Was gibt es Neues in der Therapie des RLS?
Jahrgang 2004 Ausgewählte Artikel
Was gibt es Neues in der Therapie des RLS?
von Dr. med. Heike Benes
Das Restless-Legs-Syndrom gehört mit
einer Prävalenz von 2–5%, im höheren
Lebensalter bis 10%, zu den häufigsten neurologischen
Erkrankungen und wird trotz dieser Häufigkeit oft
übersehen oder erst spät diagnostiziert. Betroffene
Patienten klagen über unangenehme bis quälende
Missempfindungen der Beine, die als Ziehen, Reißen,
Kribbeln, Stechen, Spannen bis hin zu Schmerzen beschrieben
werden und mit einem zwanghaften Bewegungsdrang der Beine
einhergehen. Diese Beschwerden treten ausschließlich in
Ruhesituationen, ganz besonders heftig abends und nachts beim
Sitzen oder Liegen auf und können durch Bewegung gelindert
oder beseitigt werden. Wegen der typischen Zunahme der
Beschwerden in Ruhe und abends klagen die meisten der
betroffenen Patienten über hartnäckige
Schlafstörungen und eine damit verbundene
Tagesmüdigkeit, nicht selten bis zur völligen
Erschöpfung.
Durch eine gründliche Anamnese der
Beschwerden können die Hauptkriterien des RLS schnell
aufgedeckt werden, und es kann – bei entsprechendem
Leidensdruck und Ausprägung der Symptomatik – eine
gezielte Behandlung eingeleitet werden. Bei Zweifeln an der
Diagnose oder ungenügendem Erfolg einer eingeleiteten
Therapie kann die Diagnose durch eine Polysomnographie im
Schlaflabor überprüft werden. Obwohl es derzeit noch
keine umfangreichen Daten dazu gibt, sind schätzungsweise
2–5% der betroffenen Patienten dringend
behandlungsbedürftig.
Welche Möglichkeiten der Behandlung
des RLS gibt es derzeit?
In den letzten Jahren wurden zahlreiche
Therapiestudien mit L-Dopa (z. B. Madopar®, Nacom®),
Dopaminagonisten (z.B. Parkotil®, Cabaseril®,
Sifrol®, Requip®), Opiaten, Benzodiazepinen und
Antikonvulsiva (z.B. Carbamazepin, Neurontin) beim RLS
durchgeführt.
Die häufigsten und längsten
Erfahrungen bei der Behandlung des RLS gibt es für L-Dopa,
welches derzeit als Restex® Standard und Retard das bisher
einzige zugelassene Medikament für die Behandlung des RLS
ist. Es zeigte sich, dass bei über 90% der behandelten
RLS-Patienten eine prompte und umfassende Wirkung sowohl auf
die RLS-Symptome als auch auf die Schlafqualität zu
erzielen war. Allerdings kommt es nicht selten im Verlauf der
Behandlung unter L-Dopa zu einer Zunahme der Symptomatik, einer
Vorverlagerung der Beschwerden in den Tag sowie einer
Ausdehnung auf andere Körperteile, besonders die Arme.
Diese so genannte „Augmentation“ zwingt Arzt und
Patient häufig zu immer höheren Dosierungen und
schließlich zum Umstellen auf lang wirksame
Dopaminagonisten.
Neues aus der RLS-Therapie
In zahlreichen kontrollierten Studien
wurden bisher verschiedene Dopaminagonisten auf ihre
Wirksamkeit und Verträglichkeit beim RLS untersucht. Es
wurde gezeigt, dass sich unter dieser Behandlung, meist mit
Einmalgabe am Abend, die RLS-Beschwerden bei 70–90% aller
Patienten besserten.
Gerade in den letzten Monaten wurde eine
neue Ära in der Therapie mit Dopaminagonisten eingeleitet:
die Anwendung mit Pflastern. Ein neuer Dopaminagonist,
Rotigotine, wurde ausschließlich in Pflasterform zur
Behandlung des Morbus Parkinson und des RLS entwickelt und wird
derzeit in seiner Wirkung und Verträglichkeit bei
RLS-Patienten untersucht; erste Ergebnisse und Erfahrungen
beschreiben diese Behandlungsform als wirksam und gut
verträglich.
Auch der altbewährte Dopaminagonist
Lisurid (Dopergin®), der wegen seiner relativ kurzen
Wirkungszeit in Tablettenform bisher bei RLS-Patienten mit
Tagessymptomatik nur bedingt anwendbar war, wurde kürzlich
in Pflasterform entwickelt und entfaltet seine Wirkung damit
über Tag und Nacht. Dopaminerge Substanzen in Pflasterform
eignen sich besonders für Patienten, die wegen diverser
Begleiterkrankungen bereits eine Vielzahl von Medikamenten
einnehmen müssen oder/und bei Tabletteneinnahme über
Unverträglichkeiten und Nebenwirkungen wie
Magen-Darm-Beschwerden, Übelkeit oder Erbrechen klagen.
Wegen ihrer langen, gleichmäßigen Wirksamkeit
dürften sie eine optimale Behandlungsalternative für
schwer betroffene RLS-Patienten sein, die tagsüber und
nachts unter ihren Symptomen leiden.
Die Ergebnisse zweier neuer, interessanter
Studien mit bemerkenswertem Erfolg sollen hier vorgestellt
werden, sie werden vermutlich in der künftigen
Behandlungsstrategie des RLS eine wichtige Rolle einnehmen:In
den letzten Jahren ist die Wirkung des lang wirksamen
Dopaminagonisten Cabergolin (Cabaseril®) in mehreren
kontrollierten (Cabergolin versus Placebo) Studien untersucht
worden. Für den Nachweis eines Therapieerfolges unter
Cabergolin wurden meist kleinere Patientengruppen über
4–6 Wochen untersucht. In der folgenden Studie sollte
erstmals an einer großen Patientengruppe die Sicherheit,
Verträglichkeit und Wirksamkeit einer Langzeitbehandlung
mit Cabergolin bei RLS-Patienten überprüft werden.
Langzeit-Sicherheit und Wirksamkeit von
Cabergolin in der RLS-Therapie
In diese Studie wurden 302 Patienten mit
einem idiopathischen RLS (meist schwerer Ausprägung mit
langer Krankengeschichte) eingeschlossen und 26 Wochen mit
Cabergolin behandelt.
Nach einer Auswaschphase von mindestens
zwei und maximal 28 Tagen (abhängig von der Vorbehandlung
des Patienten) wurde mit einer Initialdosis von 0,5 mg
Cabergolin die Behandlung begonnen und während der ersten
4 Wochen bis zur individuell optimalen Dosis des Medikaments
langsam aufdosiert bis maximal 3,5 mg Cabergolin pro Tag.
Während der Studienvisiten (zu Beginn
wöchentlich, im Verlauf alle 4 Wochen) wurden durch
RLS-Schweregradskalen die Ausprägung der RLS-Beschwerden
in der Nacht, abends und tagsüber sowie die
Schlafqualität und die Auswirkungen des RLS auf
Alltagsaktivitäten und Stimmung erhoben sowie
unerwünschte Nebenwirkungen dokumentiert. Außerdem
erfolgten zu Beginn und am Ende der Behandlung EKG- und
Laborkontrollen.
Bei einer mittleren Behandlungsdauer von
181 Tagen wurde eine durchschnittliche Dosis von 1,5 mg
Cabergolin pro Tag erreicht. Insgesamt 54 Patienten brachen die
Behandlung vorzeitig ab, die durchschnittliche Behandlungsdauer
bis zum Abbruch betrug 28 Tage. Bei 17 Patienten davon waren
unerwünschte Nebenwirkungen der Behandlung einziger
Abbruchgrund; sie traten vorwiegend in den ersten 4 Wochen der
Behandlung auf und betrafen v. a. das gastrointestinale System
(Übelkeit, Magen-Darm-Beschwerden) oder
neurologisch-psychiatrische Symptome (Müdigkeit,
Erschöpfung, Kopfschmerzen) und Kreislaufprobleme. Im
weiteren Verlauf der Studie nahmen die
medikamentenabhängigen Nebenwirkungen signifikant ab.
Bei 3% aller Studienpatienten wurde im
Studienverlauf mindestens ein Kriterium der Augmentation
dokumentiert, jedoch bei keinem das komplette klinische Bild
einer Augmentation. Keiner dieser Patienten beendete deshalb
die Behandlung.
Eine signifikante Reduktion der
Ausprägung des RLS in allen untersuchten Kriterien wurde
bereits nach 4 Wochen, am Ende der Aufdosierungsphase,
registriert; ein Viertel aller Patienten war völlig
beschwerdefrei. Dieser positive Therapieeffekt hielt durch den
gesamten Behandlungszeitraum an; zum Endpunkt der Behandlung
war bei circa 70% der Studienpatienten die Ausprägung
ihrer RLS-Beschwerden um mehr als 50% verbessert. Dies betraf
sowohl die RLS-Beschwerden abends und nachts als auch
tagsüber und die subjektive Schlafqualität der
Patienten.
Insgesamt 15 Patienten (5%) sprachen nicht
oder nur ungenügend auf die Behandlung mit Cabergolin an.
Zusammenfassend konnte in dieser Studie die
hervorragende Langzeitwirkung und Verträglichkeit des
Cabergolin bei der Behandlung des RLS und assoziierter
Schlafstörungen nachgewiesen werden. Unerwünschte
Nebenwirkungen traten überwiegend zu Beginn der Behandlung
auf. Cabergolin bietet sich damit als eine wirkungsvolle und
sichere Therapieoption in der Langzeitbehandlung des RLS an.
Studie zur Wirksamkeit und
Verträglichkeit von Lisurid-Pflastern bei RLS
Lisurid ist bekannt als wirksame Therapie
des Morbus Parkinson. Durch die Entwicklung einer transdermalen
Applikationsform (Pflaster) wird eine kontinuierliche
dopaminerge Stimulation möglich, die besonders für
RLS-Patienten, die bereits tagsüber Beschwerden haben,
erforderlich scheint.
In dieser Pilotstudie wurde erstmals die
Wirkung und Verträglichkeit von Lisurid-Pflastern bei
RLS-Patienten überprüft.
Insgesamt 10 Patienten mit schwerem,
idiopathischem RLS wurden über 3 Wochen mit
Lisurid-Pflastern behandelt. Die Behandlung begann mit einem
Pflaster mit 3 mg Lisurid, welches alle 48 Stunden erneuert
wurde. Bei einer ungenügenden Wirkung nach einer Woche
konnte die Dosis auf 6 mg (2 Pflaster) erhöht werden. Die
Patienten, die nach zwei Wochen Behandlungszeit eine
Verbesserung ihrer Symptomatik angaben, wurden für eine
Woche doppelblind (d. h. entweder mit Lisurid oder mit Placebo)
weiterbehandelt. Zu Beginn und nach jeder Woche wurden die
Ausprägung der RLS-Beschwerden und die
Verträglichkeit registriert. Von 10 Patienten blieben 3
Patienten bei einer Dosis von 3 mg, die übrigen 7
Patienten wurden in der 2. Woche mit 6 mg (2 Pflastern)
behandelt. Ein Patient wurde wegen ungenügender Wirkung
nicht in die doppelblinde Phase aufgenommen.
Schon in der ersten Woche der Behandlung
mit 3 mg Lisurid reduzierten sich die RLS-Beschwerden um mehr
als die Hälfte; diese Wirkung konnte durch
Dosiserhöhung auf 6 mg noch verstärkt werden. Auch im
Schweregrad des RLS während des Tages wurden
eindrucksvolle Verbesserungen gezeigt. Ebenso deutliche
Verbesserungen ließen sich für die Zufriedenheit mit
dem Schlaf und für die Messdaten der periodischen
Beinbewegungen (PLMS/h) während der Nacht mittels
Aktimetrie nachweisen.
Diese bemerkenswerten Ergebnisse der
offenen Behandlungsphase wurden unterstützt durch die
Resultate der doppelblinden Therapiewoche: Hier zeigte sich in
allen Wirksamkeitskriterien eine signifikante
Überlegenheit von Lisurid-Pflastern gegenüber
Placebo. Patienten mit Lisurid-Pflastern gaben einen konstant
positiven Effekt auf RLS-Beschwerden, Schlaf und
Tagesbefindlichkeit an, Placebo-behandelte Patienten jedoch
verschlechterten sich in dieser letzten Woche sowohl in den
subjektiven Kriterien zur Ausprägung des RLS und der
Schlafqualität als auch in den objektiven Messergebnissen
der Aktimetrie.
Bei vier Patienten wurden während der
Behandlung medikamentenabhängige Nebenwirkungen
aufgenommen (Übelkeit, Erbrechen, Hautreaktionen an
Klebestellen), keiner der Patienten brach deshalb die
Behandlung ab.
Die Ergebnisse dieser Pilotstudie
unterstützen die positiven Erwartungen einer
kontinuierlichen, kontrollierbaren und gut verträglichen
Behandlung mit Dopaminagonisten in Pflasterform insbesondere
bei schwer betroffenen RLS-Patienten.
Dr. med. Heike Benes
Helios-Kliniken Schwerin
Neurologische Klinik Schlaflabor
Wismarsche Str. 393–397
19049 Schwerin
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