Schlafmagazin: Schlafstoerungen: Insomnie

Marion Zerbst

Die Insomnie (Ein- und Durchschlafstörung) ist die häufigste Schlafstörung, die es gibt: In Deutschland leiden rund fünf Millionen der Bundesbürger darunter. Solche Schlafprobleme können sehr verschiedene Ursachen haben, die eine eingehende Diagnostik und individuelle Therapie erfordern.

Die Schlafstörung, über die der 65-jährige Rentner klagte, war ganz plötzlich aufgetreten; und sie war so intensiv, dass er sich außerstande sah, seinen Alltag überhaupt noch zu bewältigen. Er brauchte mindestens anderthalb Stunden bis zum Einschlafen, erwachte dann nach einer Stunde Schlaf schon wieder und lag dann oft drei bis vier Stunden wach. Erst in den Morgenstunden sank er endlich in einen etwas dauerhafteren, erholsameren Schlaf. Kein Wunder, dass ihn tagsüber bleierne Müdigkeit quälte.

Zwar hatte er auch früher schon unter Schlafproblemen gelitten – nämlich ein paar Wochen vor seiner Hochzeit und später noch einmal, als eines seiner Enkelkinder an Leukämie erkrankte; so schlimm wie dieses Mal sei es aber vorher noch nie gewesen, sagte er.

Quälende Erinnerungen

Vor ein paar Wochen, so erzählte der Mann auf Nachfragen hin, war seine Ehefrau verstorben, die er in den Jahren davor rund um die Uhr versorgt hatte, da sie nach einem schweren Schlaganfall behindert gewesen war. Zwar war der Tod der Frau eigentlich eine Erlösung für ihn gewesen; andererseits kreisten seine Gedanken aber trotzdem ständig um Erinnerungen an glücklichere Zeiten, die er mit ihr erlebt hatte – nicht nur tagsüber, sondern auch in der Nacht grübelte er darüber nach. Außerdem habe er ja jetzt keine Aufgabe mehr, da er nicht mehr regelmäßig für seine Frau kochen müsse, erklärte er.

Entgegen der Überzeugung des Mannes, dass seine Schlafstörung eine organische Ursache haben müsse, zeigte die körperliche Untersuchung nichts Auffälliges. Bei der Polysomnografie im Schlaflabor bestätigte sich aber, dass er tatsächlich sehr schlecht schlief: Er wachte immer wieder auf und hatte zu wenig Tief- und Traumschlaf.

Warum waren bei diesem Mann plötzlich so schwere Schlafprobleme aufgetreten? Ganz einfach: Der Tod seiner Frau und die quälenden Erinnerungen belasteten ihn. Hinzu kam, dass er jetzt keinen so geregelten Tagesablauf mehr hatte – denn wichtige „Zeitgeber“, die normalerweise den Tag strukturieren, fehlten ihm, und so etwas wirkt sich oft ebenfalls sehr ungünstig auf den Nachtschlaf aus. „Akute Insomnie“ nennen die Schlafmediziner eine solche neu aufgetretene Schlafstörung, die durch einen Stressfaktor (in diesem Fall durch den Tod der Ehefrau) ausgelöst wird. Dass der Mann dazu neigte, auf Stress mit Schlaf-störungen zu reagieren, hatten bereits seine früheren Schlafprobleme vor der eigenen Hochzeit und während der Erkrankung seines Enkelkinds gezeigt.

Da das Problem noch nicht lange bestand, waren die Chancen gut, es auch rasch wieder in den Griff zu bekommen. Zunächst wurde der Mann darüber aufgeklärt, dass bei ihm keine organische Erkrankung vorlag, was ihn sehr erleichterte. Zudem wurde ihm ein Schlafmittel (Benzodiazepinrezeptoragonist) verschrieben, das er vier Wochen lang einnehmen sollte.

Man gab ihm aber auch verhaltenstherapeutische Empfehlungen und Regeln zur Schlafhygiene (schlaffördernde Maßnahmen) mit auf den Weg.

Tatsächlich rief er fünf Wochen später an und erklärte, jetzt wieder gut ein- und durchschlafen zu können. Die rasche Behandlung hatte der Chronifizierung seiner Schlafstörung vorgebeugt; denn je länger solche Schlafprobleme bestehen, umso schwieriger und langwieriger ist oft die Therapie.

Paradoxe Insomnie – eine Schlafstörung, die eigentlich keine ist

Die 35-jährige Mutter zweier Kinder war verzweifelt. Schon seit sechs Monaten litt sie unter starken Ein- und Durchschlafstörungen; in manchen Nächten konnte sie gar nicht schlafen. Hinzu kam eine starke Geräuschempfindlichkeit, die ihr das Schlafen zusätzlich erschwerte. Tagsüber fühlte sie sich ständig müde und unkonzentriert. Außerdem machte sie sich Sorgen, dass der Schlafmangel auf die Dauer ihrer Gesundheit schaden könnte. Manchmal nahm sie abends ein Schlafmittel ein, hatte aber nicht das Gefühl, dass es ihr half, sondern fühlte sich dann am nächsten Morgen im Gegenteil sogar noch unerholter als sonst.

Diese Frau hatte wirklich einen ziemlich stressigen Alltag. Neben ihrem Halbtagsjob als Verkäuferin in einer Bäckerei musste sie zwei Kinder im Alter von sieben und neun Jahren versorgen, die sie nach der Arbeit von der Schule abholte, um ihnen dann Mittagessen zu kochen und ihnen bei den Hausaufgaben zu helfen. Nur abends hatte sie zwei Stunden Zeit für sich, weil ihre Mutter dann auf die Kinder aufpasste. Diese Freizeit nutzte sie, um einkaufen oder joggen zu gehen. Gegen sieben Uhr kam ihr Mann nach Hause. Oft kochte sie auch für ihn noch etwas und brachte gleichzeitig die Kinder ins Bett. Gegen 21 Uhr kam sie dann endlich zur Ruhe; und um 22 Uhr ging sie normalerweise zu Bett. Aber wegen ihres schlechten Schlafs fühlte sie sich jedes Mal wie gerädert, wenn am nächsten Morgen um halb sieben wieder der Wecker klingelte.

Ihr Schlaftagebuch schien ihre Probleme zu bestätigen: Sie konnte erst nach 45 Minuten bis anderthalb Stunden einschlafen, wurde nachts sechs- bis neunmal wach und brauchte dann oft über eine halbe Stunde, um wieder einzuschlafen. Deshalb schlief sie pro Nacht selten mehr als drei oder vier Stunden.

Auch diese Frau war organisch gesund. Aber im Gegensatz zu dem 65-jährigen Rentner (und in völligem Widerspruch zu den Aussagen ihres Schlaftagebuchs) ergab die Untersuchung im Schlaflabor bei ihr keinerlei auffällige Ein- oder Durchschlafprobleme. Lediglich in der ersten Schlaflabornacht schlief sie etwas schlechter, was jedoch in Anbetracht der ungewohnten Umgebung und der „Verkabelung“ nichts Außergewöhnliches ist.

Genau das erklärte der Arzt im Schlaflabor der Frau dann auch, und sie hatte Gelegenheit, sich schwarz auf weiß davon zu überzeugen, wie weit die Ergebnisse der Schlafableitung und die Eintragungen in ihrem Schlaftagebuch auseinanderklafften. Oft trägt das schon sehr zur Beruhigung des Patienten und zu einer Verbesserung seines Schlafs bei. Tatsächlich war die Patientin sehr froh, als sie erfuhr, dass sie in Wirklichkeit gar nicht so schlecht schlief, wie sie gedacht hatte.

Als Nächstes wurden ihr die Regeln der Schlafhygiene erklärt. Außerdem sollte sie sich tagsüber Ruhepausen gönnen und eine Entspannungstechnik erlernen, die sie während dieser Pausen praktizieren konnte. Ihr wurden auch noch weitere Strategien vermittelt, mit denen sie ihre negativen, ständig um den „schlechten“ Schlaf kreisenden Gedanken in den Griff bekomme konnte: zum Beispiel die Techniken des Gedankenstopps und des Ruhebildes, die oft wahre Wunder wirken, wenn der Stress uns zu sehr im Griff hat. Das abendliche Joggen, erklärte man ihr, sei eher kontraproduktiv, weil es Herz und Kreislauf zu sehr aktiviere und beim Einschlafen hinderlich sein könne. Die Patientin entschloss sich daraufhin, autogenes Training zu erlernen, was ihr sehr half, und berichtete nach einiger Zeit über eine deutliche Besserung ihrer Beschwerden.

Die paradoxe Insomnie (früher auch als Schlaffehlwahrnehmung bezeichnet) beginnt meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Woher sie kommt und wie häufig sie ist, weiß man nicht genau; unbehandelt kann sie jedoch jahrelang anhalten. Typisch ist, dass die Betroffenen das feste Gefühl haben, nachts kaum oder gar nicht zu schlafen (obwohl Letzteres physiologisch gar nicht möglich ist), und tagsüber müde und erschöpft sind. Typisch sind auch eine ausgeprägte Geräuschempfindlichkeit und nächtliches Grübeln. Dabei unterscheidet sich der Nachtschlaf dieser Menschen in Wirklichkeit gar nicht oder kaum von dem eines gesunden Schläfers. Schon die Aufklärung über diesen Sachverhalt nach einer Diagnostiknacht im Schlaflabor kann ihnen sehr helfen, weil sie dadurch die Angst vor ihrer vermeintlichen „Schlafstörung“ verlieren.

Grundlos schlaflos

Schon als Kind hatte der 26-jährige Jurastudent schlecht geschlafen. Er könne sich nicht daran erinnern, jemals keine Schlafprobleme gehabt zu haben, sagte er. Zurzeit sei es aufgrund seines Prüfungsstresses aber ganz besonders schlimm, und wegen des schlechten Nachtschlafs könne er sich tagsüber auch kaum noch auf seine Prüfungsvorbereitungen konzentrieren. Manchmal bleibe er nach einer besonders schlechten Nacht morgens länger im Bett oder gönne sich ein Mittagsschläfchen. Abends vor dem Schlafengehen lerne er dann manchmal noch ein bisschen, da seine Konzentration um diese Zeit am besten sei.

Die Schlaflaboruntersuchung gab dem Patienten Recht: Er schlief tatsächlich insgesamt zu wenig und wachte nachts zu häufig auf, wobei er dann jedes Mal 30 bis 60 Minuten wach lag. Außerdem war sein Schlaf zu leicht; er hatte nicht genügend Tiefschlaf.

Dieser Patient litt an einer idiopathischen Insomnie. Typisch für diese Schlafstörung ist, dass sie bereits seit der Kindheit besteht und dass der Patient sich überhaupt nicht an längere Phasen guten, ungestörten Nachtschlafs erinnern kann. Offenkundige Auslöser für das Schlafproblem gibt es nicht – daher die Bezeichnung „idiopathisch“, die so viel wie „primär“ oder „unabhängig von anderen Ursachen oder Erkrankungen“ bedeutet. Helfen kann man solchen Patienten mit verschiedenen Maßnahmen: Auch hier ist das Erlernen eines körperlichen Entspannungsverfahrens (autogenes Training oder progressive Muskelentspannung), gekoppelt mit gedanklichen Entspannungstechniken wie Ruhebild oder Fantasiereise, sinnvoll. Tagsüber sollte nicht geschlafen werden, weil dadurch der „Schlafdruck“ in der Nacht abnimmt. Unser Jurastudent wurde also gebeten, auf seine Mittagsschläfchen zu verzichten und morgens möglichst immer zur gleichen Zeit aufzustehen; denn ein regelmäßiger Schlaf-wach-Rhythmus ist gerade für schlafgestörte Menschen sehr wichtig. Zusätzlich kann ein beruhigend wirkendes (sedierendes) Antidepressivum in niedriger Dosierung helfen. Zeitlich begrenzt können auch benzodiazepinähnliche Substanzen (Zolpidem, Zopiclon oder Zaleplon) verschrieben werden. Unser Student entschied sich für ein Antidepressivum, das er gut vertrug und das ihm auch half; außerdem wurden ihm im Rahmen einer Verhaltenstherapie schlaffördernde, entspannende Maßnahmen beigebracht. Auch diese haben, wie er später berichtete, ganz entscheidend zur Verbesserung seines Schlafs beigetragen.

Schlafstörung durch Depressionen

Da Patienten mit idiopathischer Insomnie ein erhöhtes Risiko haben, an einer Depression zu erkranken, sind bei ihnen medizinische bzw. psychiatrische und psychologische Verlaufskontrollen empfehlenswert.

Oft ist es aber auch genau umgekehrt: Die Depression ist der Auslöser für eine Schlafstörung. So war es beispielsweise bei dem 48-jährigen Mann, der sich im Schlaflabor vorstellte, weil er seit etwa einem halben Jahr unter Ein- und Durchschlafstörungen litt, zu nächtlichem Grübeln neigte und dann tagsüber müde und unkonzentriert war – und das, obwohl er früher nie Schlafprobleme gehabt hatte. Sein Hausarzt hatte schon Therapieversuche mit mehreren verschiedenen Schlafmitteln unternommen, die jedoch nicht erfolgreich gewesen waren. In den letzten Wochen, so erzählte der Mann, habe er seinen Aufgaben als selbständiger Steuerberater wegen seiner ständigen Müdigkeit gar nicht mehr nachkommen können. Er fühle sich in letzter Zeit auch sehr antriebsarm, deprimiert und hoffnungslos und könne sich oft selbst zu den einfachsten Dingen nicht mehr aufraffen. Seine Hobbys und Interessen hatte er fast völlig aufgegeben und sich auch von seinem Freundeskreis immer mehr zurückgezogen. Immer wieder litt er auch unter Angstzuständen. Appetit hatte er ebenfalls nicht mehr; in den letzten drei Monaten hatte er sieben Kilo abgenommen.

Die psychopathologische Untersuchung ergab eine deutliche depressive Grundstimmung: Der Patient machte sich Sorgen, nie mehr gesund zu werden. Außerdem litt er an einer Denkhemmung mit Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen.

Um das Problem zu beheben, erhielt er Antidepressiva (Venlafaxin, Mirtazapin) in Kombination mit einem angstlösend wirkenden Schlafmittel (Lorazepam) und dazu eine psychotherapeutische Behandlung. Beides zusammen führte schon nach sechs Wochen zu einer deutlichen Besserung seiner Schlafprobleme und auch seiner depressiven Stimmung.

Psychische Erkrankungen (beispielsweise eine Depression oder Angststörung) gehören zu den häufigsten Ursachen von Schlafstörungen, wobei die Schwere der Schlafstörung im Normalfall dem Schweregrad der Depression entspricht. Deshalb ist es wichtig, bei der Therapie beides zugleich anzugehen – die Schlafprobleme ebenso wie die Depression.

Oft liegt bei solchen Patienten übrigens eine erbliche Veranlagung vor. Das war auch bei unserem 48-jährigen Steuerberater der Fall: Seine Schwester litt an einer bipolaren Störung (manischen Depression); sein Großvater hatte sich das Leben genommen.

Schlafen kann man lernen!

Die 25-jährige Studentin wusste nicht mehr weiter. Schon seit einem Jahr litt sie unter einer Ein- und Durchschlafstörung, die sie stark belastete. Und dabei lebte sie ausgesprochen gesund: Sie nahm weder Medikamente noch Drogen und trank nur selten und nur in geringen Mengen Alkohol.

Abends ging sie zu unregelmäßigen Zeiten (zwischen zehn und ein Uhr) zu Bett und lag bis zum Einschlafen mindestens zwei Stunden wach. Um zwei Uhr nachts