Schlafmagazin: Rückenschmerzen: Schmerzliga

Laut Umfragen leiden rund 70% aller Bundesbürger zumindest gelegentlich unter Rückenschmerzen. Bei vielen Menschen entwickeln sich die Schmerzen mit der Zeit zum Dauerbegleiter und schränken Lebensqualität und Leistungsfähigkeit immer mehr ein. Nicht nur der Tag, auch die Nacht wird zur Qual, weil man nicht mehr richtig schlafen kann. Hilfe ist für solche Patienten schwer zu finden, da die Schmerztherapie nach wie vor nicht Teil der Ausbildung unserer Ärzte ist. Daher haben viele Rückenschmerzpatienten eine jahrelange Odyssee von Arzt zu Arzt hinter sich. Geholfen wird ihnen oft erst in einem spezialisierten Schmerzzentrum. Wir sprachen mit Dr. med. Gerhard Müller-Schwefe, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie, darüber, wie man Rückenschmerzen in den Griff bekommt.

Wie gehen Sie vor, wenn ein Rückenschmerzpatient zu Ihnen kommt?

Zunächst einmal ist eine ausführliche Erhebung der Krankheitsgeschichte und ein Überblick über die bisherige Diagnostik notwendig. Bevor das erste Gespräch mit dem Arzt stattfindet, muss der Patient bereits einen Fragebogen ausfüllen. Dort wird danach gefragt, wie sein Schmerz sich entwickelt hat und ob er sich dadurch in seinem täglichen Leben und seiner Lebensqualität beeinträchtigt fühlt: Wie gut schläft er, wie ist seine Stimmung, inwieweit ist er noch in der Lage, sein Leben selbst zu bestimmen? Einige Fragen zielen auf Angst und Depressivität ab, denn Patienten mit Rückenschmerzen können nicht mehr so intensiv am Leben teilnehmen wie gesunde Menschen; das verursacht Zukunftsängste und macht depressiv. Die Antworten auf diese standardisierten Testfragen werden dann ausgewertet; und so habe ich beim Erstgespräch mit dem Patienten bereits eine ungefähre Vorstellung von seinem Problem.

Dann findet das Anamnesegespräch statt, in dem der Arzt die Vorgeschichte des Patienten erfragt und versucht, sich ein genaues Bild von seinen Beschwerden zu machen: nicht nur, welcher Art und wie stark der Schmerz ist und wo er lokalisiert ist, sondern auch, was ihn auslöst, was ihn verstärkt oder bessert und welche Begleiterscheinungen dabei auftreten. Wir veranschlagen für so ein Erstgespräch mit Untersuchung mindestens anderthalb Stunden; im Rahmen einer Fünf-Minuten-Medizin geht so etwas gar nicht. Nur ein ausführliches Gespräch liefert dem Arzt Hinweise darauf, wo die Probleme liegen und wie der Schmerz entstanden sein könnte.

Wie läuft die körperliche Untersuchung ab?

Dazu muss der Patient sich ausziehen. Viele Patienten wundert das; aber egal, ob jemand an Kopf- oder Rückenschmerzen leidet – wer den Patienten nicht im ausgezogenen Zustand untersucht, kann eigentlich keinerlei Aussagen über ihn machen. Der Patient wird zunächst auf Anomalien oder Fehlhaltungen (z. B. ein schiefes Becken oder Verbiegungen der Wirbelsäule) untersucht. Viel entscheidender aber ist die Funktionsuntersuchung, d. h. man untersucht die Funktion der einzelnen Beckenabschnitte und der Wirbelsäule. Denn viele Schmerzen sind nicht auf Veränderungen der Struktur (also auf Knochenbrüche oder gedrehte Wirbelsäulen) zurückzuführen, sondern auf Funktionsstörungen; und die kann man nur im Rahmen einer funktionellen Untersuchung feststellen.

Viele meiner Patienten bringen zum ersten Gespräch schon dicke Tüten mit Röntgenbildern, Kernspintomogrammen und CTs mit; aber diese Bilder sind nur teilweise aussagekräftig. Das eigentlich Entscheidende sieht man darauf häufig nicht. Das ist so, wie wenn man ein Foto von einem klingelnden Telefonapparat macht: Da sieht man alles, nur nicht, dass gerade jemand anruft.

Wie findet man einen guten Schmerztherapeuten?
Die Patientensel

Und wie gehen Sie bei der Untersuchung vor?

Der Patient wird zunächst im Stehen von hinten inspiziert. Man schaut nach Parallelpunkten, z. B. nach den Beckenkämmen, die beim gesunden Menschen parallel stehen, und nach Knochendornen an der Darmbeinschaufel hinten und vorne, die ebenfalls parallel stehen müssen – da kann es schon Fehlstellungen geben. Beispielsweise kann das Becken in sich verdreht sein (wir sprechen in so einem Fall von einer Beckenverwringung); dann sind diese Parallelpunkte eben nicht parallel, sondern das Becken steht auf einer Seite tiefer, und die Knochendorne der Darmbeine sind unterschiedlich hoch. Dadurch kommt eine ganze Kette ungünstiger Reaktionen in Gang, die man bei der Untersuchung auch sieht: Die Wirbelsäule kommt nicht mehr aus dem geraden, sondern aus einem schräg stehenden Becken heraus, und sie geht nicht senkrecht nach oben, sondern ist seitlich verkrümmt. Denn der Patient versucht automatisch, seinen Kopf wieder ins Lot zu bringen, indem er die Wirbelsäule verkrümmt und die Muskulatur ungleich anspannt. So kommt einseitige Spannung in die Rückenmuskulatur; und diese verkürzten Muskeln verursachen oft Schmerzen. Außerdem kommt es durch solche Fehlstellungen zu Spannungen in den Bändern, die Becken und Wirbelsäule stabilisieren und verstreben; auch diese Spannungszustände lösen Rückenschmerzen aus, die typischerweise entweder nach oben oder nach unten ins Gesäß oder auch ins Bein ausstrahlen können und oft fälschlicherweise als Ischiasschmerzen interpretiert werden.

Nach dieser Inspektion, also dem Anschauen des Patienten, kommt das Abtasten und schließlich die Funktionsuntersuchung: Der Patient muss sich nach vorn neigen, damit der Arzt sieht, ob er das überhaupt kann und ob sich die Wirbelsäule richtig entfaltet. Man erkennt dabei auch Ungleichgewichte in der Muskulatur – also ob Muskeln der körperaufrichtenden Muskelkette auf der einen Seite verkürzt sind. Das äußert sich als Muskelwulst, den man beim Vorbeugen sieht: Auf der einen Seite ist dann mehr Muskelmasse als auf der anderen. All das sind Dinge, die man nur feststellen kann, wenn man den Patienten in ausgezogenem Zustand untersucht, anfasst und er sich bewegen lässt. Wir untersuchen auch die Seitneigung der Wirbelsäule, denn Einschränkungen in diesem Bereich weisen ebenfalls häufig auf Fehlstellungen hin; anschließend muss der Patient sich nach hinten neigen. Diese Untersuchungen sagen etwas über die Beweglichkeit der Wirbelsäule und deren Zusammenhang zum Becken aus.

In Bauchlage wird dann untersucht, ob sich die Wirbelsäule in der Atmung frei entfaltet und ob die Kreuzdarmbeingelenke beweglich sind. Das sind die Gelenke, die die Hüfte (die am Darmbein festgemacht ist) mit der Wirbelsäule verbinden und federnd sein müssen. Bei vielen Rückenschmerzpatienten kommen die Beschwerden daher, dass diese Gelenke gestört und nicht beweglich sind. Als Nächstes untersucht man die körperaufrichtende Muskulatur im Lenden- und Brustwirbelsäulenbereich, aber auch die Muskeln im Gesäß, denn dort gibt es viele Haltemuskeln, die bei Rückenschmerzen eine wichtige Rolle spielen können, weil sie sich oft verkürzen und nicht mehr normal funktionieren. Diese Patienten können meist nicht lange sitzen, sondern klagen schon nach kurzer Zeit über massive Schmerzen. Und man untersucht die Beweglichkeit der Hüfte – denn auch das Hüftgelenk kann, wenn es abgenützt ist, Rückenschmerzen auslösen. Durch eine einfache Innenrotation des Hüftknochens kann der Arzt schnell feststellen, ob eine Störung vorliegt.

Woran erkennt man, ob ein Bandscheibenvorfall die Ursache ist?

Dafür gibt es verschiedene Untersuchungen. Der Arzt hebt z. B. in Rückenlage das gestreckte Bein des Patienten hoch. Wenn eine Nervenwurzel unter dem Druck einer vorgefallenen Bandscheibe leidet, kann der Patient mit dem Bein nicht sehr weit hochgehen, denn dadurch wird der Nerv sofort irritiert, was Schmerzen verursacht – ein deutlicher Hinweis auf ein Bandscheibenproblem. Auch durch Untersuchungen der Muskelreflexe kann man eine Bandscheibenschädigung als Ursache der Beschwerden ausschließen. Außerdem überprüfen wir die Sensibilität, also das Oberflächengefühl des Patienten, z. B. mit Nadelrädern oder durch eine Kalt-warm-Untersuchung. Ist die Sensibilität in einem bestimmten Segment gestört, ist das ein Zeichen dafür, dass eine Bandscheibe auf eine Nervenwurzel drückt.

Diese orientierende Untersuchung dauert nicht lange – innerhalb von zehn Minuten weiß man schon sehr viel über den Patienten. Und wenn man dabei Hinweise darauf bekommt, dass irgendwo Schäden vorliegen (z. B. am Hüftgelenk oder an der Bandscheibe), muss man genauer hinsehen. Dann sind unter Umständen auch Röntgenuntersuchungen, Computer- oder Kernspintomografien sinnvoll – aber man sollte nicht bei jedem Patienten routinemäßig solche teuren und oft unnötigen Untersuchungen durchführen. Am Anfang muss die körperliche Untersuchung stehen, die dann eventuell den Hinweis darauf gibt, dass ein bestimmtes Problem zusätzlich bildgebend untersucht werden sollte.

Wenn man die Patienten so untersucht, stellt man häufig fest, dass sie zwar mit der Diagnose „Bandscheibenschaden“ zum Schmerztherapeuten gekommen sind, in Wirklichkeit aber etwas ganz anderes haben. Vielleicht leiden sie tatsächlich an einem Bandscheibenvorfall, und das ist ja auch völlig normal; im Alter von über 40 Jahren gehören Bandscheibenvorfälle zu den Normalbefunden.

Mit der Bandscheibe ist es genauso wie mit der Haut: Sie bleibt nicht 20 Jahre jung, sondern wird älter und verändert sich. So können Bandscheibenvorfälle entstehen, die oft völlig bedeutungslos sind. Problematisch werden sie nur dann, wenn sie Druck auf eine Nervenwurzel ausüben.

Rückenfreundliches Arbeiten am Schreibtisch
Eigentlich ist der

Wenn es die Bandscheiben nicht sind – wo liegen dann die Hauptursachen von Rückenschmerzen? Warum bekommen manche Menschen Rückenbeschwerden und andere (trotz ähnlicher Belastungen) nicht?

Die häufigsten Ursachen rühren mit Sicherheit von der Muskulatur und dem Bewegungssystem her – von Fehlstellungen und Fehlfunktionen, verkürzten oder zu schwachen Muskeln, die zu einer muskulären Dysbalance führen. Diese Störungen haben ihren Auslöser oft in Unfällen oder Verletzungen, die man nicht ernst nimmt, weil man gar nicht daran denkt, dass sie Auswirkungen auf den Rücken haben können. Das kann z. B. ein gebrochener Fuß mit einer einseitigen Belastung sein, weil der Patient drei Wochen lang im Gips laufen musste. Dadurch entsteht eine Fehlfunktion – niemand achtet darauf, und sie wird anschließend dauerhaft beibehalten. Aber auch Abnutzungen von Gelenken (Arthrosen) können dazu führen, dass jemand seine Muskulatur ungleich belastet; ferner können einseitige Belastungen am Arbeitsplatz vorliegen, obwohl das nicht die häufigste Schmerzursache ist.

Hinter Rückenschmerzen können auch Stürze stecken, bei denen man sich nichts gebrochen hat, wohl aber Gelenke blockiert wurden, z. B. bei einem Sturz auf den Kopf. Dadurch können Störungen in der Funktion der Hals-Kopf-Gelenke (also der Verbindungen von der Halswirbelsäule zur Schädelbasis) entstehen. Aus dieser Region erhält das Gehirn sehr viele Informationen über das ganze Bewegungssystem und steuert darüber auch den gesamten Bewegungsapparat. Störungen im Bereich der oberen Halswirbelsäule führen daher häufig zu Veränderungen der gesamten körperaufrichtenden Muskelkette und damit auch zu Kreuzschmerzen.

Auch eine Operation kann dazu führen, dass später Rückenschmerzen auftreten. Denn bei einer OP wird der Patient häufig in ungünstigen Positionen gelagert, und da er unter Narkose steht, kann er sich nicht dagegen wehren. Dabei kann es z. B. zu Verspannungen an Bändern kommen. Wir fragen unsere Rückenschmerzpatienten daher immer: Haben Sie Kinder? Hatten Sie einen Kaiserschnitt oder sonstige Operationen und Verletzungen? Sogar Fehlstellungen der Zähne können zu Rückenproblemen führen. Denn dadurch kann die Muskulatur im Kauapparat, die ja ein Teil der körperaufrichtenden Muskulatur ist, in Mitleidenschaft gezogen werden. Diese Störung setzt sich dann über die gesamte körperaufrichtende Muskelkette fort, und plötzlich klagen die Patienten über Kreuzschmerzen. Ebenso können Gesichts- und Kieferschmerzen durch eine Fehlstellung des Kreuzes entstehen. Das hängt alles zusammen, und deshalb muss man es auch zusammen untersuchen. Daher ist in unseren Schmerzkonferenzen, in denen wir Problempatienten besprechen, stets auch der Zahnarzt mit dabei und schaut dem Patienten in den Mund, um festzustellen, ob Störungen oder Fehlstellungen des Gebisses vorliegen.

Welche Rolle spielt die Psyche bei Rückenschmerzen?

Psychische Belastungen sind ein wichtiger ursächlicher Faktor, denn wir speichern seelische Belastungen sehr stark in unserer Muskulatur. Der Volksmund kennt dafür viele Redewendungen: z. B. dass man in einer bestimmten Situation „den Kopf einziehen“ muss. Wie macht man das? Der Kopf sitzt relativ stabil auf der Wirbelsäule; man muss also die Schultern hochziehen, und das tut man mithilfe der Muskulatur. Menschen, die viele Nackenschläge bekommen, ziehen eben ständig die Schultern hoch und spannen ihre Muskulatur permanent an. Und so äußert psychische Anspannung sich häufig auch in Rückenschmerzen. Wir wissen heute, dass die Prognose eines Rückenschmerzpatienten viel stärker davon abhängt, wie seine Situation am Arbeitsplatz, das Verhältnis zu den Kollegen und seine Partnerbeziehung ist, als davon, wie weit seine Bandscheibe sich vorwölbt. Psychosoziale Komponenten spielen gerade bei Rückenschmerzen eine enorme Rolle – was nicht etwa bedeutet, dass der Patient sich seine Schmerzen nur einbildet, sondern dass die Seele massiven Einfluss auf körperliche Veränderungen nimmt. Das gilt natürlich auch umgekehrt: Denn wer ständig Schmerzen hat, der wird nicht mehr fröhlich. Ärzte sprechen in diesem Zusammenhang von einem schmerzbedingten Psychosyndrom, weil diese Patienten schmerzbedingt keine Lebenslust mehr haben, sich zurückziehen, missmutig oder traurig werden und dann auch keine angenehme Gesellschaft mehr für andere Menschen sind. Das spüren sie wiederum und ziehen sich daraufhin noch weiter zurück – ein Teufelskreis.

Solche schmerzbedingten seelischen Veränderungen kann man nicht einfach nur mit Antidepressiva behandeln; diese Patienten brauchen eine Schmerztherapie.

Welches sind denn die wichtigsten Therapiemaßnahmen bei Rückenschmerzen?

Rückenschmerzen werden stets mit mehreren Therapiebausteinen behandelt, die zusammengehören und sich gegenseitig ergänzen. Zunächst muss man die zugrunde liegende Fehlstatik korrigieren, d. h. verkürzte Muskeln entspannen und abgeschwächte Muskeln auftrainieren – also die korrekte Statik wiederherstellen.

Der zweite Therapiebaustein besteht darin, die körpereigene Schmerzkontrolle zu stimulieren. Unser Körper hat ein eigenes Schmerzkontrollsystem, das mit Endorphinen (also körpereigenen Morphinen) und Endocannabinoiden (körpereigenem „Cannabis“) arbeitet. Diese Systeme kann man stimulieren, beispielsweise mit Reizstrom oder Akupunktur.

Außerdem muss man die ungünstigen Lernprozesse, die im Lauf der Schmerzentstehung und -chronifizierung in Gang gekommen sind, unterbrechen. Lernen bedeutet nichts anderes, als dass sich die Steuerung der Nerven durch wiederholte Information verändert. Deshalb können wir das kleine Einmaleins gut, beim großen hapert es schon, und wenn wir noch größere Zahlen multiplizieren müssen, wird es schwierig. Dafür haben wir kein Gedächtnis, weil wir es nicht geübt haben. Vokabeln lernt man ja auch durch Wiederholen. Irgendwann hat man sie im Kopf, und dann fallen sie einem sofort ein, wenn man sie braucht. Mit Schmerzen ist es genauso: Wenn man Schmerzen ständig wiederholt, ändert sich die Steuerung der Nervenzelle. Was wir salopp als „Schmerzgedächtnis“ bezeichnen, bedeutet eigentlich nur, dass diese Nervenzellen jetzt anders reagieren, als wenn sie nichts gelernt hätten, und auf geringe Reize – Dehnung, Kälte, Druck, Zug etc. – mit Schmerzsignalen reagieren. Also muss man den Schmerzinformationsfluss unterbrechen, da-mit diese Lernprozesse nicht immer weitergehen. Dazu braucht man oft auch Arzneimittel, vor allem solche, die Nervenzellen stabiler machen. Also nicht so sehr die klassischen Schmerzmittel wie Aspirin & Co., die eher von geringem Nutzen sind, sondern nervenzellmembranstabilisierende Medikamente. Bewährt hat sich hier z. B. die Substanz Flupirtin (Katadolon^®).

Und der Patient muss auch lernen, seinen Körper und sein Schmerzempfinden selbst zu steuern. Denn letztendlich besteht das Ziel darin, dass er sich selber helfen kann, damit er nicht sein Leben lang immer zum Arzt oder Physiotherapeuten gehen muss. Durch Biofeedback können Patienten lernen, ihre Muskulatur zu beeinflussen. Dabei greift man biologische Signale wie die Muskelspannung ab, macht sie am Computerbildschirm sichtbar und hörbar, und über diese Rückkoppelung lernt der Patient, wie angespannt seine Muskulatur gerade ist, aber auch, was er tun kann, um sie wieder zu lockern. Auch durch Verfahren der therapeutischen Lokalanästhesie (Injektionen von örtlichen Betäubungsmitteln in „Triggerpunkte“) kann man den Fehlinformationsfluss zwischen Rücken und Gehirn unterbrechen. Das ist eine Maßnahme, die v. a. den weiteren Chronifizierungsprozess der Rückenschmerzen verhindert. Auch mit Botulinumtoxin – einem Medikament, das die Informationsübertragung vom Nerv auf den Muskel, die zur Anspannung führt, unterbricht – kann man die Muskulatur langfristig entspannen. Das praktizieren wir bei muskulär bedingten Schmerzen sehr erfolgreich; man muss das Medikament nur an die richtigen Triggerpunkte injizieren. Und bei der extrakorporalen Stoßwellentherapie werden hochdosierte Ultraschallwellen (so wie diejenigen, mit denen man Gallen- und Nierensteine zertrümmert) an verspannten Muskeln appliziert, die sich dadurch lockern.

Sobald die Schmerzen ein wenig zurückgegangen sind, kommen Koordinationstraining und Muskelaufbau ins Spiel. Aber die Patienten jetzt einfach ins Fitnessstudio zu schicken, ist häufig nicht zielführend. Wir beginnen meistens mit Koordinationstraining, weil bei Rückenschmerzpatienten die Koordination gestört ist – sie können sich nicht mehr so symmetrisch bewegen, wie Gesunde, weil Muskeln und Bänder verkürzt sind und weil sie bestimmte Bewegungsabläufe oft über lange Zeit falsch „geübt“ haben. Dann kommt zunehmend Krafttraining und schließlich Ausdauertraining dazu. Gut geschulte Physiotherapeuten können diese Therapien durchführen.

Entscheidend ist allerdings, dass das therapeutische Team – Schmerztherapeut, Physiotherapeut und Psychologe – sich untereinander abspricht. Denn Menschen sind sehr individuell, und man kann nicht mit einem Strickmuster allen helfen.

Rückenschmerzpatienten schlafen ja oft auch schlecht, weil es ihnen Schmerzen bereitet, gerade auf dem Rücken zu liegen; und in der Seitenposition zwickt es häufig in der Schulter. Wie sollten Bett und Matratze beschaffen sein, um ein möglichst schmerzloses Schlafen zu ermöglichen?

Früher lautete die Philosophie: Das Bett soll möglichst hart sein; am besten, man legt sich ein Brett unter die Matratze, die auch nicht zu dick und weich sein sollte – dann schläft man besser. Das ist so sicherlich nicht richtig. Die Matratze sollte sich so an den Körper anpassen, dass man ohne große Druckpunkte darauf liegen kann.

Entscheidend ist, dass man sich wohl fühlt, wenn man im Bett liegt. Und da die Anatomie von Mensch zu Mensch völlig unterschiedlich ist, müssen auch die Betten unterschiedlich sein – das eine Bett, das für alle gut ist, gibt es nicht. Doch Wasserbetten üben weniger Druck auf die einzelnen Körperareale aus und sind daher für viele Rückenschmerzpatienten besser geeignet.

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