Thementag Schlaf 2013

Thementag Schlaf 2015

 

THEMENTAG SCHLAF 2015

Zukunftstrends in der Schlafmedizin: Der Thementag Schlaf 2015 in Filderstadt

Marion Zerbst

Nicht nur neueste Erkenntnisse über die Zusammenhänge zwischen Schlafapnoe, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes wurden im Oktober auf dem „Thementag Schlaf“ des Schlafmagazins vorgestellt, ein wichtiges Thema waren auch die Zukunftstrends in der Schlafmedizin: Neue Entwicklungen wie das Telemonitoring werden die Therapie der Schlafapnoe verändern und die Patientenbetreuung verbessern. Daneben ging es um wichtige Fragen, die Schlafapnoe-Patienten immer wieder bewegen: Welche Maske ist für mich die richtige? Welche Rolle spielt die Druckstabilität meines CPAP-Geräts? Was für Alternativen gibt es, wenn ich mit Gerät und Maske nicht zurechtkomme?

Schon Dichter, Denker und Schriftsteller vergangener Jahrhunderte wussten, wie wichtig erholsamer Schlaf ist: „Was ist Glück? Dass man gut geschlafen hat und dass einen die neuen Stiefel nicht drücken“, hat Theodor Fontane einmal gesagt. Guter Schlaf war also schon immer ein wichtiges Thema, obwohl das Leben der Menschen früher sehr viel beschaulicher war. Vergleicht man Fontanes Schilderungen der Stadt Berlin gegen Ende des 19. Jahrhunderts mit der heutigen hektischen Spree-Metropole, so kommt einem unwillkürlich der Gedanke, dass die Menschen damals vielleicht doch ein kleines bisschen glücklicher waren. Zumindest hatten sie weniger Stress. Und Stress ist nun mal der Schlafkiller Nummer eins. Außerdem gab es noch nie so viele übergewichtige Menschen wie heute – und Übergewicht ist der Vater der Schlafapnoe. Nicht zuletzt ist es also sicherlich auch unserer ungesunden Lebensweise geschuldet, dass Schlafstörungen mittlerweile zu den Volkskrankheiten zählen.

Ohne Stress schläft es sich besser

Zwischen Schlafproblemen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen besteht ein enger Zusammenhang. Ein gestörter, unerholsamer Schlaf führt zur Ausschüttung von Stresshormonen, die Gift für Herz und Gefäße sind. So stellen beispielsweise die wiederholten Atemaussetzer bei einer obstruktiven Schlafapnoe eine Alarmsituation für den Körper dar, die dieser mit der Freisetzung von Hormonen wie Kortisol und Adrenalin beantwortet. Aber auch in einer schlaflosen Nacht, in der wir uns von einer Seite auf die andere werfen und Probleme wälzen, statt zu schlafen, ist der Kortisolspiegel (der normalerweise nachts absinkt) erhöht. 

Diese Stresshormone treiben den Blutdruck in die Höhe und vermehren neuesten Erkenntnissen zufolge außerdem die Anzahl blutbildender Stammzellen im Knochenmark. Diese Stammzellen bilden wiederum Entzündungszellen, die sich in den Gefäßwänden einlagern und über eine Entzündungsreaktion den Prozess der Arteriosklerose beschleunigen können. So ist es eigentlich kein Wunder, dass unbehandelte Schlafprobleme und schlafbezogene Atemstörungen das Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko erhöhen.

Diese Stresshormone treiben den Blutdruck in die Höhe und vermehren neuesten Erkenntnissen zufolge außerdem die Anzahl blutbildender Stammzellen im Knochenmark. Diese Stammzellen bilden wiederum Entzündungszellen, die sich in den Gefäßwänden einlagern und über eine Entzündungsreaktion den Prozess der Arteriosklerose beschleunigen können. So ist es eigentlich kein Wunder, dass unbehandelte Schlafprobleme und schlafbezogene Atemstörungen das Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko erhöhen.

Aber selbst wenn wir gut schlafen, haben wir in unserem heutigen hektischen Leben wahrscheinlich immer noch zu viel Stress. Was kann man tun, um einen Ausgleich zu schaffen, damit diese vielfältigen psychischen Belastungen unserer Gesundheit nicht schaden? „Ein Hobby pflegen und regelmäßig Sport treiben“, empfiehlt Prof. Christian Herdeg, der als Ärztlicher Direktor das Paracelsus-Krankenhaus Ruit leitet. „Wichtig ist außerdem eine gesunde Ernährung, der Abbau von Übergewicht und ein konsequenter Rauchstopp.“ Rauchen ist so ziemlich das Schlimmste, was man seinen Gefäßen antun kann. 

Auch zwischen Schlafapnoe und Diabetes bestehen enge Zusammenhänge. Zunächst einmal sind die Risikofaktoren, die zur Entstehung dieser beiden Volkskrankheiten führen, ziemlich ähnlich: Wer zu viele Pfunde auf die Waage bringt, hat ein erhöhtes Risiko. Und zweitens schaden die Stresshormone, die unser Körper während der nächtlichen Atempausen produziert, nicht nur Herz und Kreislauf, sondern sind auch schlecht für den Zuckerstoffwechsel: Sie machen unsere Zellen unempfindlicher gegen das von der Bauchspeicheldrüse ausgeschüttete Insulin. „Rund 40 % aller Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe haben gleichzeitig auch einen Typ-2-Diabetes“, erklärte Prof. Monika Kellerer vom Stuttgarter Marienhospital in ihrem Vortrag. „Und zirka 23 % aller Diabetiker leiden zugleich an einer Schlafapnoe.“ Deshalb sollten Ärzte bei einem Diabetiker, der entsprechende Risikofaktoren (beispielsweise Schnarchen, Tagesschläfrigkeit und Übergewicht) mitbringt, untersuchen, ob er womöglich auch an einer unbehandelten Schlafapnoe leidet. Umgekehrt muss bei einer obstruktiven Schlafapnoe – vor allem dann, wenn der Patient übergewichtig ist – stets auch an einen Typ-2-Diabetes gedacht werden. 

Zum Glück kann man einiges tun, um der Volkskrankheit Diabetes vorzubeugen. „Man kann einen Typ-2-Diabetes zwar nicht zu 100 % verhindern; aber 20 Minuten Ausdauersport (oder die doppelte Zeit jeden zweiten Tag) sind eine gute Vorbeugung“, empfiehlt Prof. Kellerer. 

Drei Fliegen mit einer Klappe

Vorbeugen kann man einem Diabetes außerdem durch eine gesunde, nicht zu zucker- und kalorienreiche Ernährung und indem man auf sein Gewicht achtet: Wer übergewichtig ist, sollte versuchen, abzunehmen. Untersuchungen zeigen, dass sich schon mit einer Gewichtsabnahme von 5 % (das wären bei einem Körpergewicht von 100 Kilogramm beispielsweise fünf Kilo) eine Menge erreichen lässt – freilich nur dann, wenn man das neue Gewicht hinterher auch hält. Mit einer Gewichtsreduktion schlägt man gewissermaßen drei Fliegen mit einer Klappe: Man beugt gleichzeitig Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankun­gen und einer obstruktiven Schlafapnoe vor.

„Aber selbst wenn man durch die körperliche Aktivität nicht abnimmt, wirkt sie sich trotzdem positiv auf den Stoffwechsel aus, weil Muskelaktivität unsere Zellen insulinempfindlicher macht“, betont Prof. Kellerer. 

Verbessert eine CPAP-Therapie bei einem Schlafapnoiker, der gleichzeitig an Diabetes leidet, die Blutzuckerwerte? Die wissenschaftlichen Erkenntnisse zu dieser Frage sind leider nicht sehr ermutigend. Tatsächlich reduziert die Beatmungstherapie die Ausschüttung gesundheitsschädlicher Stresshormone, sodass die Zellen wieder insulinempfindlicher werden. Der Langzeitblutzuckerwert (HbA1c), der am meisten über die langfristige Blutzuckereinstellung aussagt, bessert sich dagegen kaum. Eine CPAP-Therapie allein reicht für eine Diabetestherapie also nicht aus, sondern der Patient muss zusätzlich auch noch Medikamente einnehmen oder sich Insulin spritzen. 

Therapie optimieren!

Angesichts der vielen Risiken und Folgeerkrankungen der Schlafapnoe ist eine konsequente Behandlung dieser schlafbezogenen Erkrankung sehr wichtig. Und genau da liegt das Problem: Denn der Goldstandard in der Therapie einer obstruktiven Schlafapnoe ist nach wie vor die CPAP-Therapie, bei der dem Patienten über eine Maske mit Druck Luft in die oberen Atemwege geblasen wird. Durch diesen Druck (dessen Höhe sich nach dem Schweregrad der Schlafapnoe richtet) werden die Atemwege offengehalten, sodass sie im Schlaf nicht mehr zusammenfallen und Atemstillstände verursachen können. 

Diese Therapie ist nicht sonderlich beliebt, denn wer schläft schon gern jede Nacht mit einer Maske auf dem Gesicht? Außerdem können dabei diverse Probleme auftreten, die den Patienten das Leben schwermachen – angefangen von einer nicht gut sitzenden Maske bis hin zum Geräusch des CPAP-Geräts, das manche Schlafapnoiker (oder deren Bettpartner) stört. So mancher Patient bricht seine Therapie wegen solcher Probleme schon nach wenigen Wochen oder Monaten ab oder nutzt sein Gerät zumindest nicht regelmäßig. 

Dabei gibt es verschiedene Möglichkeiten der Therapieoptimierung. Falko Menzel (Verkaufsleiter bei der FLO Medizintechnik GmbH in Melle) wies in seinem Vortrag auf die Wichtigkeit der Druckstabilität bei CPAP-Geräten hin. Hier liegt noch vieles im Argen: In einer Untersuchung des Ingenieurs Prof. Dr. Thomas Netzel, deren Ergebnisse im Jahr 2012 im Ärzteblatt veröffentlicht wurden, wies ein Viertel aller geprüften Geräte Mängel bei der Druckstabilität auf. „Offensichtlich bekamen da auch insuffiziente Geräte die Zulassungsreife. Und da automatische Kontrolluntersuchungen von CPAP-Patienten in unserem heutigen Gesundheitssystem nicht mehr finanziert werden, haben womöglich viele Patienten Geräte, die nicht die medizinischen Anforderungen erfüllen.“ Es gibt auch keine Wartungsvorgaben: „Das Heil- und Hilfsmittelverzeichnis schreibt nicht vor, dass die Druckstabilität immer wieder überprüft wird.“

Warum ist Druckstabilität so wichtig? „Es darf immer nur so viel Luftdruck abgegeben werden, wie der Patient benötigt“, erklärt Falko Menzel. Ist der Beatmungsdruck zeitweise zu stark (muss der Patient also gegen einen zu hohen Druck „anatmen“), kann das zu Tagesschläfrigkeit führen: „Wer in der Nacht zu viel Atemarbeit leisten muss, hat tagsüber zu wenig Energie.“ Ist der Druck dagegen immer wieder zu niedrig, drohen Atemaussetzer. „Druckinstabile Geräte mindern den Therapieerfolg und können die Therapieakzeptanz beeinträchtigen“, so das Fazit von Falko Menzel. Bei Problemen sollten Patienten auf Durchführung einer schlafmedizinischen Untersuchung drängen.

Auch zum Thema Atemluftbefeuchter gab Menzel hilfreiche Tipps. „Vielen Patienten, die Therapieprobleme haben, könnte mit einem Luftbefeuchter geholfen werden.“ In manchen Geräten sind solche Befeuchter heute schon von vornherein integriert – aber eben nicht in allen. 

Eine der häufigsten Nebenwirkungen einer CPAP-Therapie ist die Austrocknung der oberen Atemwege. Denn über die Maske strömt viel mehr Luft in die Nase ein als bei jemandem, der ohne Beatmungsgerät schläft; und diese Luft ist meistens kalt und trocken. So trocknen die Nasenschleimhäute aus oder schwellen an – was sich beim Patienten in dem unangenehmen Gefühl äußert, dass die Nase „zu“ ist. Vermehrte Mundatmung (die den Therapieerfolg beeinträchtigt) ist die Folge. Mit einem Atemluftbefeuchter lässt sich dieses Problem sehr leicht beheben. Allerdings gibt es bei den Befeuchtern große Unterschiede in der Patientenfreundlichkeit: „Manche Luftbefeuchter sind so konstruiert, dass man sie kaum öffnen und reinigen kann.“

Außerdem haben viele Patienten, die einen Atemluftbefeuchter nutzen, Probleme mit Kondenswasserbildung: Denn wenn das Schlafzimmer sich (vor allem im Winter) nachts abkühlt, sinkt die Feuchtigkeitsaufnahmekapazität der Luft, und dann sammelt sich Kondenswasser in Maske und Beatmungsschlauch. Auch für dieses Problem gibt es eine sehr einfache Lösung: „Viele Pa-

tienten wissen nicht, dass man die Atemluftbefeuchtung durch eine Schlauchheizung optimieren kann.“

Neben Schleimhautbeschwerden in den oberen Atemwegen gehören Maskenprobleme zu den wichtigsten Faktoren, die den Patientenkomfort und die Therapietreue gefährden. Thomas Kunze von Philips Respironics sprach in seinem Vortrag über die Auswahl des richtigen Maskentyps, der ganz entscheidend zum Therapierfolg führt. (Einen ausführlichen Beitrag zum Thema Masken können Sie auf den Seiten 22 ff. lesen.)

Bessere Compliance durch Telemonitoring

Aber es gibt auch noch eine ganz andere, moderne Möglichkeit der CPAP-Therapieoptimierung: das Telemonitoring. Über diese Innovation berichtete Ralf Bork von der Firma ResMed Healthcare in Martinsried. „In Deutschland leiden 4,5 Millionen Menschen unter einer mittelschweren bis schweren Schlafapnoe. 680 000 dieser Patienten erhalten eine CPAP-Therapie; wir haben in Deutschland also eine Unterversorgung“, erklärte Bork. „161 000 CPAP-Patienten werden von ResMed 

Healthcare betreut, davon rund 20 000 per Telemonitoring. Jeden Monat kommen zirka 1600 Patienten neu hinzu, die sich für ein Telemonitoring entscheiden – aus guten Gründen.“ 

Man weiß, dass es bei der CPAP-Therapie zwei große Compliance-Hürden gibt: In den ersten Wochen und Monaten ist die Gefahr eines Therapieabbruchs besonders hoch, weil Gerät und Maske den gewohnten Schlaf beeinträchtigen. Das zweite Problem ist eine häufig nicht ausreichende Nutzung der Therapie. „Aber“, so Ralf Bork, „gerade bei CPAP ist eine gute Compliance der Schlüssel zum Erfolg. Deshalb fordern viele Krankenkassen, dass Patienten ihr Gerät mindestens vier Stunden pro Nacht nutzen sollen; für eine Folgeverordnung müssen sie diesen Nachweis erbringen.“

Studien zeigen, dass Telemonitoring die Compliance verbessert und die meisten Patienten mit dieser Art der Betreuung sehr zufrieden sind. „Karten in den Geräten senden die Therapiedaten an ein externes medizinisches Datenzentrum. Auf diese Daten greift ResMed Healthcare zu. Bei zu geringer Nutzungsdauer oder anderen Problemen wie beispielsweise Leckagen rufen unsere Krankenschwestern im Callcenter den Patienten an und fragen, warum das Gerät nicht genutzt wurde. Bei Problemen besprechen sie mit ihm gleich die nächsten Schritte: Vielleicht braucht er eine neue Maske, oder er sollte zum Arzt gehen, weil sein Therapiedruck sich geändert haben könnte.“

Diese sehr intensive und individuelle Patientenbetreuung zahlt sich aus. Ralf Bork präsentierte Ergebnisse einer Zwischenanalyse: „Vorher hatten 10 % der Patienten innerhalb der ersten Wochen ihre Therapie abgebrochen. Mittlerweile sind es nur noch 6,5 %; die Abbruchquote hat sich also um 36 % verringert!“ Auch die Anzahl der Nutzungsstunden ist gestiegen.

„Als Nächstes haben wir unsere Patienten befragt: Was könnten wir noch besser machen? Als Reaktion auf die Ergebnisse dieser Umfrage sind wir jetzt noch einen Schritt weitergegangen: Patienten, die dies wünschen, erhalten Zugriff auf ihre Daten und individuelles Feedback. Auf ihrem Laptop, PC, Tablet oder Smartphone können sie tagesaktuelle Grafiken und Informationen zu ihrer Therapie sehen. Videos und individuelle Tipps per E-Mail helfen ihnen dabei, ihre Therapie noch effektiver zu gestalten. Dieses Angebot ist zurzeit einzigartig im Markt und trägt sehr zur Motivation der Patienten bei.“

Neue Therapiealternative: Zungenschrittmacher

Aber trotz aller Therapieoptimierungsmöglichkeiten wird es natürlich immer Patienten geben, die mit Gerät und Maske nicht zurechtkommen oder das vielleicht auch gar nicht wollen. Für solche Patienten gibt es mittlerweile verschiedenste Therapiealternativen: Unterkieferprotrusionsschienen, HNO-ärztliche Eingriffe, die das nächtliche Zusammenfallen der oberen Atemwege verhindern – und eine noch relativ neue Therapie, bei der dem Patienten ein Zungenschrittmacher implantiert wird, der den Unterzungennerv während des Schlafs bei jedem Einatemzyklus leicht stimuliert. So wird der Muskeltonus wiederhergestellt und ein Zusammenfallen der Atemwege im Schlaf vermieden. 

„Dieser operative Eingriff ist längst nicht so invasiv wie die chirurgischen Verfahren, bei denen man die Anatomie der oberen Atemwege verändert“, betont Dr. med. Clemens Heiser (HNO-Arzt und Leiter des Schlaflabors am Klinikum rechts der Isar in München). „Wir verändern nichts an der Anatomie im oberen Rachenbereich, sondern stimulieren lediglich die Muskulatur; aber auch dieses System muss auf chirurgischem Weg in den Körper eingebracht werden.“

Und die Patienten müssen auch einige Voraussetzungen mitbringen, um für die Implantation eines Zungenschrittmachers in Frage zu kommen: „Es muss eine CPAP-Incompliance oder -unverträglichkeit vorliegen; das heißt, der Patient muss die CPAP-Therapie vorher ausprobiert haben und sie entweder ablehnen oder nicht tolerieren.“ Auch das Körpergewicht sollte nicht zu hoch sein (BMI unter 35), und der Patient darf nicht unter schweren internistischen, neurologischen, psychiatrischen oder Herzerkrankungen leiden. „Der größte Nachteil dieser Therapie ist, dass man sich danach keiner MRT-Untersuchung mehr unterziehen kann. Wer solche Untersuchungen regelmäßig braucht, dem können wir keinen Zungenschrittmacher implantieren.“

Außerdem muss bei jedem Patienten erst einmal eine Schlafvideoendoskopie durchgeführt werden, die zeigt, auf welchen Ebenen der oberen Atemwege die Atemaussetzer stattfinden; denn nicht alle Schlafapnoe-Patienten sind für eine Zungenschrittmachertherapie geeignet. 

„Nach der Operation, die am Vormittag stattfindet, können die Patienten abends schon wieder normal essen und trinken und herumlaufen. Aber sie müssen um der maximalen Sicherheit beim Wundheilungsprozess willen drei Tage lang im Krankenhaus bleiben. In dieser Zeit erhalten sie ein Antibiotikum über die Vene, weil wir Fremdmaterial in ihren Körper eingebracht haben“, beschreibt Dr. Heiser den Verlauf des Eingriffs. „Nach sieben bis zehn Tagen werden die Fäden gezogen, und einen Monat danach wird der Schrittmacher ambulant eingeschaltet. Zwei Monate nach der Einschaltung kommt der Patient für eine Nacht zu uns ins Schlaflabor; dann führen wir die Titration durch, damit seine Atem-aussetzer maximal therapiert sind.“ 

Der Patient steuert die Therapie selbst mithilfe einer Fernbedienung, mit der er das Gerät ein- und ausschaltet. „Ähnlich wie beim CPAP-Gerät gibt es auch beim Zungenschrittmacher eine individuell einstellbare Rampenfunktion; das heißt, die eigentliche Stimulation beginnt erst nach einer gewissen Zeit.“ Aber die meisten Patienten spüren kaum etwas von der Therapie. „Von all meinen Patienten gibt es keinen, der seinen Schrittmacher in den frühen Morgenstunden ausschaltet, weil er sich dadurch in irgendeiner Form gestört fühlt; die Patienten schlafen alle bis zum Morgen durch und schalten die Therapie erst aus, wenn sie aufstehen.“ Untersuchungen, die Dr. Heiser bei seinen Patienten durchführte, zeigen, dass ihr Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) vor der Operation im Mittel bei 33 lag: „Nach der OP haben sie nur noch einen durchschnittlichen AHI von 8,5 bis 5,5. Somit liegen wir mit dem Therapieerfolg einer CPAP-Therapie gleichauf.“

Dr. Heiser brachte einen Patienten mit, der über seine Erfahrungen mit dem Zungenschrittmacher berichtete: „Ich nehme die Stimulation inzwischen gar nicht mehr wahr, wenn ich morgens aufstehe. Mein AHI ist von 45 auf 8 gesunken. Seitdem fühle ich mich ausgeruhter und fitter und brauche keinen Mittagsschlaf mehr.“

Bei 75 % der Patienten hält der Schrittmacher länger als zehn Jahre; dann muss er ausgetauscht werden. Dieser kleine Eingriff kann in lokaler Betäubung erfolgen.

Und wie erstatten die Krankenkassen die Kosten für diese Therapie? „Ich habe eine Sondervereinbarung mit den gesetzlichen Krankenversicherungen. Bei uns können alle Patienten (auch solche, die nicht aus Bayern stammen) auf Kosten der Kassen einen Zungenschrittmacher implantiert bekommen. Das ist nicht überall in Deutschland so.“ Seine Therapieerfolgsdaten, die Dr. Heiser den Krankenkassen jedes Jahr vorlegt, wirken offenbar sehr überzeugend. „Ich glaube, dass die Zungenschrittmachertherapie die Therapie der Zukunft sein wird“, meint Dr. Heiser. „Erste Patienten bekamen im Jahr 2001 in den USA die ersten Implantate; in Deutschland erhielten 2007 die ersten Patienten einen Zungenschrittmacher und haben von dieser Therapie deutlich profitiert.“

Johannes Bauernfeind: Begrüssung

Prof. Dr. med. Christian Herdeg: Schlafapnoe, Stress und Herz

Prof. Dr. med. Monika Kellerer: Schlafapnoe und Diabetes

Dr. Dipl.-Psych. Hans-Günther Weeß: REM-Verhaltensstörung – gefährliche nächtliche Träume

Ralf Bork: Mehr Therapieerfolg durch Telemonitoring

Dr. med. Clemens Heiser: Neues über den Zungenschrittmacher

Falko Menzel: Druckstabilität, Filter und Luftbefeuchtung

Thomas Kunze: Die Maske

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