das schlafmagazin: obstruktive Schlafapnoe und Bluthochdruck, OSA

von Prof. Dr. med. Bernd Sanner und Dr. med. M. Haske

Inzwischen sind die Mediziner sich darüber einig, dass Schlafapnoe einen Bluthochdruck verursachen oder verschlechtern kann. Oft lässt sich bei solchen Patienten der Bluthochdruck bereits durch eine CPAP-Therapie senken oder sogar normalisieren; in anderen Fällen sind zur Einstellung des Blutdrucks zusätzlich Medikamente erforderlich.

Es sind im Wesentlichen drei Faktoren, die die Bedeutung der obstruktiven Schlafapnoe ausmachen:

Die obstruktive Schlafapnoe ist häufig: Untersuchungen der letzten Jahre konnten zeigen, dass mindestens 2% der Frauen und 4% der Männer im Alter zwischen 30 und 60 Jahren eine behandlungsbedürftige Schlafapnoe haben.

Patienten mit einer obstruktiven Schlafapnoe sind durch die Erkrankung häufig in ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt, oder sie können eine ausgeprägte Müdigkeit am Tage haben.

Besteht eine obstruktive Schlafapnoe, so liegen oft zeitgleich andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen vor. Es konnte aufgezeigt werden, dass die obstruktive Schlafapnoe insbesondere während der Nacht ausgeprägte Veränderungen des Herz-Kreislauf-Systems hervorruft. Mittlerweile gilt aber auch als gesichert, dass die obstruktive Schlafapnoe durch die Störungen in der Nacht zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen während des Tages beitragen kann.

Den besten Wissensstand gibt es hierbei zum Zusammenhang zwischen obstruktiver Schlafapnoe und arterieller Hypertonie, und es besteht mittlerweile Einigkeit darüber, dass die obstruktive Schlafapnoe einen Bluthochdruck auslösen kann. Dieses Wissen hat dazu geführt, dass im Jahre 2003 das „National Institute of Health“ in den USA und die „Deutsche Hochdruckliga“ in ihren Richtlinien für Deutschland die Schlafapnoe als einen Faktor benannt haben, der entweder Ursache eines Bluthochdrucks sein oder aber die Behandlung des Bluthochdrucks deutlich erschweren kann.

Schlafapnoe und Kreislaufregulation während der Nacht

Bei Patienten mit einer obstruktiven Schlafapnoe kommt es nachts wiederholt (in schweren Fällen bis zu 600-mal) zum Auftreten von Atempausen („Apnoen“) oder zu Verringerungen des Atemflusses („Hypopnoen“). Daraus resultiert ein Abfall der Sauerstoffkonzentration im Blut. Beendet werden diese Atempausen durch eine zentralnervöse Weckreaktion (ein so genanntes „Arousal“), wodurch der Schlaf in seiner Qualität teilweise dramatisch beeinflusst wird.

Parallel zu den Atempausen findet sich nahezu regelhaft ein Anstieg des Blutdruckes. Dieser ist umso ausgeprägter, je länger die Atempausen, je schwerer die durch die Atempausen ausgelöste Sauerstoffentsättigungen und je länger die zentralnervösen Weckreaktionen sind. Bei Patienten mit einer bereits bestehenden Bluthochdruckerkrankung beträgt der Blutdruckanstieg im Mittel zwischen 8 und 15 mm Hg systolisch und 5 bis 10 mm Hg diastolisch. Ursächlich hierfür sind mehrere Faktoren, zum einen die Erhöhung der Stresshormone (Sympathikotonus) und zum anderen der Anstieg der Konzentration des so genannten Endothelins – eines Faktors, der für die Engstellung der Gefäße verantwortlich ist – durch die niedrigen Sauerstoffkonzentrationen.

Während beim Gesunden normalerweise der Blutdruck nachts um 10–15% absinkt (siehe Abb. 1), können die oben skizzierten Faktoren dazu führen, dass gerade Patienten mit schwerer obstruktiver Schlafapnoe ein fehlendes Absinken oder sogar einen Anstieg des Blutdrucks während der Nacht aufweisen (siehe Abb. 2). Das Ausmaß dieser Veränderung hängt dabei von der Schwere der obstruktiven Schlafapnoe ab.

Obstruktive Schlafapnoe und Bluthochdruck am Tage

Mehrere gut durchgeführte Untersuchungen der letzten Jahre konnten zeigen, dass ein unabhängiger Zusammenhang besteht zwischen dem Vorhandensein einer obstruktiven Schlafapnoe und der Entwicklung einer arteriellen Hypertonie. Zusätzlich besteht ein Zusammenhang zwischen der Schwere der Atmungsstörung und der Ausprägung des Bluthochdrucks.

Die Ursachen, die zur Entwicklung einer anhaltenden Blutdruckerhöhung am Tage bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe beitragen, sind noch nicht endgültig geklärt. Ein wesentlicher Mechanismus ist wahrscheinlich der bei diesen Patienten auch tagsüber erhöhte Sympathikotonus. Außerdem ist die Gefäßfunktion gestört, und genetische Faktoren und das Alter können ebenfalls eine Rolle spielen.

Konsequenzen für die Behandlung

Liegt ein Bluthochdruck bei einem Patienten vor, der eine obstruktive Schlafapnoe hat, so sollte zunächst diese Schlafapnoe konsequent behandelt werden. Mittel der Wahl bei der Behandlung der schweren und symptomatischen obstruktiven Schlafapnoe ist die Atmungstherapie mit nasalem kontinuierlichem Atemwegsdruck (nCPAP). Dadurch kann erreicht werden, dass sich die Atmung während des Schlafes normalisiert und Atempausen, Verminderungen des Atemflusses, Sauerstoffentsättigungen sowie zentralnervöse Weckreaktionen nicht mehr auftreten. In Einzelfällen können bei Schlafapnoe-Patienten auch kieferorthopädische, kieferchirurgische, HNO-ärztliche Maßnahmen oder mechanische intraorale Hilfen (so genannter zahnärztlicher Schnarchschutz) zum Einsatz kommen.

Die Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe kann bei einer Vielzahl der Patienten zu einer Senkung, zum Teil auch zu einer vollständigen Normalisierung von vor der Therapie erhöhten Blutdruckwerten führen.

Bluthochdruck-Medikamente bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe

Gerade bei länger bestehender Bluthochdruckerkrankung oder hohen Blutdruckwerten kann es sein, dass die alleinige Therapie der obstruktiven Schlafapnoe nicht ausreicht, um den Blutdruck zu normalisieren.

Bei einer medikamentösen Behandlung ist darauf zu achten, dass nur solche Bluthochdruck-Medikamente eingesetzt werden, die sich nicht ungünstig auf den Schlaf oder die obstruktive Schlafapnoe auswirken. Als besonders günstig in der Behandlung des hohen Blutdrucks bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe haben sich folgende Medikamentengruppen dargestellt: lang-wirksame ACE-Hemmer, aber auch gefäßerweiternde Medikamente (Vasodilatatoren), Kalziumantagonisten, Angiotensin-Rezeptorenblocker und auch Beta-Rezeptorenblocker.

Die so genannten zentralen „Antisympathikotonika“ führen zu den stärksten Veränderungen der Schlafstruktur. Außerdem bewirken sie eine Einschränkung der Wachfunktion mit Entwicklung von Müdigkeit. Nach Möglichkeit sollte diese Medikamentengruppe daher gemieden werden.

Entwässerungs-Tabletten (so genannte „Diuretika“) haben in der Regel keine negativen Auswirkungen auf den Schlaf selber, wenn sie am Morgen eingenommen werden.

Abb. 1: Profil einer Langzeit-Blutdruckmessung bei einem nicht an einer Schlafapnoe erkrankten Patienten. Deutlich erkennbar ist das so genannte Dipping, das Absinken des nächtlichen Blutdrucks – hier um im Mittel 15%.

Abb. 2: Profil einer Langzeit-Blutdruckmessung bei einem Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe und nächtlich erhöhten Blutdruckwerten. Deutlich erkennbar ist das so genannte „Non-Dipping“ bei normalen Blutdruckwerten am Tage.

Zusammenfassung und Schlussfolgerungen

Die obstruktive Schlafapnoe gilt heute als eigenständiger Risikofaktor für die Entwicklung oder Verschlechterung eines hohen Blutdruckes. Daher sollte bei allen Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe der Blutdruck auch im Verlauf kontrolliert werden. Umgekehrt sollten alle Patienten, bei denen ein schwer einstellbarer Bluthochdruck besteht oder bei denen die Langzeit-Blutdruckmessung kein Absinken des nächtlichen Blutdrucks aufzeigt, gezielt nach dem Vorhandensein einer möglichen obstruktiven Schlafapnoe untersucht werden. Nur durch das konsequente Angehen beider Erkrankungen können Lebensqualität und Lebenserwartung dieser sicherlich als gefährdet einzustufenden Patientengruppe verbessert werden.

Anfang