15/08 2016

Die Kunst einfühlsamer Diagnostik: Gestörter Schlaf im Alter muss nicht sein!

Der Schlaf verändert sich mit zunehmendem Alter. Lange Zeit rätselte man, ob der Schlaf des älteren Menschen grundsätzlich schlechter sei als der in der Jugend. Nun, im Alter nehmen vor allem die Stabilität und die Qualität des Schlafes ab. Dazu kommen körperliche Erkrankungen, welche die Schlafarchitektur nachteilig beeinflussen können. Und Medikamente können ein Übriges dazu beitragen, den Schlaf zu stören. Werner Waldmann sprach mit dem Schlafmediziner Dr. med. Frohnhofen, der als Geriater das Zentrum für Altersmedizin an den Kliniken Essen-Mitte leitet und als einer der renommiertesten Spezialisten für Schlafprobleme ältere Menschen gilt. 


Werner Waldmann: Herr Dr. Frohnhofen, Sie befassen sich mit Schlafproblemen bei älteren Patienten. Werden Schlafstörungen eigentlich mit zunehmendem Alter häufiger?

Dr. Helmut Frohnhofen: Ich möchte es anders ausdrücken: Der Schlaf verändert sich mit dem Alter, so wie die Haare grau werden, die Haut vielleicht etwas faltiger wird, die Leistungsfähigkeit abnimmt, so verändert sich auch der Schlaf, das ist altersnormal. Die Veränderungen sind eher diskret, müssen aber bekannt sein, auch dem Betroffenen bekannt sein, damit sie als altersnormal akzeptiert werden. Das Entscheidende ist die Tagesbefindlichkeit. Wenn diese gut ist, ich mich nicht übermäßig müde fühle – und Müdigkeit ist im Alter auch nicht normal –, dann schlafe ich in der Regel auch gut. Wachliegezeiten in der Nacht von bis zu zwei Stunden sind auch im Alter, das heißt über 70 Jahre, noch normal und müssen als solche auch erklärt werden, damit sie akzeptiert werden.

Schlafstörungen entwickeln sich mit zunehmendem Alter zusätzlich. Schlafbezogenen Atmungsstörungen kommen mit einer Häufigkeit von etwa 35 % bei den über 65-Jährigen vor und zwar in unterschiedlichstem Schweregrad. Ebenso ist das Restless-Legs-Syndrom häufig und nicht selten Folge einer medikamentösen Behandlung. Dieser Zusammenhang muss erkannt werden, da sich das Problem durch Änderung der Medikation oft lösen lässt. Viele Erkrankungen im Alter – Schmerzsyndrome, Parkinson’sche Erkrankung, demenzielle Entwicklungen – beeinflussen den Schlaf und können zu Schlafstörungen führen. Die zugrunde liegende Krankheit soll und muss natürlich zunächst behandelt werden. Wenn darüber hinaus Schlafprobleme fortbestehen und im Alltag ihre Spuren hinterlassen, müssen auch diese behandelt werden. 


Werner Waldmann
: Wie gehen Sie vor, wenn ein älterer Mensch zu Ihnen kommt und sagt „Ich schlafe schlecht“ oder „Ich bin tagsüber müde“? 

Dr. Helmut Frohnhofen: Zunächst wird der Patient genau und umfassend befragt. Wir verwenden ein standardisiertes Interview, mit dessen Hilfe das Ausmaß einer Schlafstörung erfasst wird und wo geschaut wird, wie schlimm sind die Schlafstörungen. Sind sie wirklich so schlimm? Gibt es objektive Beobachtungen, also „Außenparameter“? Was berichten Angehörige? Das ist oft nicht deckungsgleich mit dem, was die Betroffenen berichten. Und man muss sich ein wenig kennenlernen; aus dem einmaligen Kontakt mit einem Patienten eine sichere Diagnose zu stellen, ist praktisch nicht möglich. Es gelingt eher, eine Verdachtsdiagnose zu formulieren, doch grundsätzlich muss man den Patienten über die Zeit näher kennenlernen. Manchmal helfen auch Tagebücher oder Protokolle weiter, in denen derjenige, der über eine Schlafstörung berichtet und klagt, genau niederschreibt, wie sein Tagesrhythmus aussieht, wann er zu Bett geht, welche besonderen Ereignisse sich tagsüber abgespielt haben – all das sollte genau dokumentiert werden.

Ein Thema, das gerade im Alter eine Rolle spielt, ist nächtliches Wasserlassen. Wir fragen regelmäßig danach. Es ist erstaunlich, wie oft ältere Menschen, Frauen wie Männer, vier-, fünf- oder sechsmal in der Nacht aufstehen müssen, um zur Toilette zu gehen. Dadurch wird der Nachtschlaf regelmäßig unterbrochen. Es ist ein urologisches Problem, das zum gestörten Schlaf führt. Wenn ich es aber erkenne, richtig einordne und behandle, habe ich eine Chance, den Schlaf wieder zu verbessern.

Ein anderes Phänomen ist das Anschwellen der Beine. Im Laufe des Tages sammelt sich Flüssigkeit in den Beinen an. Ein Bein kann bis zu ein Liter Flüssigkeit aufnehmen, ohne dass ich das von außen erkenne. Wenn ich nachts im Bett liege und die Beine hochlagere, kommt es zu einer Umverteilung dieser Flüssigkeit und etwa nach Mitternacht produziert die Niere mehr Urin. Die Folge: Ich muss dann drei-, vier-, fünfmal das Bett verlassen und zur Toilette gehen. Wenn ich jetzt die Beine tagsüber komprimiere, verhindere ich, dass sich Flüssigkeit einlagert, und ich muss nachts nicht mehr so häufig raus. Der Nachtschlaf ist gebessert und damit habe ich einen Teufelskreis durchbrochen. Wenn der Patient berichtet, dass er nachts nicht schlafen kann und ich nicht weiter nachfrage, um die Mechanismen, die zu diesem Problem führen, zu verstehen, reagiere ich möglicherweise mit der Verordnung eines Schlafmittels. Das wäre falsch und würde den Teufelskreis, der zur Schlafstörung führt, nicht unterbrechen. 

Das ist gerade das Spannende in der Altersmedizin, solche Zusammenhänge zu entdecken und damit dann auch den Schlaf verbessern zu können.   


Werner Waldmann
: Welche Konsequenzen hat der gestörte Schlaf für ältere Menschen? Leidet darunter die Hirnleistung, kann auch das Demenzrisiko steigen, was läuft da ab? 


Dr. Helmut Frohnhofen
: Unausgeschlafenheit führt zu verändertem Befinden, kann zu Tagesmüdigkeit, zu Schläfrigkeit führen. Und wenn ich müde, schläfrig, unausgeschlafen bin, ist auch meine Leistungsfähigkeit eingeschränkt. Jeder, der sich z. B. in eine Prüfungssituation hineindenkt und sich sagt, dass er die Nacht vorher gar nicht geschlafen habe, wird automatisch ein schlechteres Ergebnis abliefern. Das ist im Alter genauso. Wenn ich schlecht schlafe, dann bin ich in meiner Leistungsfähigkeit im Alltag beeinträchtigt. Und wenn ich altersbedingt sowieso schon leichte Probleme habe, dann können die durch einen schlechten Schlaf natürlich verstärkt werden, sodass die Erkennung und Behandlung von Schlafstörungen automatisch zu einer Verbesserung der Leistungsfähigkeit und der Befindlichkeit führt. 


Werner Waldmann:
Was kann ein älterer Mensch selber tun, um gut und erholsam zu schlafen? 


Dr. Helmut Frohnhofen
: Er sollte schlicht die Regeln der Schlafhygiene, die eigentlich allgemein bekannt sind, beherzigen. Stichworte: ein stabiler Tag-Nacht-Rhythmus, Vermeiden von schlafstörenden Maßnahmen wie z. B. abends noch opulent zu essen, abends viel Kaffee zu trinken, der den Nachtschlaf beeinträchtigt. Auch die Ärzte sollten möglichst keine Medikamente verordnen, die abends eingenommen werden sollen und den Schlaf stören. Wachmachende oder wassertreibende Medikamente am Abend sind ebenfalls sehr ungünstig. Es gibt viele Möglichkeiten einer Therapie, durch die der Schlaf nicht beeinträchtigt wird. Und dann natürlich die Verhaltenstherapie, die dafür sorgt, dass der Patient tagsüber aktiv ist und genug Licht an den Körper herankommen lässt. Es gibt gute Daten, dass z. B. Altenheimbewohner etwa nur noch 5 % des Tages, wenn überhaupt, am Tageslicht sind, also gerade in den Wintermonaten den Tag in den Räumen verbringen und so praktisch dem Tageslicht entzogen sind. Das stört natürlich den Tag-Nacht-Rhythmus ganz empfindlich.


Werner Waldmann
: Kann in einem solchen Fall auch eine Lichttherapie helfen?


Dr. Helmut Frohnhofen
: Lichttherapie hilft zwar, nur die Wahrnehmung des Lichts nimmt im Alter ab. Das bedeutet, dass sich der Betroffene viel intensiver und länger dem Licht aussetzen muss als ein jüngerer Mensch.
 

Werner Waldmann: Gibt es auch Fälle in denen man einem älteren Menschen Schlafmittel verschreiben muss?
 

Dr. Helmut Frohnhofen: Ja, wenn eine Schlafstörung vorliegt, die anderweitig nicht in den Griff zu bekommen ist. Klassisches Beispiel sind REM-Schlaf-bezogene Verhaltensstörungen im Rahmen einer Demenz, die man wunderbar z. B. mit Clonazepam behandeln kann. Ich kann auch eine Behandlung zeitlich befristet einleiten, um den Leidensdruck zu nehmen und so wieder Schlaf zu ermöglichen. Doch jede Schlafmitteltherapie muss immer flankiert werden von verhaltenstherapeutischen Maßnahmen, die auch im Alter wirken.
 

Werner Waldmann: Und wie ist es, wenn ein Betroffener eine Ein- und Durchschlafstörung hat, kann er da auch die gleichen Schlafmittel einnehmen, die man jüngeren Patienten verschreibt?
 

Dr. Helmut Frohnhofen: Zuerst muss geschaut werden, woher die Schlafstörung überhaupt kommt. Wir haben häufig im Alter Verbindungen mit anderen Erkrankungen wie z. B. Herz-Lungen-Erkrankungen, Schmerzsyndrome, nicht gut eingestelltem Blutzucker: Das alles kann zu Schlafstörungen führen. Der primäre Ansatz sollte immer sein, die Grundkrankheit so optimal wie möglich zu behandeln, auch im Rahmen der Multimorbidität. Medikamente sind auf ihre schlafstörende Wirkung zu überprüfen. Oft kommt man damit schon einen deutlichen Schritt voran. Dazu gehört die Umsetzung der Schlafhygiene. Wir befragen unsere Patienten. Fast ein Prozent der Patienten gibt beispielsweise an, schon vor 18 Uhr zu Bett zu gehen. Wenn ich eine Gesamtschlafzeit von sechs bis sieben Stunden annehme, bin ich um zwei, drei Uhr nachts „ausgeschlafen“. Alleine die Veränderung des Verhaltens, des Tagesrhythmus führt hier zu einer Verbesserung. Das heißt, am Anfang steht immer die genaue Befragung, die Anamneseerhebung, auch des Schlafverhaltens und der daraus entwickelte therapeutische Ansatz. Schlafmittel spielen durchaus eine Rolle, sie sind sehr segensreich, müssen aber ganz gezielt mit klarer Indikation und zeitlich befristet eingesetzt werden.


Werner Waldmann
: Dann sollte ein älterer Mensch sich auch nicht unbedingt mittags hinlegen, weil er sonst abends nicht mehr müde ist?
 

Dr. Helmut Frohnhofen: Mittags hinlegen schon, die Frage ist nur, wie lange. Da reicht oft eine halbe Stunde. Es ist gut belegt, dass dies auch die Leistungsfähigkeit am Nachmittag wieder steigert. Aber der lange Mittagsschlaf, und wir haben auch Patienten, die zwei bis drei Stunden am Nachmittag schlafen, das hat dann schon wieder negative Folgen.


Werner Waldmann
:  Gibt es bei der Dosierung von Medikamenten, die den Schlaf fördern, bei älteren Menschen etwas Besonderes zu beachten, muss man die Dosis niedriger halten?
 

Dr. Helmut Frohnhofen: Wichtig ist, dass diese Mittel ausreichend dosiert sind. Man sollte, das ist eine Grundregel, mit einer niedrigen Dosis beginnen und langsam steigern. Man muss Geduld haben und immer wieder die Wirkung der Medikation überprüfen.
 

Werner Waldmann: Gerade demente Patienten sind oft tagsüber müde und dafür nachts hellwach, geistern dann herum und bringen die pflegenden Angehörigen zur Verzweiflung. Was kann man gegen diese sogenannte Tag-Nacht-Umkehr tun?
 

Dr. Helmut Frohnhofen: Viele Menschen mit Demenz entwickeln ein Wachheitsproblem. Sie sind tagsüber nicht wach genug und nachts nicht müde genug. Das muss man als solches zuerst einmal erkennen, um dann Gegenmechanismen entwickeln zu können. Das bedeutet, dass diese Menschen tagsüber aktiviert und in Gruppenaktivitäten eingebunden werden müssen. 

Eine andere Möglichkeit ist der Versuch, die Körperkerntemperatur zu beeinflussen und wieder zu ihrem normalen Rhythmus zurück zu führen. Die Körperkerntemperaturkurve über 24 Stunden ist bei Demenzkranken abgeflacht. Körperliche Aktivität nimmt Einfluss, aber auch z. B. ein warmes Fußbad, was wir in der Klinik sehr gut und segensreich integriert haben. Das abendliche warme Fußbad vor dem Zubettgehen fördert den Nachtschlaf, ohne dass ich Medikamente brauche. Allein die Möglichkeiten, welche die Schlafmedizin bietet, nämlich verhaltenstherapeutische Interventionen, sollten bekannt sein und umgesetzt werden. Der Nachteil ist natürlich, dass man dazu genügend qualifiziertes Personal braucht. Schlafmittel stoßen zwar den Schlaf an, aber auf der anderen Seite fördern sie, das ist ganz gut belegt, das Sturzrisiko. Das heißt, ich erkaufe den Vorteil eines durch Schlafmittel herbei geführten Schlafs und zahle den Preis von Gangunsicherheit und Sturzneigung. Ganz wichtig ist hier zu prüfen, ob ich mit der Verordnung eines Schlafmittels auch wirklich das erhoffte Ziel erreiche. Denn nur dann macht die Weiterverordnung Sinn. 

 
Werner Waldmann: Im Alter lässt die Produktion des Schlafhormons Melatonin nach, das uns abends müde macht und in den Schlaf sinken lässt. Ist es sinnvoll, älteren Menschen, die schlecht schlafen, Melatonin oder retardiertes Melatonin zu geben?
 

Dr. Helmut Frohnhofen: Es macht zumindest Sinn, das auszuprobieren. Wir haben einzelne Patienten, die sehr gut darauf ansprechen. Man muss es ausprobieren und im Einzelfall schauen, ob die Substanz wirksam ist.
 

Werner Waldmann: Herr Dr. Frohnhofen, ich bedanke mich sehr herzlich für dieses Gespräch.

Das Schlafmagazin 3-2016
Foto: © shutterstock/Christophe Boisson