebbert: „Da fehlt die Transparenz“.

Das Fazit des LKW-Fahrer und frisch gebackenen Somnus-Preisträgers Dieter Wahl: „Die Versorgung wird immer mieser. Und die Kompetenz der Ärzte ist lückenhaft, so lange ein Patient mit einem vollständig ausgefüllten Fragebogen über Schlafstörungen in die Praxis geht und mit einem Asthma-Spray wieder heraus kommt.“