03/02 2006

Der künstliche Schlaf

Dem Arzt stehen heute zahlreiche Methoden zur Verfügung, einen Patienten künstlich in Schlaf zu versetzen, um ihm die Schmerzen einer Operation zu ersparen. Patienten mit besonders schweren Verletzungen werden sogar tagelang in einem bewusstlosen Zustand gehalten, um dem Körper Stress zu ersparen. Man spricht dann vom künstlichen Koma, was nichts anderes ist als eine über einen längeren Zeitraum  anhaltende Narkose.

von Werner Waldmann

Der Schmerz begleitet den Menschen seit frühester Zeit. Schmerzen zu lindern und zu beseitigen, bemühten sich bereits Priester und Heiler der ältesten Kulturen. Die Menschen späterer Kulturen erklärten sich die Schmerzen als eine Strafe der Götter, die sich beleidigt fühlten. Deshalb bestand die Behandlung des Leidens oft darin, den Zorn der Götter mit Gebeten, Beschwörungen und Ritualen zu besänftigen. Um Schmerzen zu vermeiden, benutzte man Amulette, die die Schmerzdämonen fernhalten sollten. Trancezustände, in welche die Kranken bei Beschwörungsritualen fielen, halfen natürlich auch, Schmerzen zu unterdrücken.

Man versuchte aber auch frühzeitig mit Arzneimitteln zu helfen. Im Lauf der Jahrhunderte sammelten sich in den verschiedenen Kulturen beachtliche Schätze durchaus wirksamer Mittel an. So  mischte man Salben und Tinkturen aus pflanzlichen und tierischen Stoffen. Die Ägypter besaßen ein beachtliches Arsenal an Schmerzmitteln. Dass Zubereitungen aus indischem Hanf, Alraunwurzeln, Bilsenkrautblättern und anderen alkaloidhaltigen Drogen dank ihrer narkotischen Wirkung tatsächlich Schmerzen beseitigen helfen, ist ebenfalls kein Märchen. Es war bei den Ägyptern auch schon bekannt, dass man aus Zweigen, Blättern und der Rinde der Weide schmerzstillende Extrakte kochen konnte, die außerdem Wunden und Schwellungen heilten.

Erste Fortschritte
Die offizielle Medizin des 17. Jahrhunderts machte einen kleinen Fortschritt: Sie begann den Schmerz als eine Art Schutzreaktion des Körpers zu betrachten. Die Methoden, des Schmerzes Herr zu werden, waren allerdings eine kuriose Mischung aus altem Aberglauben und tauglichen, doch oft mit gravierenden Nebenwirkungen behafteten Mitteln. Man ließ z.  B. Schmerzpatienten zur Ader, eine Methode, die schon im Altertum bekannt war. 

Schwere Schmerzen, auch bei Operationen, versuchte man mit Schlafschwämmen zu beherrschen. Die Methode war alt: Ein Schwammstück wurde in einen Pflanzenaufguss, etwa aus Mohnsaft, getaucht und dem Patienten über die Nasen- und Mundschleimhaut verabreicht. Diese pflanzlichen Substanzen – chemisch gesehen sind es Alkaloide – wirkten betäubend, leider aber in den meisten Fällen zu intensiv und unkontrollierbar. Die Folge waren schwere Vergiftungen. Man flößte den Patienten auch Branntwein im Übermaß ein oder gab ihnen Opium – Methoden, die den Schmerz linderten, aber wegen der Unkontrollierbarkeit der Dosierung schädlich waren.

Die Chirurgen waren kein angesehener Stand in früheren Jahrhunderten. Sie galten nicht als Ärzte, man rechnete sie zu den Quacksalbern und Scharlatanen. Von Haus aus waren viele von ihnen Barbiere und übten den Beruf des Chirurgen nur nebenbei aus. Viel vermochten die damaligen Wundbader ohnehin nicht auszurichten, denn das Arsenal ihrer chirurgischen Kunst war äußerst bescheiden: Zähne ziehen, oberflächliche Wunden versorgen, Abszesse öffnen und vor allem in Kriegszeiten Gliedmaßen amputieren – das war der ganze Katalog von Problemen, bei denen man beim Steinschneider Rat suchte. 

Sobald jedoch das Skalpell auf die Haut gesetzt wurde, war der Schmerz der größte Feind der Chirurgen. Sie mussten wahre Zauberkünstler sein, was die Schnelligkeit ihrer Arbeit betraf. Eingriffe, die länger als einige Minuten gedauert hätten, waren vor allem deshalb unmöglich, weil die Patienten wegen der Schmerzen selbst die solidesten Fesseln gesprengt hätten. Eine sorgfältige chirurgische Arbeit am Körper wäre so unmöglich gewesen. 

Arme oder Beine wurden in zwei oder drei Minuten amputiert, eine verkrebste Zunge wurde, während der Kranke von bärenstarken Pflegern festgehalten wurde, mit einer Zange in Sekunden aus dem Mund gezogen und die Krebsgeschwulst mit einem Brenneisen ausgebrannt. Eingriffe im Brust- oder im Bauchraum aber waren so gut wie unmöglich, da es zu lange gedauert hätte, den Körper zu öffnen, Blutgefäße abzubinden und an die erkrankten inneren Organe zu gelangen. Der Schmerz hätte den Patienten ohnehin das Leben gekostet, denn solche gewaltigen Schmerzen peinigen nicht nur das Bewusstsein des Patienten. Der Körper wehrt sich gegen den Schmerz und wenn dieser nicht augenblicklich nachlässt, gerät der Organismus in einen Schockzustand, der das Ende bedeutet. 

Im Grunde konnten Patienten wie Chirurgen nur darauf hoffen, dass die Patienten während der Operation von alleine rasch ohnmächtig wurden, um dem immensen Schmerz eines chirurgischen Eingriffs zu entgehen.

Ein Zahnarzt macht eine Entdeckung
Grundlage für eine Epoche machende Entdeckung schuf die Chemie, die gegen Ende des 18. Jahrhunderts eine Reihe von Gasen identifiziert hatte. In den angelsächsischen Ländern hatte man in feinen Gesellschaftskreisen entdeckt, dass man mit Äther oder Lachgas seinen Spaß haben konnte. Man pflegte auf bestimmten Gesellschaften etwas von jenen flüchtigen Substanzen zu schnüffeln. Der Erfolg stellte sich rasch ein: ein angenehmer, rauschartiger Zustand – ähnlich dem nach ausgiebigem Alkoholgenuss, freilich mit dem Unterschied, dass das Gas einen sehr viel schneller in die ersehnte Glückseligkeit beförderte als der Alkohol.

Einigen Medizinern, so auch dem Landarzt Crawford Long in Georgia, fiel bei solchen lustigen Exzessen auf, dass mancher bei diesen Gelagen stürzte und sich dabei auch verletzte, jedoch deshalb nicht über Schmerzen klagte. So ließ Long seine Patienten bei kleineren chirurgischen Eingriffen wie der Eröffnung eines Abszesses z. B. an einem Schwämmchen riechen, auf das er vorher etwas Äther geträufelt hatte, genau wie auf den frivolen Gesellschaften der High Society. Crawford Long ging die Angelegenheit freilich nicht systematisch an und veröffentlichte auch nichts über seine Versuche. Er war Pragmatiker und kam überhaupt nicht auf die Idee, dass sich hinter seinem Tun etwas Besonderes verbergen könnte.  Doch seine Methode sprach sich herum, allerdings nicht bei Chirurgen, sondern bei Dentisten.

Faulende, eiternde Zähne mussten gezogen werden, um dem Patienten, der wegen dieser Lappalie unter grauenvollen Schmerzen litt, das Leben wieder lebenswert zu machen. So ist es nur verständlich, dass sich die Zahnärzte ebenfalls Gedanken darüber machten, wie sie ihren Patienten die Leiden erleichtern konnten. Die Entdeckung der Wirkungsweise von Äther oder Lachgas fiel deshalb auf fruchtbaren Boden.

So hatte der Zahnarzt William Thomas Green Morton in Boston von einem Kollegen namens Horace Wells aus Hartford in Connecticut diese Methode kennen gelernt, um der Schmerzen beim Zähneziehen Herr zu werden. Wells hatte seine Patienten Stickoxidul (das später unter der Bezeichnung Lachgas seinen Siegeszug als Narkotikum um die Welt antrat) einatmen lassen, das sie rasch in einen schlafähnlichen Rausch versetzte, der sie die Schmerzen der Behandlung meistens klaglos ertragen ließ. 

Jener Horace Wells hatte sich mit dieser Methode aber auch entsetzlich blamiert, als er gleich nach den Sternen greifen wollte und sich dazu hinreißen ließ, seine Technik als das probate Mittel auch bei großen chirurgischen Eingriffen zu empfehlen. Er hatte sie dem Starchirurgen John Collins Warren angedient und bei einer Operation demonstriert. Zwar war der Patient im Operationsauditorium ganz offensichtlich nach der Inhalation des Gases eingenickt, hatte aber beim ersten Hautschnitt des Chirurgen wie üblich vor Schmerzen losgebrüllt.

Der junge Morton setzte auf ein anderes Gas, den Schwefeläther. Morton hatte herausgefunden, dass jene Dämpfe, wenn man sie inhalierte, das Bewusstsein und damit die Schmerzempfindlichkeit seiner Patienten auszuschalten in der Lage waren. Morton legte in einen Glaskolben einen in Äther getränkten Schwamm und ließ seine Patienten etwa drei Minuten lang das Gas an der Öffnung des Kolbens einatmen. Er probierte die Methode bei einigen seiner Patienten aus und musste feststellen, dass sie tatsächlich funktionierte: Die Menschen wachten nach dem kleinen Eingriff auf und fragten sogar, wann ihnen nun der Zahn gezogen würde. 

Die Geburtsstunde der Narkose
Morton führte am Vormittag des 16. Oktober 1846 seine Methode der Äthernarkose im Operationsauditorium jenes Dr. Warren vor. Warren, die Arroganz in Person, und die anwesende Ärzteschaft hielten den kleinen Zahnarzt für einen Hochstapler. Morton ließ den Patienten aus seinem Glaskolben die Äthergase einatmen. Der Patient rollte mit den Augen, schloss sie und sank scheinbar schlafend in den Stuhl zurück. Der Chirurg setzte daraufhin das Skalpell an und erwartete beim ersten Schnitt den üblichen Schrei seines Opfers. Doch nichts geschah. In weniger als fünf Minuten entfernte Warren schweigend den Tumor unter dem Unterkiefer und vernähte die Wunde. Der Patient schlief noch immer. Die Medizingeschichte überliefert den bemerkenswerten Satz des Chirurgen Warren, als dieser sich an sein Publikum wandte: „Gentlemen, this is no humbug.“ 

Dieser Vormittag war der Beginn einer neuen Ära. Die Geschichte der Narkose begann, die Geschichte der Chirurgie ohne Schmerzen und deshalb die Geschichte eines Zweigs der Heilkunst, der bisher Menschenunmögliches im Lauf weniger Jahrzehnte möglich machte: Krankheiten zu heilen, die bis dato einem Todesurteil gleichgekommen waren. Was damals in dem Bostoner Hospital geschah, verbreitete sich in Windeseile um die Welt. Andere Narkosemittel wurden entdeckt, das Chloroform z. B., später wieder das Lachgas. Sogar in den Kreißsaal gelangte dieses Narkotikum, auch wenn es der Gesellschaft zuerst ein Dorn im Auge war, weil damals die Meinung herrschte, Frauen müssten unter Schmerzen ihre Kinder zur Welt bringen. Königin Viktoria von England machte 1853 die Chloroformnarkose bei einer ihrer Entbindungen salonfähig. Unter dem Schutz der Narkose entwickelte sich die Chirurgie. Magen und Schilddrüse, ja selbst das Herz waren keine Tabubereiche mehr.

Die Pharmaindustrie entdeckte im Laufe der Zeit eine ganze Reihe von Narkosegasen wie Enfluran, Halothan, Isolfluran und Sevofluran, die man miteinander zu kombinieren lernte. Dazu kam die Erfindung der endotrachealen Intubationsnarkose. Bei dieser Methode wird dem Patienten ein Tubus in die Luftröhre eingeführt und während der Operation dort belassen, um so das schmerzbetäubende, schlafbringende Gasgemisch direkt in die Lungen zu pumpen. Dies geschieht im Rhythmus der natürlichen Atmung, weil diese mit speziellen Medikamenten für die Dauer der Operation außer Kraft gesetzt wird, um durch die so erzielte Muskelentspannung dem Operateur noch günstigere Arbeitsbedingungen zu verschaffen.

Die Anästhesie ist über 150 Jahre alt und in diesem Zeitraum hat sie sich zu einem Hightech-Zweig der modernen Medizin entwickelt, der die kühnsten Eingriffe im menschlichen Organismus ermöglicht: Transplantationen, Operationen im Gehirn und am Rückenmark. Ohne die Narkose wäre die Chirurgie ein Albtraum geblieben und trotzdem spüren die meisten von uns großes Unbehagen, wenn uns der Anästhesist erklärt, dass und wie er uns in den künstlichen Schlaf schicken wird. 

Der künstliche Schlaf bleibt weiterhin ein rätselhafter, ja geradezu unheimlicher Bereich unseres Bewusstseins.

Narkose bei Patienten mit Schlafapnoe
Es ist hinlänglich bekannt, dass Schlafapnoe-Patienten mit Beruhigungs- und Schlafmitteln besonders vorsichtig umgehen sollten, weil diese die Spannung der Rachenmuskulatur verringern, die Atmungsantwort bei einer Minderversorgung des Organismus mit Sauerstoff, die so genannte neuronale Antwort auf Hypoxämie dämpfen und überhaupt die Schlafarchitektur durcheinander bringen können. Bei einer Narkose werden solche Medikamente in verschiedenen Phasen eines chirurgischen Eingriffs verwendet.

Prinzipiell sollte man bei Vorliegen eines SAS Narkoseverfahren wählen, die nur lokal den Schmerz ausschalten. Dies sind die Plexus-, Spinal- oder die Periduralanästhesie. Der Patient bleibt dabei während des Eingriffs bei vollem Bewusstsein; er schläft also nicht, und so kommen auch keine Atemaussetzer vor. Örtliche Narkosen sind aber auch aus psychischen Gründen nicht bei allen Patienten möglich und auch nicht bei bestimmten größeren Eingriffen. Die Entscheidung liegt beim Anästhesisten.

In der Regel erhält der Patient vor der Narkoseeinleitung, oft bereits noch im Krankenzimmer, Beruhigungsmittel (Benzodiazepine oder Opiate). Man will seine Angst vor dem Eingriff, vor allem in der ungewohnten Umgebung des Narkoseraums oder gar des Operationssaals, dämpfen. Bei SAS-Patienten sollte man die Narkose im günstigsten Falle ohne diese sicher angenehme Sedierung einleiten. Patienten mit einer obstruktiven Schlafapnoe zeigen manchmal aber auch eine anatomische Anomalie der oberen Atemwege, weshalb der Narkosearzt Probleme haben kann, den Intubationskatheter einzuführen. Ist der Arzt auf eine solche Schwierigkeit vorbereitet, legt er ein dünnes Endoskop bereit, mit dem er  den Tubus besser einführen kann. Es ist auch nicht verkehrt, wenn bei solchen Patienten vor der Operation eine Kehlkopfspiegelung gemacht wird und der Narkosearzt so die Rachenverhältnisse seines Schützlings genau kennt. Eine Narkose wird heute oft auch mit Inhalationsnarkotika eingeleitet. Bei SAS-Patienten sollte sich der Narkosearzt in dieser Phase lieber für Mittel entscheiden, die in die Blutbahn gespritzt werden. So vermeidet er eine mögliche Reizwirkung auf die oberen Atemwege.

Während eines Eingriffs, bei dem der Patient künstlich beatmet wird, besteht keine Gefahr, dass Apnoen auftreten – allerdings nach Beendigung der Narkose, sobald der Tubus gezogen ist und der Frischoperierte wieder selbständig atmet. In diesem Stadium wirken die beruhigenden Mittel vielfach noch nach und können in dieser Situation gefährliche Apnoen auslösen.

Im Aufwachraum muss der SAS-Patient sofort an sein CPAP-Gerät angeschlossen werden. Wie man dies tut, sollte er dem Personal vorher erläutern, denn man darf nicht davon ausgehen, dass die Pflegekräfte damit vertraut sind. Selbstverständlich muss jetzt kontinuierlich die Sauerstoffsättigung des Blutes und der Blutdruck kontrolliert werden. Auf Intensivstationen ist dies Standard, bei kleineren Eingriffen in ambulanten Kliniken und Arztpraxen gibt es aber oft nur einen Aufwachraum ohne dieses Monitoring. Treten nach der OP Apnoen auf, kann dies zu Blutdruckkrisen oder zu Herzrhythmusstörungen führen, auch ein Herzinfarkt ist nicht auszuschließem. Manche Anästhesisten empfehlen, postoperativ solche Patienten 24 Stunden mit einer Sitzwache zu kontrollieren, wenn eine apparative Kontrolle nicht möglich ist. Unangenehm kann die Situation sein, wenn ein Schlafapnoiker verunglückt und bewusstlos in die Klinik eingeliefert wird. Die Anästhesisten können nicht ahnen, dass sie einen Sonderfall vor sich haben: Deshalb sollten SAS-Betroffene immer einen Apnoikerausweis bei sich führen.

Ausgabe-1-2006

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