22/11 2012

Anästhesie bei Schlafapnoikern

Da wird noch vieles falsch gemacht

 

Werner Waldmann

Da man immer noch nicht genau weiß, wie Schlafapnoe-Patienten während und nach einer Operation richtig zu betreuen sind, hat ein Team von Medizinern eine Online-Umfrage unter Anästhesisten durchgeführt, um herauszufinden, wie die gängige Praxis in Deutschland aussieht. Das Ergebnis: Die Betreuung von Schlafapnoikern während und nach einem chirurgischen Eingriff ist bei uns nach wie vor suboptimal. Viele Anästhesisten halten sich nicht an die aktuellen Leitlinien. 

Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe (OSA) haben schon unabhängig von einem operativen Eingriff ein erhöhtes Risiko für Komplikationen des Herz-Kreislauf-Systems und der Atemwege. Während des Schlafs kann es zu längeren Hypoxien (Sauerstoffmangelzuständen in den Geweben), aber auch zu Blutdruckanstiegen und Tachykardien kommen. (Das sind Herzrhythmusstörungen, bei denen das Herz zu schnell schlägt.)

Diese Risiken erhöhen sich natürlich im Rahmen einer Operation durch den notwendigen Einsatz von Medikamenten und durch den Stress des Eingriffs. Deshalb sind ambulante Operationen bei OSA-Patienten problematisch. Ob überhaupt und unter welchen Umständen solche Patienten ambulant operiert werden können, ist nicht genau geklärt.

Im Jahr 2011 wurde eine Online-Umfrage durchgeführt, um die verschiedenen anästhesiologischen Vorgehensweisen bei Schlafapnoikern in Deutschland zu erfassen. Insgesamt wurden im Rahmen dieser Studie über 1600 Fragebögen ausgewertet. (Das Ergebnis der Umfrage wurde in der Zeitschrift „Der Anästhesist“ veröffentlicht.*) Dabei zeigte sich, dass vor allem ambulant tätige Anästhesisten bei der Behandlung von Schlafapnoe-Patienten vieles falsch machen.

So bevorzugt ein Fünftel aller Anästhesisten bei OSA-Patienten eine Vollnarkose, obwohl eine Regionalanästhesie (bei der im Gegensatz zur Vollnarkose nur bestimmte Körperregionen betäubt werden) eher zu empfehlen ist. Denn durch eine Vollnarkose können obstruktive Apnoen ausgelöst oder verstärkt werden. Daher sollte sie bei OSA-Patienten nur zurückhaltend eingesetzt werden.

Für diese Vorgehensweise kann es verschiedene Gründe geben: Die Einleitung einer Vollnarkose dauert länger, und der Patient ist auch erst nach längerer Zeit wieder entlassungsfähig. Organisatorische und auch finanzielle Erwägungen könnten bei der Anästhesieentscheidung der Ärzte also durchaus eine Rolle spielen. Außerdem bevorzugen viele Patienten eine Vollnarkose, weil sie zu einer Regionalanästhesie weniger Vertrauen haben. Dieses Misstrauen ist aber unbegründet: Denn bei einer Regionalanästhesie ist das Risiko für OSA-Patienten nach aktueller Studienlage eindeutig geringer. Außerdem kommen Übelkeit und Erbrechen nach der OP bei dieser Art von Anästhesie seltener vor, und auch die postoperativen Schmerzen sind weniger stark. Dies sollte nach Ansicht der Autoren, die die Online-Umfrage durchführten, beim Aufklärungsgespräch mit dem Patienten und bei der Anästhesieentscheidung unbedingt berücksichtigt werden.

Nach den 2006 veröffentlichten Leitlinien der American Society of Anesthesiology (ASA) sind ambulante Eingriffe in Lokal- oder Regionalanästhesie bei OSA-Patienten durchaus zu befürworten. Ambulante Eingriffe in Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) sind laut ASA bei

Patienten mit mittelschwerer bis schwerer obstruktiver Schlafapnoe jedoch nicht zu empfehlen. Auch Operationen an den Atemwegen sollten bei solchen Patienten grundsätzlich nicht ambulant erfolgen.

Die durchgeführte Online-Umfrage zeigte jedoch, dass 14 % aller befragten Anästhesisten bei Patienten mit OSA oder Verdacht auf OSA entgegen den Empfehlungen der Leitlinie doch ambulante Operationen im Bereich der Atemwege durchführen, und zwar in Allgemeinanästhesie.

 

Zu kurze postoperative Überwachung

 

Laut ASA-Leitlinien sollten Schlafapnoe-Patienten nach einem operativen Eingriff mindestens drei Stunden länger überwacht werden als Patienten ohne OSA. Tritt eine Atemwegsobstruktion oder Hypoxie auf, sollte die postoperative Überwachung sogar rund sieben Stunden betragen. Laut den Ergebnissen der Online-Befragung wurden diese Patienten nach ambulanten Eingriffen im Durchschnitt aber nur knapp viereinhalb Stunden lang überwacht. Vor allem die ambulant tätigen Anästhesisten überwachten ihre OSA-Patienten mit 3,5 Stunden viel zu kurz.

Auch bei der Schmerztherapie nach der Operation werden Fehler gemacht: Knapp 40 % der Befragten setzten Opioide ein, die das Risiko postoperativer Sauerstoffsättigungsabfälle um mehr als das Zehnfache erhöhen. Eine adäquate Schmerztherapie nach der Operation ist zwar ein Muss – nicht nur um des Patientenkomforts willen, sondern auch, um das Risiko einer Lungenentzündung zu senken. Allerdings sollte die Opioid-Schmerztherapie bei OSA-Patienten durch Nichtopioid-Schmerzmittel unterstützt werden.

 

Mehr Komplikationen bei OP-Patienten mit Schlafapnoe

 

Mehr als 50 % der befragten Anästhesisten gaben an, dass es bei OSA-Patienten vermehrt zu Komplikationen während und nach der Operation kam: Besonders häufig waren erschwerte Maskenbeatmung und Intubation bei der Anästhesie und Apnoephasen nach der OP. Außerdem traten gehäuft Herzrhythmusstörungen und Bluthochdruck auf, und es waren auch häufiger Reintubationen und ungeplante Aufnahmen auf die Intensivstation notwendig.

Das Fazit der Autoren lautet: Viele Anästhesisten gehen bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe nicht leitliniengerecht vor. OSA-Patienten sollten sich dieser Problematik bewusst sein und ihren Anästhesisten vor der Operation gezielt auf seine geplante Vorgehensweise ansprechen.

 

Was ist Regionalanästhesie?

 

Bei einer Regionalanästhesie wird die Schmerzleitung vom Operationsgebiet zum zentralen Nervensystem (Rückenmark und Gehirn) blockiert. Dazu wird das Nervenbündel, welches das Operationsgebiet versorgt, mit einem örtlichen Betäubungsmittel (Lokalanästhetikum) umspritzt. Sobald das Lokalanästhetikum in die Nervenfasern eingedrungen ist, können Schmerzimpulse nicht mehr zum Gehirn weitergeleitet werden. Anders als bei der Vollnarkose muss der Patient bei einer Regionalanästhesie also nicht in Tiefschlaf versetzt und künstlich beatmet werden. Somit entfallen auch die Risiken und Nebenwirkungen einer Vollnarkose.

Literatur: *Saur P., Roggenbach J., Meinl S., Klinger A., Stasche N., Martin E. und Walther A.: Ambulante Anästhesie bei Patienten mit obstruktivem Schlafapnoesyndrom (Der Anästhesist 1, 2012, S.14–24)