22/05 2013

Masken-Therapieüberfall im Schlaflabor vermeiden

Im Gespräch mit Dr. Hubert Trötschler 

Der Patient hat eine ungewohnte Nacht im Schlaflabor hinter sich gebracht. Die Diagnose wird bestätigt. Und an der ist nicht zu rütteln: Aus dem lästigen Schnarchen ist tatsächlich eine ausgewachsene Schlafapnoe geworden. Mit allen möglichen Gesundheitsrisiken: Bluthochdruck, Diabetes, Herzinfarkt, Schlaganfall. Der Patient erhält nun ein Therapiegerät mit Maske, eine meist kurze Einweisung und gute Wünsche. Inzwischen weiß man, dass die Therapie mit dem Atemgerät in der Realität des Patientenalltags so einfach nicht ist. Wer damit nicht zurechtkommt, wendet sich nicht immer an die betreuende medizintechnische Firma oder an das Schlaflabor: Oft werden die verordnete Maske und das Gerät ungenutzt in die Ecke gestellt. Und das war’s dann. Therapie adieu. Denn Schlafapnoe tut nicht weh. 

Der Freiburger Schlafmediziner Dr. med. Hubert Trötschler hat sich eine Strategie ausgedacht, die Therapietreue zu unterstützen und damit in gewissem Umfang auch zu garantieren. Werner Waldmann befragte ihn, wie er das erreicht. Übrigens: Therapietreue bezeichnen die Mediziner auch inhaltsschwerer als „Compliance“ oder seit neuestem als „Adhärenz“. Doch alle drei Begriffe meinen dasselbe.

 

Herr Dr. Trötschler, wie sind Sie auf die Idee gekommen, Compliance-Kurse für Schlafapnoe-Betroffene anzubieten, und zwar schon im Vorfeld, bevor die Patienten Therapiegerät und Maske erhalten?

Dr. Trötschler: Im Unterschied zu meiner früheren Tätigkeit in der Klinik sehe ich bei meiner jetzigen überaus interessanten Tätigkeit als niedergelassener Arzt viel mehr Patienten, die mit ihrer Maske nicht klarkommen. Ich musste feststellen, dass es viel mehr Patienten als von mir erwartet sind, die eine verordnete Maske nicht oder nicht ausreichend gut nutzen, wie uns von den Krankenkassen oft vorgehalten wurde.  

Bei anderen chronischen Krankheiten wissen wir, dass nur ein informierter Patient ein erfolgreicher Patient sein kann (Asthma, COPD, Hypertonie, Diabetes mellitus, Marcumartherapie u. a.). Daher lag es auf der Hand, dass eine Therapie wie die Maskentherapie, die noch viel stärker von der eigenen Überzeugung abhängig ist, auch eine besondere Schulung benötigt. Diese Schulung geht inhaltlich weit über die Standardeinweisung im Schlaflabor und die technische Einweisung durch die versorgende Technikfirma hinaus.

Aus meinen klinischen Erfahrungen aus der Rehabilitation entstand daher die Überzeugung, dass bei der Versorgung von Schlafapnoe gerade in der Behandlungsphase vor dem Schlaflabor wichtige Interventionsmöglichkeiten nicht optimal ausgeschöpft werden. Ich war überzeugt, dass dieser Weg –„Schlafschule vor Schlaflabor“ – dazu beitragen wird, die Versorgung von Betroffenen zu verbessern. 

Zweck dieser Schulung vor dem Schlaflabor ist eine umfassende Wissensvermittlung über die Erkrankung Schlafapnoe und deren sinnvolle Therapie-Möglichkeiten. 

Ich fragte mich auch, wo liegen die Schwachstellen in der bisherigen Art der Versorgung? Beim Patienten? Bei den zuweisenden Ärzten? An der Versorgung im Schlaflabor? An der technischen Einweisung durch die versorgende Firma? Oder gar am Gesundheitssystem, z. B. an den Vergütungen? 

Es war für mich klar, dass nur durch Wissensvermittlung und durch die Förderung von Diagnose-Einsicht und Therapiebereitschaft eine bessere Adhärenz erzielt werden kann. Mir war es wichtig, den Menschen und nicht nur einen polygraphischen Schlafapnoebefund zu behandeln.

Sie haben den Begriff „Therapieüberfall im Schlaflabor“ geprägt. Was meinen Sie damit?

Dr. Trötschler: Normalerweise läuft es doch so: Der Patient wird ins Schlaflabor überwiesen, hat eine Wartezeit von einem bis acht Monaten, hat keine klare Vorstellung davon, was im Schlaflabor passieren wird und ist auch im Vorfeld nicht darüber aufgeklärt, dass er meist nur ins Schlaflabor kommt, um eine Maskentherapie zu beginnen. Die Zeit für den Patienten, die Notwendigkeit einer Maskentherapie zu verarbeiten, ist für viele Betroffene unmittelbar nach einer ersten Schlaflabornacht zu kurz. Diese Patienten erfahren eine Maskenanpassung schlichtweg als Überfall. Das schreckt einige Patienten ab. Andere Patienten tolerieren die Maske schon primär nicht, aus Angst und anderen Gründen. Das waren in unserem Schlaflabor vor der Schulung immerhin ca. 15 % aller Patienten. In anderen Schlaflaboren dürfte dieser Anteil in ähnlicher Häufung anzutreffen sein. Diese Patienten benötigen eine behutsamere Vorbereitung vor dem Schlaflabor. Jeder Patient sollte vor dem Schlaflabor wissen, was auf ihn zukommt. Seitdem wir im Schlaflabor Freiburg diese Schulung durchführen, sehen wir Patienten mit primärer Masken-Ablehnung im Schlaflabor nicht mehr.

 

Sie informieren Ihre Patienten auch in der Praxis, im Einzelgespräch, bevor diese ins Schlaflabor kommen?

Dr. Trötschler: Wir erklären ihnen, die Zusammenhänge. Alle Informationen über „was ist ein Schlaflabor?“, „welche Gesundheitsrisiken hat ein unbehandeltes Schlafapnoesyndrom?“, „welche Therapiemöglichkeiten gibt es?“ „was ist Schlafhygiene?“, „welche Unfallrisiken hat ein unbehandeltes Schlafapnoesyndrom?“ sind in einer Sammelmappe zum Eigenstudium vereint. Wir empfehlen jedem Patienten, diese Literatur zu lesen und das Patientenseminar im Schlaflabor/ Schlafschule Freiburg zu besuchen. Die Seminare für Betroffene, Angehörige und Interessierte finden monatlich statt und dauern zwei Stunden. Es ist eine kompakte Fortbildung zu den Themen Schlaf, Gesundheit, Schnarchen und Atempausen, die für Patienten verständlich vorgetragen wird. Jeder Patient, der dieses Seminar besuchte, kommt mit der Therapie besser zurecht. Inzwischen nehmen über 30 % meiner Patienten dieses Angebot wahr.

 

Dieses System ist mir noch nirgendwo begegnet.

Dr. Trötschler: Das Konzept hier in Freiburg ist meines Wissens einmalig, quasi ein Leuchtturmprojekt. Die Gründe hierfür liegen in der derzeitigen Vergütungsregelung für Ärzte und Kliniken. Im Unterschied zu operativen und technischen Leistungen wird sprechende und erklärende Medizin nicht gebührend oder gar nicht honoriert. Dabei ist Schlafmedizin mehr als Schlafapnoe-Maskentherapie. Das sehen die derzeitigen Vergütungssysteme leider zum Nachteil der Betroffenen noch nicht so. Kein Arzt kann sich die Zeit nehmen, seinem Patienten die komplexen Zusammenhänge von Schlaf, Schlafstörungen und Therapiemöglichkeiten im Einzelgespräch umfassend aufzuzeigen. Ich investiere sehr viel Zeit in das Gespräch mit meinen Patienten, um ihnen ihre Krankheit und die notwendige Therapie zu erläutern und sie vor allem dazu zu motivieren, diese anzunehmen.

 

Das wird Ihnen aber nicht vergütet?

Dr. Trötschler: Nein, nicht von den Kassen. Da ich dieses Angebot auch nicht völlig umsonst anbieten kann, erbitte ich einen niedrigen symbolischen Unkostenbeitrag von den Personen, die sich das leisten können. Der Rest stammt von meiner beruflichen Überzeugung und Begeisterung, ist also mein berufliches Hobby. Hauptmotivation war natürlich auch, eigene Daten zur Wirksamkeit der Schlafschule zu erarbeiten. 

 

Wie könnten Kostenträger überzeugt werden, dies als Pilotprojekt zu fahren?

Dr. Trötschler: Ich habe das Gespräch mit den Krankenkassen gesucht. Die großen Krankenkassen sind informiert und kennen auch die Inhalte und die überzeugenden Ergebnisse unseres Schulungsprogrammes. Allerdings erkenne ich bei den Krankenkassen derzeit keinerlei Bereitschaft, für ein solches Modell der präventiven Medizin und der Effizienzsteigerung einer CPAP-Therapie eine adäquate Vergütung bereit zu stellen. Ich habe den Eindruck, dass sich Krankenkassen manchmal ähnlich verhalten, wie manche Patienten ohne gute Therapietreue. Denn ohne Bereitschaft und Überzeugung geht gar nichts, weder Gespräche über sinnvolle Vergütungen noch eine gute Therapietreue. Gerade die großen Krankenkassen müssten ein besonderes Interesse an diesem Modell haben, falls es ihnen wirklich um die bessere Versorgung ihrer Versicherten geht. Wir haben durch diese Schulung eine signifikante Steigerung der Maskenakzeptanz von 25 % erreicht. Dies konnte ein ehemaliger Mitarbeiter mit seiner wissenschaftlichen Arbeit nachweisen.

 

Wie bewerben Sie Ihre Kurse?

Dr. Trötschler: Den Patienten empfehle ich im persönlichen Gespräch, an diesem Seminar teilzunehmen. Wir informieren regelmäßig Hausärzte, Fachärzte und Kliniken über die Termine. Ich führte auch Gespräche mit den kooperierenden Schlafmedizinern im Universitätsklinikum. 

  

Lässt sich eine geringe Therapietreue vielleicht auch damit erklären, dass eine Schlafapnoe eigentlich nicht weh tut und man das Gerät ohne unmittelbare Folgen weglassen kann?

Dr. Trötschler: Wir haben festgestellt, dass etwa die Hälfte der Patienten mit einer Maskentherapie von Anfang an gut umgehen kann, wenn eine klinische Verbesserung noch im Schlaflabor spürbar ist. Wir sahen aber auch, dass jeder zweite Schlafapnoepatient einen zusätzlichen Schulungsbedarf benötigt, mit dem Ziel der Förderung von Diagnoseeinsicht und Therapiebereitschaft. Auf jeden Fall tun sich Patienten mit eindeutigen Symptomen leichter bei der Maskennutzung, wenn sie eine Besserung ihres Befindens am Tage verspüren. Wir kennen aber auch Patienten, die auch durch Schulungsmaßnahmen nicht therapierbar sind, wenn jegliche Einsicht und Bereitschaft fehlt. Diese Patienten sind weder schulungsbereit noch motivierbar. Hilfreich ist, wenn ein hohes Maß an innerer Überzeugung und an Selbstwirksamkeit vorhanden ist. Die subjektive Verbesserung der Schlafqualität ist jedoch das Entscheidende. Daher sollte für jeden Patienten mit Therapiebedürftigkeit die Möglichkeit bestehen, eine Maskentherapie zu erfahren und zu erproben.

 

Welche Rolle spielt das Schamgefühl gegenüber dem Partner oder der Partnerin?

Dr. Trötschler: Es gibt Männer, die Schwierigkeiten mit der Maske haben, weil sie glauben, ihre meist jüngere Lebenspartnerin möchte nicht neben einem alternden Mann mit Maske schlafen. Diese Patienten suchen in falscher Eitelkeit oft Fremdhilfe, einschließlich operativer Hilfen, nur um keine Maske zu benötigen. Dies sind aber nur wenige Patienten.

 

Wie sinnvoll ist es, in Vorgesprächen auch den Partner oder die Partnerin in die Therapie mit einzubeziehen?

Dr. Trötschler: Dies ist eine sehr wichtige Therapiemaßnahme. Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner, Ehefrauen oder Ehemänner sollten genauso wie der Patient informiert sein. Deshalb dürfen diese Personen auch kostenlos an unserem Schulungsseminar teilnehmen und sind auch gern gesehen bei Vor- und Nachgesprächen. Das garantiert die Harmonie zuhause. Wir sprechen dann von der guten sozialen Unterstützung im häuslichen Umfeld.

 

Wie kann man Patienten helfen, die unter der Maske Angstgefühle oder eine Klaustrophobie entwickeln?

Dr. Trötschler: Es gibt eine größere Anzahl von Patienten, die aus verschiedenen Gründen unter Angst leiden. Bei diesen Menschen sollte verhindert werden, dass sie eine Maskentherapie beginnen, ohne dass deren Angst erkannt wird. In einem Vorgespräch stelle ich daher die banale Frage: „Können Sie sich vorstellen, mit einer Maske zu schlafen?“ Ist die Antwort: „Ich weiß es nicht“, so frage ich: „Haben Sie schon einmal eine Maske gesehen?“ „Nein.“ Dann ich: „Hier haben Sie eine Maske. Nehmen Sie diese bitte in die Hand. Setzen Sie die Maske mit Kopfgeschirr einmal auf und gehen vor den Spiegel. Können Sie sich vorstellen, damit zu schlafen, wenn Ihnen dies hilft?“ 

Danach wird der Patienten schrittweise an den Gebrauch der Maske herangeführt. Dazu erhält er eine Maske leihweise, die er zuerst stundenweise, zuletzt auch eine ganze Nacht erleben kann. Kann sich der Patient dies nicht vorstellen, leite ich eine Gesprächstherapie ein, um seine Angst zu ergründen.

 

Empfiehlt es sich dabei, mit einem Psychotherapeuten zusammenzuarbeiten?

Dr. Trötschler: Ja, im besonderen Fall schon. Wir arbeiten in Freiburg in einem Netzwerk von Schlafmediziner der Universität und Psychotherapeuten gut zusammen. Ich wünsche mir eine Kurzzeitintervention von einem Psychotherapeuten, der es sich zutraut, mit ca. sechs Sitzungen einen Effekt zu erzielen, um danach bald mit der notwendigen Maskentherapie beginnen zu können. 

  

Helfen Entspannungstechniken bei Problemen mit der Maske?

Dr. Trötschler: Wenn jemand Angst hat, leidet er unter Stress. Im Rahmen der Stressbewältigung ist jede Maßnahme zur Angstbewältigung hilfreich. Die Frage ist, welche Form von Entspannung muss es sein? Ich denke, dass nicht jeder einen Psychotherapeuten braucht, sondern dass primär ein gutes soziales Umfeld mit intakter Familie oder guten Freunden hilfreich sein können. 

 

Für CPAP-Compliance gibt es keine allgemeingültige Definition, wann ein Patient therapietreu ist, wann nicht. Ist es die Anzahl der Stunden pro Nacht? Wie sehen Sie das? Was ist eine optimale Compliance? 

Dr. Trötschler: In der Tat gibt es keine wirklich anerkannte einheitliche Definition einer guten Therapietreue. Eine Nutzung der Therapie unter vier Stunden bringt selten eine klinische Verbesserung. Eine Maskennutzung von durchschnittlich weniger als vier Stunden pro Nacht an mehr als 70 % der Verordnungstage wird als ausreichend gute Nutzung gesehen. Ideal wäre, wenn das Gerät an mehr als sechs Stunden pro Nacht und an über 90 % der Tage verwendet wird. Patienten mit hoher Therapietreue schaffen daher meist mehr als sechs Stunden Maskennutzung. Manche schlechte Nutzer kommen zwar auch auf fünf Stunden pro Therapienacht, dies jedoch nur jede dritte Nacht. Das hilft dann wenig. Das ist so, als wenn ich einen erhöhten Blutdruck nur jeden dritten Tag mit einer Tablette behandeln würde. Ich glaube aber auch, dass diese Therapietreue nicht in jeden Fall so streng gesehen werden darf; ich kenne einige Patienten, die als Schichtarbeiter nie auf eine optimale Stundenzahl kommen, die diesen Kriterien voll entspricht, aber dennoch davon profitieren.

 

Dr. med. Hubert N. Trötschler ist Internist und hat seit 2002 eine fachärztliche Praxis für Pneumologie und Schlafmedizin 

 

Bismarckallee 10

79098 Freiburg i.Br.

Tel.: 0761 36615

Fax: 0761 278686

www.dr-troetschler.de  

 

Ausgabe-2-2013

Das Schlafmagazin 2-2013
Foto: © Krimar/123rf

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