von Marion Zerbst

Immer mehr Menschen leiden unter einer Pumpschwäche des Herzens (Herzinsuffizienz). Oft geht diese Erkrankung mit einer Sonderform der zentralen Schlafapnoe, der Cheyne-Stokes-Atmung, einher. Dieses noch gar nicht so lange bekannte Problem, an dem zur Zeit eifrig geforscht wird, zeigt wieder einmal, wie eng Schlafmedizin und Kardiologie miteinander verzahnt sind.

Die Herzinsuffizienz ist leider immer mehr im Vormarsch begriffen. Die Gründe: Dank rasanter medizinischer Fortschritte werden wir immer älter und Risikofaktoren wie Übergewicht oder das Rauchen nehmen in der Bevölkerung immer noch zu.

Wie kommt es zur Herzinsuffizienz?

Dank moderner Medizintechnik überleben immer mehr Menschen einen Herzinfarkt. Die durch ein Blutgerinnsel verstopfte Herzkranzarterie kann im Herzkatheterlabor wieder eröffnet und aufgeweitet sowie durch eine Art Gefäßprothese (Stent) offen gehalten werden. Wird bei einem Herzinfarkt nicht schnell genug eingegriffen, können während eines Herzinfarkts allerdings größere Areale des Herzmuskelgewebes absterben. Das Blutgerinnsel im Herzkranzgefäß schneidet Teile des Herzmuskels von der Blutversorgung und damit vom lebenswichtigen Sauerstoff ab. Dieses Muskelgewebe beginnt bereits nach 30 bis 45 Minuten abzusterben und ist dann unwiederbringlich verloren: Überlebt der Patient den Herzinfarkt, so vernarbt das abgestorbene Gewebe und kann sich anschließend nicht mehr wie das vorherige gesunde Muskelgewebe zusammenziehen. Das Herz ist in seiner Pumpfunktion gestört.

Eine andere relativ häufige – vermeidbare – Ursache der Herzinsuffizienz ist ein nicht rechtzeitig erkannter, unbehandelter oder nicht richtig eingestellter Bluthochdruck. Denn dann muss das Herz jahrelang, oft jahrzehntelang gegen einen zu hohen Druck anpumpen. Irgendwann schafft es das nicht mehr und macht schlapp. Auch Herzklappenfehler und Herzrhythmusstörungen können zu einer Pumpschwäche des Herzens führen, ebenso verschleppte Virusinfekte. Im ersten Anfangsstadium bereitet sie keine Beschwerden, da Herz und Kreislauf das Problem noch ausgleichen können. Erst später treten Atemnot (v. a. bei Belastung und im Liegen), Reizhusten, eingeschränkte Leistungsfähigkeit und Wassereinlagerungen in der Lunge, den Knöcheln und Unterschenkeln auf.

Die Herzinsuffizienz hat eine sehr schlechte Prognose: Mit der Zeit verschlechtert sie sich immer mehr, bis im Endstadium nur noch eine Herztransplantation hilft. Behandelt wird die Pumpschwäche u. a. mit Medikamenten (entwässernden Mitteln, Betablockern etc.) und Einschränkung der Flüssigkeits- und Salzaufnahme sowie Behandlung der Ursachen bzw. Risikofaktoren. Ferner ist es möglich, dem geschwächten Herzen durch einen Schrittmacher auf die Sprünge zu helfen. Es zeichnet sich jedoch ab, dass trotz dieser Therapiemöglichkeiten für viele Herzinsuffizienz-Patienten noch nicht die optimale Lösung gefunden ist, und man sucht daher nach neuen Wegen.

Herz und Schlaf: eng miteinander verzahnt

Zum Glück öffnen sich die Kardiologen immer mehr der Erkenntnis, dass schlafbezogene Atmungsstörungen und Herzerkrankungen eng miteinander zusammenhängen. Bereits seit längerem ist durch große Studien erwiesen, dass eine unbehandelte obstruktive Schlafapnoe (OSA) die Entstehung von Bluthochdruck und Arteriosklerose begünstigt und somit das Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko erhöht. Seit einiger Zeit weiß man auch, dass die OSA die Entwicklung von Herzrhythmusstörungen und einer Herzinsuffizienz begünstigt: Denn das Herz muss gegen den bei den nächtlichen Atemstillständen entstehenden enormen Unterdruck im Brustraum anpumpen und wird dadurch ständig belastet. Zusätzlich kommt es jede Nacht zu Sauerstoffmangelzuständen, vielen Stress- und Aufwachreaktionen sowie zu gestörtem Schlaf. Durch eine adäquate CPAP-Therapie kann man all diesen Herz-Kreislauf-Problemen vorbeugen und sie oft auch wieder bessern, sollte die Schlafapnoe bereits zu Schäden am Herz-Kreislauf-System geführt haben.

Eine Herzinsuffizienz geht häufig mit einer spezifischen Form der zentralen Schlafapnoe einher: der Cheyne-Stokes-Atmung, benannt nach ihren beiden Entdeckern, den Ärzten John Cheyne und William Stokes. Dabei handelt es sich um ein periodisches An- und Abschwellen der Atemtiefe und Atemfrequenz (Häufigkeit der Atemzüge). Die Atemzüge werden nach und nach immer flacher, bis es schließlich zu einer Atempause (Apnoe) kommt. Dann setzt die Atmung wieder ein, und Atemfrequenz und Atemtiefe nehmen allmählich zu, bis eine kurze Weckreaktion (Arousal) eintritt. Anschließend geht das Ganze wieder von vorne los.

Ursache dieses Problems ist eine Regulationsstörung des Atemzentrums im Gehirn, die nicht nur bei Herzinsuffizienz, sondern auch nach einem Schlaganfall häufig auftreten kann. Im Gegensatz zum typischen obstruktiven Schlafapnoiker „sägen“ Cheyne-Stokes-Patienten nachts keine Bäume ab; deshalb wird dieses krankhafte Atemmuster nicht so leicht entdeckt. Auch ihre Tagesmüdigkeit ist weniger ausgeprägt als bei OSA und fällt weniger auf, weil Herzinsuffizienz-Patienten ohnehin in ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt sind und ihren Mittagsschlaf brauchen. Im Rahmen einer Polygrafie (ambulante Atmungsaufzeichnung) kann man die Cheyne-Stokes-Atmung jedoch entdecken.

Das typische spindelförmige, an- und abschwellende Atemmuster bei einer Cheyne-Stokes-Atmung. Der Unterschied zwischen obstruktiven und zentralen Apnoen: Bei der Cheyne-Stokes-Atmung kommen die Atemstillstände nicht durch blockierte obere Atemwege zustande, sondern durch eine „Fehlsteuerung“ des Atemzentrums im Gehirn. Der Patient unternimmt während der Apnoen keinerlei Atemanstrengungen und schnarcht auch nicht in der für OSA-Patienten typischen Art und Weise. Aber der Schlaf wird durch die zentralen Apnoen genauso fragmentiert, und auch Stresshormonspiegel und Blutdruck steigen dadurch in der Nacht an. Das belastet das ohnehin schon geschädigte Herz zusätzlich – der Gesundheitszustand des Patienten verschlechtert sich.

Schlechte Lebensqualität, kürzere Lebenserwartung

Herzinsuffiziente Patienten, die an diesem Atemmuster leiden, haben nicht nur eine schlechtere Lebensqualität, sondern auch eine kürzere Lebenserwartung als Menschen mit Herzinsuffizienz ohne Cheyne-Stokes-Atmung. Neue Untersuchungen deuten aber darauf hin, dass eine adäquate Behandlung dieser Atemstörung auch die Überlebenszeit der Patienten verlängern kann.

Eine große kanadische Studie, die CANPAP-Studie, hat gezeigt, dass eine CPAP-Therapie keine geeignete Behandlung für diese Form der zentralen Schlafapnoe ist. Besser geeignet ist eine relativ neu entwickelte Beatmungstherapie, die adaptive Servoventilation, die sich genau an den an- und abschwellenden Atemrhythmus des Patienten anpasst und ihm in jeder Situation die passende Atmungsunterstützung gibt. Mittlerweile sind mehrere Beatmungsgeräte zur Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung auf dem Markt. Die Firma ResMed hat mit ihrem Gerät, Auto Set CS 2, bereits gute Ergebnisse erzielt, sodass sie jetzt eine groß angelegte Studie mit dem Auto Set CS 2 durchführt: Die SERVE HF-Studie (das Kürzel HF steht für heart failure = Herzinsuffizienz) will anhand von 1260 herzinsuffizienten Patienten mit Cheyne-Stokes-Atmung u.a. untersuchen, ob Patienten, die mit Auto Set CS 2 behandelt werden, seltener aufgrund einer Verschlechterung ihrer Herzinsuffizienz versterben oder ins Krankenhaus eingeliefert werden müssen. Das Innovative an dieser Studie: Schlafmediziner und Kardiologen, die bisher häufig unter Berührungsängsten litten, werden dabei eng zusammenarbeiten – denn anders geht es bei diesem Krankheitsbild nicht. Erste Ergebnisse dieser Studie, die Anfang dieses Jahres mit zwei großen Kick-off-Meetings in Berlin und München startete, werden voraussichtlich im Jahr 2012 vorliegen und könnten die Therapie der Herzinsuffizienz maßgeblich verändern. Wir werden in der nächsten Ausgabe des Schlafmagazins (Mai 2008) ausführlich über das Problem von Herzinsuffizienz und Cheyne-Stokes-Atmung und natürlich auch über die geplante Studie berichten.

Komplexe Schlafapnoe und Cheyne-Stokes-Atmung – zweierlei Schuh

Seit einiger Zeit sorgt neben der Cheyne-Stokes-Atmung auch noch ein anderes Problem bei vielen Schlafapnoe-Patienten für Verunsicherung: die so genannte komplexe Schlafapnoe. Wir berichteten in der Ausgabe 1/2007 in einem Artikel von Prof. Helmut Teschler über diese Sonderform der Schlafapnoe, bei der Patienten, die unbehandelt an einer obstruktiven Schlafapnoe leiden, unter einer CPAP-Therapie zentrale Apnoen entwickeln.

Viele OSA-Patienten, die mit CPAP therapiert werden und vom Phänomen der komplexen Schlafapnoe gehört haben, bekommen jetzt Angst, weil sie meinen, dass dieses Problem – womöglich unbemerkt – auch bei ihnen auftreten könnte. Solche Ängste sind jedoch fast immer unbegründet. Denn erfahrungsgemäß entwickeln nur weniger als 5% aller mit CPAP behandelten OSA-Patienten diese Atmungsstörung. Zusätzlich verschwindet das Problem häufig bei etwa der Hälfte der Patienten einige Wochen nach Einleitung der CPAP-Therapie von allein wieder. Außerdem zeigen sich diese zentralen Apnoen normalerweise bereits in der Therapieeinleitungsnacht, sodass das Schlaflabor-Team Gegenmaßnahmen ergreifen kann, indem es die betreffenden Patienten engmaschig beobachtet und gegebenenfalls auf eine andere Form der nächtlichen Beatmung umstellt. Prof. Teschler beschäftigt sich zur Zeit intensiv mit diesem Problem und Möglichkeiten seiner Behandlung; wir werden über den neuesten Stand seiner Forschungsarbeit berichten.

Noch eine zweite Sorge, die manche Schlafapnoe-Patienten quält, ist unbegründet: nämlich dass die zentralen Atemstillstände, die bei einer komplexen Schlafapnoe auftreten, mit der Cheyne-Stokes-Atmung herzinsuffizienter Patienten identisch sein könnten – oder dass gar die Gefahr besteht, durch CPAP könne man eine Herzinsuffizienz entwickeln. Genau das Gegenteil ist der Fall: Durch den Therapiedruck beseitigt das CPAP-Gerät den Unterdruck, der ja sonst durch die Atemstillstände im Brustkorb entstehen würde. Das Herz muss sich nicht mehr gegen diesen Unterdruck zusammenziehen, wird also durch die CPAP-Beatmung entlastet und nicht belastet.

Ferner haben die zentralen Apnoen bei der komplexen Schlafapnoe nichts mit dem an- und abschwellenden Atemmuster bei der Cheyne-Stokes-Atmung in Verbindung mit einer Herzinsuffizienz zu tun. Bisher gibt es keinerlei Hinweise darauf, dass die zentralen Apnoen bei einer komplexen Schlafapnoe „gefährlich“ sind. Man weiß gar nicht, ob sie überhaupt behandelt werden müssen – und wenn ja, wie. Auch hierzu gibt es momentan noch keine gesicherten wissenschaftlichen Ergebnisse, aber es wird intensiv darüber geforscht, u. a. im Rahmen der Studie von Prof. Teschler. Wir sehen also spannenden Zeiten entgegen und werden Sie über alle neuen Erkenntnisse auf dem Laufenden halten.

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