Leseranfragen

Frage

Sehr geehrte Damen und Herren,

mit Interesse habe ich in der neuesten Ausgabe des  "Schlafmagazins" (4/2012) die Artikel über Narkose und Schlafapnoe gelesen - ein Szenario, das mich schon lange beunruhigt. Alle Beiträge beziehen sich ausschließlich auf die obstruktive Schlafapnoe. Dagegen leide ich an der viel selteneren und komplizierteren  zentralen Apnoe. Bei den jährlichen Überprüfungen hatte ich den renommierten Chefarzt des Labors um Rat gefragt  für den Fall einer Operation unter Vollnarkose. Ich wurde abgespeist mit den Bemerkungen: "Nehmen Sie Ihre Frau mit ins Krankenhaus" und im folgenden Jahr mit dem billigen Ratschlag: "Fragen Sie den Anästhesisten." 

Nun sind viele Narkoseärzte unerfahren im Umgang mit Schlafapnoe. Können Sie mir deshalb sagen, wo ich kompetente Informationen zu meinem speziellen Problem erhalten kann? Sind die Probleme unter Vollnarkose bei zentralen Schlafapnoen ähnlich wie bei OSA, oder unterscheiden sie sich signifikant? Sind sie möglicherweise  noch gefährlicher?

Meine Schlafapnoe wurde festgestellt im Anschluß an eine TIA im Jahr 2005. Meine Frau, medizinische Laiin, hatte den Verdacht geäußert, daß diese durch eine möglicherweise schon bestehende Schlafapnoe ausgelöst worden wäre.  Kein einziger Krankenhausarzt  war auf diesen Zusammenhang gestoßen. Die Untersuchung im SL ergab tatsächlich die Existenz einer hochgradigen zentralen Schlafapnoe. Ohne die Intervention meiner Frau hätte mich die Neurologie des Krankenhauses ohne irgendwelche Vorkehrungen entlassen. Es besteht die begründete Annahme, daß alleine meine Frau mich vor Schlimmerem bewahrte - Schlaganfall oder sogar Tod.

Worauf ich bislang keine Antwort erhalten habe: Wird eine TIA durch eine  schon bestehende Schlafapnoe ausgelöst, oder verursacht umgekehrt die TIA die  z e n t r a l e  Apnoe?

Für Auskünfte, die über das Niveau der Bemerkungen des besagten Chefarztes hinausgehen, wäre ich Ihnen dankbar.

 

Antwort von PD Dr. med. Nilius, Klinik Ambrock-Hagen

Sehr geehrter Leser,

die von Ihnen aufgeworfene Frage zu der zentralen Schlaf-Apnoe ist außerordentlich  interessant und kann leider von der medizinischen Wissenschaft nur unvollständig beantwortet werden.

Zuerst einmal muss darauf verwiesen werden, dass die allermeisten Studien und Langzeitbeobachtungen bezüglich der Konsequenzen der Schlaf-Apnoe bei Patienten mit einer obstruktiven Schlaf-Apnoe durchgeführt worden sind.  Wir wissen, dass Patienten die an einer obstruktiven Schlaf-Apnoe leiden, am Tage häufig nicht ausgeschlafen sind, unter einer reduzierten Lebensqualität leiden und am Tage insgesamt oft nicht so leistungsfähig sind. Weiterhin betreffen die Untersuchungen über die Langzeitfolgen wie das Auftreten einer arteriellen Hypertonie, dem vermehrten Auftreten von Schlaganfällen und Krebserkrankungen sowie der reduzierten Lebenserwartung ausschließlich Patienten mit einer obstruktiven Schlaf-Apnoe. 

Ob diese Daten einfach auf die seltener vorkommende zentrale Schlaf-Apnoe übertragen werden kann, muss bezweifelt werden. Zwar treten auch bei der zentralen Schlaf-Apnoe nächtliche Sauerstoffabfälle auf, diese sind jedoch in der Regel nicht so ausgeprägt. Soweit wir es bisher wissen, liegen der zentralen Schlaf-Apnoe ganz andere pathophysiologischen Grundlagen zugrunde. Die obstruktive Schlaf-Apnoe ist durch die sich periodisch wiederholenden Kollapszustände der oberen Atemwege charakterisiert. Dagegen liegt  bei der zentralen Schlaf-Apnoe oftmals eine Störung im Gehirn vor. Die Atmungssteuerung ist beeinträchtigt und der betroffene Mensch atmet zu viel (Hyperventilation), dann fällt der CO2-Partialdruck ab und anschließend wird die Atmung dann für einige Zeit komplett eingestellt. Der Sauerstoffmangel und der Anstieg des CO2-Partialdrucks bewirken eine vermehrte Atmung und hier schließt sich der Kreis, denn es kommt nun erneut zu einer Unterbrechung der Atmung und das ganze beginnt von vorne.  

Nun konkret zu Ihrer Frage: Eine eindeutige Antwort kann nicht gefunden werden. Es gibt aber Untersuchungen die daraufhin weisen, dass nach einer Durchblutungsstörung in den für die Atmungssteuerung zuständigen Bereichen des  Gehirns anschließend zentrale Apnoen auftreten können. Ob auch Patienten mit einer zentralen Schlaf-Apnoe vermehrt Schlafanfälle erleiden, ist nicht bekannt. Leider sind mir auch keine Untersuchungen zu den Auswirkungen einer Narkose auf die Ausprägung einer zentralen Schlaf-Apnoe bekannt. Aber was spricht dagegen, die von Ihnen durchgeführte Therapie nach der Narkose fortzuführen?

Frage

Opioide haben sich in der Behandlung starker Schmerzen bewährt, wirken sich aber leider auch negativ auf die Atmung aus: Sie können eine Atemdepression verursachen. Kann dies nachts zur Entstehung einer obstruktiven Schlafapnoe führen bzw. eine bereits bestehende Schlafapnoe verschlimmern? 

Hintergrund der Frage: Ein Mitglied einer Schlafapnoe-Selbsthilfegruppe musste nach einem operativen Eingriff eine Zeitlang Opioide einnehmen. Während dieser Zeit kam er mit seiner CPAP-Therapie überhaupt nicht zurecht, hatte ständig Mundleckagen und schlief laut Aussagen der Schwestern auch extrem unruhig. Bis er sein Gerät schließlich in die Ecke stellte und es erst wieder nutzte, nachdem er die Opioidtherapie abgesetzt hatte.

Ist so etwas bei Schlafapnoikern, die Opioide einnehmen müssen, generell bekannt? Wenn ja, was tut man dagegen? Und können Opioide auch bei schlafgesunden Menschen Apnoen verursachen? Das wäre ein großes Problem, da gerade ältere Menschen ja häufig wegen chronischer Schmerzen auf eine langfristige Opioidtherapie eingestellt sind.

 

Anwort von PD Dr. med. Nilius, Klinik Ambrock-Hagen:

Opioide und obstruktive Schlaf-Apnoe

Alle Opioid haltigen Schmerzmittel (oder anders ausgedrückt morphinartigen Schmerzmittel) wirken über Rezeptoren im Gehirn. Diese Schmerzmittel haben somit auch einen Effekt auf die Atmungssteuerung im Gehirn. Kurz gefasst kann man sagen, dass der Atemantrieb vermindert wird und vermehrt Atempausen auftreten. Die einzelnen opioidhaltigen Schmerzmittel unterscheiden sich jedoch hinsichtlich der Stärke ihrer Wirkung auf die Atmungssteuerung im Gehirn, weiterhin ist dieser Effekt auch von der Dosis abhängig: Eine hohe Dosis des Medikaments bewirkt auch einen stärkeren Effekt auf die Atmung. Im Extremfall (Vergiftung) kann das soweit gehen, dass ein Mensch in der Atemdepression verstirbt. 

Daher sollte ein Schlaf-Apnoe Patient, der ein starkes opiodhaltiges Schmerzmittel einnehmen muss, seine CPAP-Therapie unbedingt nutzen. Es kann aber sein, dass zusätzlich eine zentrale Atemdepression auftritt, möglicherweise muss dieser Patient dann mit einem Wechseldruck behandelt werden.  Starke Schmerzen verschlechtern auch die  Schlafqualität. Vielleicht kommt ein Patient aufgrund der starken Schmerzen und der schlechten Schlafqualität dann auch nicht mehr mit der CPAP-Therapie zurecht. In solchen Fällen ist sicher die Überprüfung im Schlaflabor sinnvoll.