Krankenkassen knausern bei
Schlafapnoe-Therapie
Schlafmedizin adieu
Ausgewählte Artikel
Heft 2/2008
Schlafmedizin adieu
von Werner Waldmann
Zwei bis vier Prozent aller Deutschen
leiden an schlafbezogenen Atemstörungen.Dass eine
unbehandelte Schlafapnoe schwerwiegende Folgen hat, wissen wir
inzwischen. Wir wissen aber auch, dass sich die Schlafapnoe mit
einer CPAP-Therapie erfolgreich behandeln lässt. Doch
leider fallen den Krankenkassen immer neue Methoden ein, um
dabei möglichst viel Geld einzusparen.
Wenn ab dem Jahr 2009 dank dem
Gesundheitsfonds alle Krankenkassen nur noch denselben
Beitragssatz verlangen dürfen, wird der Wettbewerb auf
Kosten der Leistungen gehen. Entweder erhalten die Versicherten
dann nur noch Billiggeräte und eine Betreuung auf
Sparflamme, oder sie müssen einen Teil für ihre
Therapie aus der eigenen Tasche zahlen. Vielen ist diese
Konsequenz noch nicht so recht klar, weder den Schlaflaboren
noch den Patienten. Es ist ratsam, die Kassen auf breiter Front
davon zu überzeugen, dass der Blick auf die
Versorgungsqualität letztendlich mehr einspart als
kurzsichtige Sparmaßnahmen.
Ohne Gesundheit geht gar nichts
Gesundheit ist das höchste Gut einer
Gesellschaft, die im globalen Wettbewerb bestehen will. Denn
nur physisch und psychisch intakte Bürger sind gute
Arbeitnehmer und Steuerzahler. Kränkeln und Kranksein
stört den Arbeitsprozess und kostet Geld, viel Geld.
Konsequenterweise müssten unsere Spitzenpolitiker
eigentlich ihr Hauptaugenmerk auf die Gesundheit aller richten
und vordringlich darin investieren. Und zwar klug investieren:
Es bedarf schon neuer Strategien, damit unser Gesundheitssystem
durch die Einzelinteressen der Industrie, der Ärzte und
Kliniken (und natürlich auch der Patienten) nicht wahllos
geplündert wird. Die Steuerungsinstrumente, die sich die
Politik einfallen ließ und lässt, bewirken jedoch
leider eine fatale Ökonomisierung des Gesundheitswesens.
Sparen ist gut, doch nicht am falschen Ende.
Traditionell unterscheidet sich der
Medizinbetrieb grundlegend von der industriellen Produktion.
Wer krank ist, befindet sich in einer anderen Situation als
jemand, der ein Auto kaufen will. Patienten sind nun einmal
keine Kunden, die sich frei entscheiden können. Patienten
leiden.
Diagnostik auf Sparflamme
Unser Gesundheitssystem befindet sich auf
einer rasanten Talfahrt in Regionen, die mit Humanität nur
noch wenig zu tun haben. In Amerika kann man tagtäglich
erleben, wie es ist, wenn Renditedenken den Gesundheitsmarkt
bestimmt. Auch wenn unser Gesundheitsministerium immer wieder
beteuert, einer solchen Kosten-Nutzen-Ideologie vorbeugen zu
wollen, ist in Wirklichkeit das Gegenteil der Fall. Ein
Beispiel dafür ist die Versorgung der
Schlafapnoe-Patienten.
Die Richtlinien des Gemeinsamen
Bundesausschusses (BUB) verbieten es, Patienten mit Verdacht
auf Schlafapnoe stationär zu diagnostizieren. Das darf nur
noch ambulant geschehen. Denn dafür müssen die Kassen
weniger bezahlen. Die Untersuchung findet natürlich
trotzdem stationär statt, denn eine Polysomnografie
lässt sich heute nun einmal noch nicht zu Hause
durchführen. Der Patient bringt nach wie vor von Kopf bis
Fuß verkabelt seine zwei Diagnosennächte in der
Klinik zu. Wenn er sein Therapiegerät dann hat, darf er
noch einmal „ambulant“ im Schlaflabor kontrolliert
werden. Und das war’s dann – es sei denn, der
Patient besucht seinen Arzt und klagt über Probleme oder
neue Beschwerden. Da Schlafapnoe selten weh tut und viele
Patienten ihr Gerät, wenn sie Probleme damit haben,
einfach nicht mehr benutzen, hat das Schlaflabor keine Chance,
die Therapie von sich aus zu kontrollieren. In vielen
Fällen war dann die ganze Mühe, der ganze Aufwand,
umsonst.
Ausschreibungen à la Aldi
Inzwischen hat sich die Politik noch eine
weitere Raffinesse einfallen lassen, um den Krankenkassen
Kosten einsparen zu helfen. Die Kassen müssen jetzt nicht
mehr das vom Schlaflabor verordnete Gerät und den
dazugehörigen Service bezahlen: Sie können diese
Leistung – also Gerät und Patientenbetreuung –
ausschreiben, so wie ein Lebensmitteldiscounter per
Ausschreibung die kostengünstigsten Brötchenfabriken
sucht. Der billigste Anbieter kriegt dann den Job. Dieses
Verfahren soll jetzt auch auf dem Terrain der
schlafmedizinischen Versorgung zulässig sein.
Die bekannteste
„Gesundheitskasse“ namens AOK ist auch hier wieder
Vorreiter. Dabei ist noch ein Nord/Süd- und
Ost/West-Gefälle spürbar. Die AOK
Mecklenburg-Vorpommern und die AOK Sachsen haben eine solche
Ausschreibung erfolgreich hinter sich. Dabei gibt es so
genannte Gebietslose, die auf mehrere Anbieter aufgeteilt
werden. Die AOK Mecklenburg-Vorpommern hatte zwei Lose im
Angebot und die AOK Sachsen deren fünf. Jedes Unternehmen
konnte höchstens auf zwei Lose bieten. Insgesamt haben nun
vier Firmen die Ausschreibung gewonnen. Die beiden Kassen
dürfen sich freuen: Das Preisniveau liegt im untersten
Bereich. Gewonnen haben neben einem weltweit agierenden
Unternehmen kleine lokale Anbieter, die kein Renommee haben und
noch nicht einmal in Sachsen bekannt sind.
Schaut man sich die Preise an, zu denen
die Gewinner ihre Geräte liefern müssen, so fragt man
sich, wie die Firmen dies umsetzen sollen. Ein gutes
CPAP-Gerät und kompetente Betreuung haben nun einmal ihren
Preis. Und was die Kassen nun erstatten, reicht dafür
nicht. Da bleibt den Firmen nur eines: ihre Patienten mit
gebrauchten Geräten zu versorgen. Alter und Zustand der
Geräte ist den Kassen egal. Seriöse,
qualitätsorientierte Firmen können aus diesem Dilemma
nur einen Ausweg finden, indem sie versuchen, die Patienten zu
einer Aufzahlung zu motivieren, um so an ein gutes Gerät
und an eine kompetente, rasche Betreuung zu kommen.
Eigenleistungen sind für gesetzlich Versicherte
schließlich nichts Neues. Man denke nur an
Rollstühle und Hörgeräte.
Bei der AOK Mecklenburg-Vorpommern ist die
Situation noch dramatischer, denn da erhalten die
Leistungserbringer eine Komplexpauschale, d. h., sie bekommen
das gleiche Geld, egal, was für ein Gerät sie liefern
– ob es sich um ein ganz normales CPAP-Gerät oder
ein komplexes Spezialbeatmungsgerät für Patienten mit
Cheyne-Stokes-Atmung handelt. Die Kasse bezahlt für alles
die gleiche Vergütung. Da müssen die
Leistungserbringer gewissermaßen eine Mischkalkulation
vornehmen. Denn auch für ein teures, qualitativ
hochwertiges Gerät bekommt der Leistungserbringer nur
seine niedrige Komplexpauschale.
Qualität nicht mehr entscheidend
Man darf gespannt sein, wie die Versorgung
in Ost-deutschland nun funktionieren wird. Gebraucht- oder
Billiggeräte lassen sich leicht beschaffen. Doch wie sieht
es mit dem Service aus? Wenn ein Patient damit nicht
zurechtkommt und nach Beratung ruft? Wenn die Maske nicht
passt? Wenn das Gerät kaputtgeht? Einer der
Leistungsanbieter kommt sogar aus dem Saarland. Man kann jetzt
rätseln, wie der in Sachsen die Patienten der AOK zeitnah
versorgen will. Das gewonnene Gebiet liegt ja nicht gerade um
die Ecke.
Offiziell legen die Kassen Wert auf
Qualität. Sie behaupten das zumindest. Doch bei den
bisherigen Ausschreibungen waren zu 80% der Preis, zu 5% die
Patientenbetreuung, zu 10% die Qualifikation der Mitarbeiter
und zu weiteren 5% die notwendigen Serviceleistungen in die
Zuschlagsbewertung eingeflossen. Unter solchen Prämissen
eine qualitativ hochwertige Versorgung aufrechterhalten zu
wollen, ist eine Illusion. Natürlich gibt es
Therapieprotokollbögen – doch Papier ist geduldig.
Bei diesem Preisniveau kann man keine großen Sprünge
machen. Eine seriöse Patientenberatung muss da
zwangsläufig Wunschdenken bleiben. Die AOK Sachsen
möchte sogar, so wird kolportiert, zu einer klassischen
Hilfsmittelversorgung hinkommen, d. h., der Patient wird im
Schlaflabor diagnostiziert, sein Therapiedruck und sein
Gerät werden festgelegt und auf die Verordnung geschrieben
– als ob ein CPAP-Gerät ein Rollator oder eine
Bettpfanne wäre. Dann wird der Patient nach Hause
geschickt, und später werden ihm dann Gerät und Maske
geliefert. Beratung, Betreuung, Service – all das ist
nicht mehr vorgesehen.
Den Sachbearbeitern der Kassen ist
bewusst, dass ein Patient unter diesen Bedingungen auch einmal
eine Woche warten muss, bis er ein neues CPAP-Gerät oder
– bei Geräteausfall – ein Ersatzgerät
bekommt, denn die Firmen können für dieses Geld nicht
24 Stunden am Tag für ihre Patienten präsent sein. Im
Extremfall passiert es dann eben, dass ein Patient eine Woche
wartet und so lange keine Therapie erhält.
Das kann problematisch sein: Ein
Berufskraftfahrer zum Beispiel müsste in dieser Zeit erst
einmal arbeitsunfähig geschrieben werden, denn ohne
CPAP-Therapie darf er nicht mehr fahren. Der Kasse ist das
egal, denn dafür kommt der Arbeitgeber auf. Die
Krankenversicherung muss bei Krankheit erst nach sechs Wochen
zahlen.
Krankenkassen achten nur auf das eigene
Budget. Eine ökonomische Verantwortung für das Ganze
interessiert sie nicht. Und Sachsen ist ein Gebiet, das sich
nicht gerade durch eine hohe Erwerbsquote auszeichnet. Da sind
vielleicht auch Menschen darunter, die nicht krankgeschrieben
werden wollen, weil sie Angst vor einer Kündigung haben
…
Wehe, wenn sie losgelassen
Gott sei Dank sind Ausschreibungen auf dem
Schlafapnoe-Gebiet bislang noch eine Seltenheit. Renommierte
Krankenkassen haben ein solches Verfahren sogar expressis
verbis abgelehnt. Doch kleinere Kassen kommen schon langsam auf
den Geschmack, nachdem sie von dem Preis gehört haben, den
die Ost-AOKs erzielt haben. Es steht zu vermuten, dass weder
die Schlaflabore noch die Patienten ahnen, was da auf sie
zukommt.
Werden die Ausschreibungen im Osten auch
bei uns im Westen Schule machen? Die Antwort fällt schwer.
Der Aufwand für Ausschreibungen ist für die
Krankenkassen ziemlich hoch, weil ganz bestimmte, sehr strenge
formale Vorgaben beachtet werden müssen. Die großen
Kassen diskutieren diese Option hinter verschlossenen
Türen natürlich auch. Sollte sich dieses Vorgehen
allmählich etablieren, so wird die Qualität der
Geräte und der Versorgung dramatisch sinken.
Was ist den Patienten ihre Therapie wert?
Sind die Patienten bereit, für
bessere Geräte zu zahlen? Das ist eine gute Frage. Eine
Kundenbefragung unter mehreren hundert Patienten hat ergeben,
dass die Leute dazu durchaus bereit zu sein scheinen.
Allerdings waren das nur Statements am Telefon – man
weiß nicht, ob wirklich so viele Leute im Ernstfall zu
Eigenleistungen bereit wären.
Das Problem ist, dass die Betroffenen erst
im Nachhinein die Erfahrung machen, dass eine wirklich gute
Versorgung ihr Geld wert ist. Am Anfang seiner CPAP-Karriere
weiß der Patient noch nicht, was auf ihn zukommt. Ihm zu
erläutern, warum und wozu er einen zusätzlichen
Obulus zu seiner Therapie leisten soll, ist schwierig.
Die Kassen überzeugen, statt zu
klagen
Natürlich müssen wir auch die
Kassen verstehen. Die Zeiten, wo jeder Arzt verordnen konnte,
was er wollte – ohne einen Beweis, dass die Therapie
tatsächlich wirkt –, sind vorbei. Heute will man
genau wissen, ob Patienten von einer Behandlung auch wirklich
einen Vorteil haben. Man nennt das evidenzbasierte Medizin.
Die Ausschreibungen haben freilich nichts
mit diesem Streben nach Evidenz und sinnvoller
Wirtschaftlichkeit zu tun, sondern bewirken eher das Gegenteil.
„Gesundheitsversorgung nach dem Aldi-Prinzip“
– das bedeutet, Unternehmen zu fördern, die mit
simplen Geräten und nachlässiger Versorgung den
schnellen Euro verdienen wollen. Um seriöse Forschung
betreiben zu können, müssen Unternehmen schlichtweg
auch Geld verdienen. Wenn wir in einen Billigmarkt abrutschen,
ist es damit vorbei. Dies kann nicht im Interesse der Patienten
und der Schlaflabore sein. Doch viele Patienten wissen das
nicht.
Die Firmen müssen versuchen, den
Kostenträgern nachzuweisen, dass die CPAP-Therapie
tatsächlich wirkt – dass sie
gesundheitsökonomisch einen wichtigen Beitrag leistet und
dass die Gesamtgesundheitskosten für die damit behandelten
Patienten am Ende geringer ausfallen. Noch wichtiger ist dies
bei neu entwickelten, komplexen und dementsprechend teuren
Beatmungsformen wie z. B. der adaptiven Servoventilation
für Patienten mit Cheyne-Stokes-Atmung. Wenn man diesen
Beweis erbringt, kann es auch eine eigene
Pauschalvergütung (DRG) für die entsprechende
Therapie geben, und sie wird dann auch in die Leitlinien
aufgenommen. Anders formuliert: Die Medizin muss beweisen, dass
das, was sie tut, auch wirklich einen nachhaltigen Effekt
für die Gesundheit und die Kosten hat. Das kann sie aber
nur im Rahmen groß angelegter klinischer Studien tun
– und die kosten Geld und sind in einer Welt der
medizinischen Billigversorgung nicht mehr möglich.
