das schlafmagazin: Sodbrennen, Reflux, Refluxösophagitis

von Simone Harland

Die meisten Menschen haben es irgendwann in ihrem Leben wenigstens einmal kennen gelernt: Sodbrennen, das brennende, schmerzende Gefühl hinter dem Brustbein. Ausgelöst wird es durch in die Speiseröhre aufsteigende Magensäure, die die empfindliche Schleimhaut angreift. Leider gibt es mehr und mehr Menschen in Deutschland – man schätzt 15 bis 25% der Bevölkerung –, die dauerhaft unter Sodbrennen leiden und denen es zum Teil den Schlaf raubt.

Anhaltendes Sodbrennen, das durch eine Schwäche des Muskels am Übergang zum Magen ausgelöst wird, bezeichnet man auch als Refluxkrankheit. Ist als Folge des Sodbrennens die Speiseröhrenschleimhaut geschädigt, dann spricht man von einer Refluxösophagitis, ist sie gar im unteren Teil umgewandelt, von einem Barrett-Ösophagus, der als Vorstufe von Krebs gilt. Allerdings kann ein Brennen hinterm Brustbein auch Indiz für eine koronare Herzkrankheit sein, zudem können psychische Belastungen zeitweise Sodbrennen hervorrufen, ohne dass eine Refluxkrankheit vorliegt. Im zweiten Fall muss das Sodbrennen zeitweilig jedoch ebenfalls behandelt werden.

Probleme im Liegen und beim Schlafen

Bei anderen Beschwerden ist es häufig so, dass man sie während des Liegens oder im Schlaf nicht mehr spürt bzw. dass sie weniger lästig sind. Beim Sodbrennen bzw. Reflux ist das jedoch ganz anders. Im Liegen verstärken sich die Beschwerden, weil die Magensäure besser in die Speiseröhre zurückfließen kann. Viele Refluxgeplagte wachen morgens auf und finden auf ihrem Kopfkissen Spuren dieses Rücklaufs, manchmal sogar Mageninhalt. Unter Umständen kann die Verengung der Speiseröhre durch Speisereste sogar die Entstehung von Schlafapnoe, also von krankhaften, lang anhaltenden Atemaussetzern während des Schlafs, begünstigen. Zu den weiteren Beschwerden können Übelkeit, Aufstoßen, manchmal auch Erbrechen und in einigen Fällen auch eine Rachen- oder Kehlkopfentzündung sowie Heiserkeit oder eine chronische Entzündung der Bronchien gehören. Auch Karies tritt als Folge des Refluxes hin und wieder auf.

Keine Angst vor der Magenspiegelung!

Die Diagnose, dass Sodbrennen bzw. ein Reflux vorliegt, wird oft zunächst durch die Probeverordnung von Medikamenten gestellt. Meist verschreibt der Arzt gegen die Beschwerden zunächst ein Antazidum, ein Medikament, das die Magensäure bindet. Allerdings ist die Wirkung oft nicht ausreichend, weshalb viele Ärzte ihren Patienten anschließend versuchsweise einen Protonenpumpeninhibitor (PPI), also ein die Magensäureproduktion hemmendes Medikament, mitgeben. Diese helfen stets gegen Sodbrennen und Reflux.

PPI dürfen über eine längere Zeit nur gegeben werden, wenn sich der Patient zuvor einer Speiseröhren- und Magenspiegelung unterzieht. Vor einer solchen Untersuchung fürchten sich viele. Das „Schlauchschlucken“, wie es umgangssprachlich genannt wird, ist ja auch nicht gerade angenehm. Patienten, die sich zu sehr fürchten, erhalten jedoch eine Minianästhesie, während derer die Untersuchung durchgeführt wird. Angst braucht also keiner mehr davor zu haben.

Die verschiedenen Säulen der Behandlung

Natürlich wird jeder Arzt seinem Patienten Medikamente gegen das Sodbrennen verschreiben, jedoch wird er zudem auf verschiedene Verhaltensänderungen pochen, die dazu beitragen, dass das Sodbrennen und die damit einhergehenden Beschwerden sich verringern. So sollten alle Sodbrennengeplagten nachts auf keinen Fall flach im Bett liegen, sondern das Kopfteil ihres Bettes erhöhen, z.B. indem sie den Lattenrost dort anheben oder mehrere Kissen verwenden. Auf diese Weise kann die Magensäure bzw. der Mageninhalt besser in den Magen zurückfließen und der Schlaf wird nicht länger stark gestört. Für Schlafapnoiker, deren Krankheit durch Sodbrennen verursacht wird, ist die Hochlage des Oberkörpers ein absolutes Muss!

Es gibt einige Nahrungs- und Genussmittel, die Sodbrennen auslösen bzw. verstärken können. Dazu gehören Kaffee, Schokolade, scharf gewürzte sowie fettreiche Speisen. Den Verzehr bzw. Genuss dieser Lebensmittel sollte man entweder einstellen oder einschränken. Auch Übergewicht kann zu Sodbrennen beitragen, ebenso zu enge Hosen oder Röcke, die den Unterleib abschnüren. Eine Gewichtsabnahme ist daher sinnvoll, genauso das Tragen lockerer Kleidung.

Auch bestimmte Medikamente können das Sodbrennen fördern. Dazu gehören u.a. Kalziumantagonisten, das bei Asthma oft eingesetzte Theophyllin sowie Nitropräparate bei der koronaren Herzkrankheit. Diese Präparate können jedoch oft nicht einfach abgesetzt werden.

Als Medikamente der Wahl gelten beim Reflux die PPI, die Patienten zum Teil lebenslang nehmen müssen. Während sie beim Reflux ohne Veränderungen der Speiseröhre genommen werden können, wenn es notwendig ist – also wenn die Beschwerden einsetzen –, ist die Dauereinnahme bei einer Speiseröhrenentzündung unerlässlich, damit diese sich nicht verschlimmert. Auch bei Personen, die große Probleme mit Sodbrennen während des Schlafes haben, empfiehlt sich die Dauereinnahme. Die Nebenwirkungen halten sich in Grenzen. In einigen Fällen können z.B. Müdigkeit, Schwindelgefühle, Kopf- oder Bauchschmerzen auftreten.

Patienten, die nicht gewillt sind, lebenslang PPI zu schlucken, etwa weil sie noch sehr jung sind, oder Patienten mit nächtlichem Auswurf bzw. einem Barrett-Ösophagus wird oft zu einer Refluxoperation geraten, der Fundoplikatio, die unter den chirurgischen Therapien als die beste gilt.

Endoskopische Behandlungsverfahren in der Erprobung

Eine größere Anzahl anderer Therapieformen zur Behebung des Refluxes wurden oder werden noch getestet. Beispielsweise gibt es verschiedene endoskopische, ambulant durchgeführte Behandlungsmöglichkeiten, z.B. das so genannte Bard®EndoCinch™-Verfahren. Hierbei bildet der Chirurg mithilfe eines Endoskops und mittels zwei Nähten im Magen eine Gewebefalte, die das Rückfließen von Mageninhalt in die Speiseröhre verhindern soll. Diese Methode ist Studien zufolge jedoch bislang nicht sehr wirksam. Man vermutet, dass sich die Nähte zu rasch lösen. Zudem wird nicht die gesamte Magenwand erfasst.

Eine weitere Methode der endoskopischen Gewebefaltenbildung im Magen ist das so genannte Plicator™-Verfahren. Dabei wird mit einem speziellen Endoskop, dem Plicator, am Übergang zwischen der Speiseröhre und dem Magen die Magenwand zu einer Falte umgeklappt und mit Nähten befestigt, so dass die Säure im Magen bleibt. Diese Methode scheint ersten Studien zufolge effektiver zu sein und den behandelten Patienten Nutzen zu bringen. Allerdings gehen die Mediziner bisher davon aus, dass sie den herkömmlichen Eingriff nicht verdrängen wird.

Neue Behandlungstechniken

Daneben gab es Mitte 2007 noch weitere Behandlungsverfahren, die jedoch alle nicht sehr effektiv, zum Teil sogar gefährlich waren. Letzteres gilt für die so genannte Biopolymerinjektion, bei der in den Schließmuskel zwischen Speiseröhre und Magen eine aushärtende Substanz eingespritzt wird, die den Muskel stärken soll. Dies führte in einigen Fällen jedoch zu schweren Nebenwirkungen, weshalb die dazu verwandten Substanzen vom Markt genommen wurden.

Bei der Implantationstherapie (Gatekeeper™) werden Hydrogelstäbchen in den Bereich zwischen Speiseröhre und Magen eingesetzt, die sich ausdehnen, wenn sie feucht werden. Aber auch dieses Verfahren hat sich als nicht sehr wirksam gezeigt.

Die Radiofrequenzapplikation (Stretta™), bei der ein Katheter in die Speiseröhre vorgeschoben wird, der Radiowellen aussendet, welche die Temperatur im Bereich des Übergangs der Speiseröhre zum Magen an bestimmten Stellen gezielt stark erhöhen, zeigte bislang ebenfalls nur eine geringe Wirksamkeit in der Refluxbehandlung. Entzündungsreaktionen als Folge des Verfahrens sollen eine Verdickung bewirken, die den Rückfluss von Mageninhalt aufhält.

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An eine Operation denkt man normalerweise als letzte Möglichkeit, um einen Reflux in den Griff zu bekommen. Es gibt nun Chirurgen, die alles operieren, was sich ihnen bietet, selbst wenn sie wenig Erfahrung haben. Eine Refluxoperation ist jedoch eine delikate Sache, bei der man eine Menge falsch machen kann. Es lohnt sich, den richtigen, das heißt: den erfahrenen Chirurgen auszuwählen. Wir sprachen mit einem ausgewiesenen Könner auf dem Gebiet der chirurgischen Refluxbehandlung, Prof. Dr. med. Thomas Zimmermann aus Reutlingen.

Herr Prof. Zimmermann, was versteht man unter einer Refluxkrankheit?

Als Refluxkrankheit oder auch Refluxösophagitis bezeichnen wir eine Schwäche des Muskels, der den Magen zur Speiseröhre hin verschließt. Als Folge steigt Magensäure in die Speiseröhre auf, was zu einer Verätzung oder Reizung der Speiseröhre und damit meist eben auch zu einer Speiseröhrenentzündung (Ösophagitis) führt. Normalerweise öffnet sich der Muskel zwischen Speiseröhre und Magen nur, wenn man etwas isst oder einen Schluck trinkt. Kurz darauf schließt er sich wieder. Dieser Vorgang läuft automatisch ab; willentlich lässt sich der Muskel am Mageneingang nicht beeinflussen. Das hat seinen Sinn, denn die Magenschleimhaut bildet die Magensäure, eine verdünnte Salzsäurelösung, die hilft, die Speisen zu zersetzen. Während die Magenschleimhaut mit einer Schicht überzogen ist, die sie vor der Säure schützt, findet sich in der Speiseröhre nur eine sehr zarte Schleimhaut. Hält der Muskel am Mageneingang nun nicht mehr dicht, steigt der mit Säure vermengte Speisebrei in die falsche Richtung, also in die Speiseröhre hoch. Die Folge: Sodbrennen, zum Teil steigen Nahrungsbestandteile und Säure bis in den Rachen, ja sogar in den Mund auf. Vor allem im Schlaf steigt der Speisebrei nach oben.

Diskutiert wird, dass sogar Teile des Mageninhalts in die Lunge laufen könnten, wodurch Asthma hervorgerufen werden kann. Nicht wenige Hals-Nasen-Ohren-Ärzte sind der Ansicht, dass das Aufsteigen des Speisebreis den Kehlkopf reizen könne, was unter Umständen langfristig zu Kehlkopfkrebs führt. Neben den Beschwerden Sodbrennen und Massenreflux – dem Problem, dass die Speisen ständig bis in den Mund steigen und sogar das Bett durch Speisereste verunreinigt wird – kann es über die Jahre zu einer Verätzung der Speiseröhre und letztlich sogar zum Speiseröhrenkrebs kommen.

Wie lange dauert es im Durchschnitt, bis Speiseröhrenkrebs entsteht?

Bei chronischem Verlauf der Refluxkrankheit dauert dies etwa 20 Jahre. Nicht alle Patienten, die unter Sodbrennen leiden, entwickeln auch ein Karzinom. Und es gibt auch andere Formen des Speiseröhrenkrebses, die nicht säurebedingt sind. Doch alle Menschen mit Speiseröhrenkrebs litten unter Sodbrennen. Deshalb ist die konsequente Behandlung von Sodbrennen und Refluxkrankheit so wichtig. Sind bereits Veränderungen der Speiseröhre festzustellen, müssen diese in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden.

Sodbrennen hat sich ja mittlerweile zur Volkskrankheit entwickelt. Liegt das vielleicht an der Ernährung bzw. sind vor allem Menschen mit Übergewicht betroffen?

Man sagt zwar, dass adipöse Menschen häufiger unter der Refluxkrankheit leiden, aber es gibt auch eine nicht unerhebliche Zahl junger, schlanker Menschen, die davon betroffen sind. Man kann das also nicht pauschalisieren.

Wie wird die Refluxkrankheit
behandelt?

Sodbrennen wird zunächst medikamentös behandelt. Die wirksamsten Medikamente sind die so genannten Protonenpumpenblocker (PPI), die die Magensäurebildung weitgehend unterbinden. Sie helfen jedem Patienten mit Sodbrennen. Ist dies nicht der Fall, stimmt die Dosis nicht.

Tritt Sodbrennen als Folge von Stress oder Ernährungsproblemen auf, muss der Patient in der Regel nur kurzzeitig Medikamente nehmen. Jemand mit einer Refluxkrankheit hingegen müsste diese Präparate lebenslang nach Bedarf einnehmen. Deshalb wenden sich viele Patienten an uns mit der Bitte um eine Operation.

Wann wird operiert?

Die Indikation für eine Operation ist vor allem ein starker Leidensdruck des Patienten. Die Operation ist eine Alternative zur langjährigen Medikamenteneinnahme. Das Gleiche gilt für die Patientengruppe, die als Folge der Einnahme von PPI zwar nicht länger unter Sodbrennen leidet, bei der aber die anderen Symptome wie Auswurf weiterhin auftreten. Weiterhin gibt es seltene Indikationen für die Operation, z.B. eine Verlagerung des Magens in den Brustkorb.

Welche Untersuchungen sind vor der Operation erforderlich?

Wichtig ist zunächst eine Magenspiegelung, bei der eventuelle Verätzungen an der Speiseröhre festgestellt werden können und bei der andere Erkrankungen der Speiseröhre oder des Magens ausgeschlossen werden. Finden wir keine Verätzungen in der Speiseröhre, heißt dies jedoch nicht, dass keine Refluxkrankheit vorliegt. In einem solchen Fall führen wir eine pH-Metrie durch, mit der wir den Säure-Rückfluss in die Speiseröhre objektivieren können. Schließlich wird bei der Manometrie die Funktion des Schließmuskels zwischen Speiseröhre und Magen getestet.

Was ist eine pH-Metrie und Manometrie und wie laufen diese Untersuchungen ab?

Der Patient muss bei der pH-Metrie einen Schlauch mit einem Messgerät schlucken, wobei der Schlauch mit rund einem Millimeter Durchmesser dünn wie eine Bleistiftmine ist. Dieser Schlauch muss über einen Zeitraum von 24 Stunden in der Speiseröhre und im Magen verweilen; Essen und Trinken ist möglich. Das Messgerät misst während der gesamten Zeit die Magensäuremengen im Magen und in der Speiseröhre. Auf diese Weise kann man feststellen, ob ein Reflux vorliegt, obwohl die Speiseröhre nicht entzündet ist. Bei der Manometrie wird ebenfalls ein sehr dünner Schlauch zur Druckmessung geschluckt, um seltene Bewegungsstörungen in der Speiseröhre vor einer Operation auszuschließen. Die pH-Metrie und Manometrie führen wir nicht bei jedem Patienten durch, sondern nur dann, wenn wir nicht sicher sind, ob wir den Patienten operieren müssen.

Ist die Operation sinnvoll?

Die Refluxoperation (Fundoplikatio) ist ein Eingriff, dessen Wirksamkeit seit 50 Jahren getestet wurde. Zahlreiche Studien belegen den Nutzen einer Operation. Heutzutage werden Refluxoperationen in aller Regel minimalinvasiv durchgeführt. Man bezeichnet diese Operationsform auch als Schlüssellochchirurgie, da nur kleine Schnitte ins Gewebe notwendig sind, um die Instrumente in den Körper einzuführen. Die Patienten kommen morgens zur Operation und nach fünf Tagen können sie im Allgemeinen entlassen werden.

Wie verläuft die Operation?

Vor dem eigentlichen Eingriff nehmen wir eine Ösophagus-Manometrie vor. Mit dieser Untersuchung kann festgestellt werden, ob eine Funktionsstörung des Schließmuskels zwischen Speiseröhre und Magen vorliegt. Jeder 50. bis 100. Patient leidet nämlich unter einer Störung der Speiseröhrenfunktion und nicht unter einer Schließmuskelinsuffizienz. Würde man diese Patienten operieren, wäre das ein Kunstfehler. Bei der Manometrie wird ein dünner Schlauch mit Messgeräten in Speiseröhre und Magen eingeführt, mit dem man den vorherrschenden Druck beim Schlucken feststellen kann. Für den Eingriff schaffen wir fünf kleine Zugänge zum Operationsgebiet. Anschließend ziehen wir den oberen Abschnitt des Magens, den Magengrund oder -fundus, über das untere Ende der Speiseröhre, so dass eine Manschette gebildet wird, die nach dem Zuziehen das Aufsteigen von Magensäure in die Speiseröhre verhindern soll. Es gibt hierbei verschiedene Techniken: Bei der einen bildet der Chirurg eine 360°-Manschette, also eine Manschette, die die Speiseröhre komplett umschließt. Andere Chirurgen legen eine 270°-Manschette an. Wir selbst bevorzugen diese 270°-Manschette „nach Toupet“, da wir den Eindruck haben, dass hierdurch das seltene Problem bei einer 360°-Manschette, nicht mehr „rülpsen“ zu können, zu vermeiden ist. Die Operation selbst dauert eine gute Stunde.

Prof. Dr. Thomas Zimmermann ist Facharzt für Chirurgie, Viszeral- und Thoraxchirurgie,
Chefarzt der Abteilung Allgemeine Chirurgie des Klinikums am Steinenberg in Reutlingen
und geschäftsführender Direktor der Chirurgischen Klinik.

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