09/08 2012

Operationen für Übergewichtige: Das Skalpell – Wunderwaffe gegen Adipositas?

Werner Waldmann

Mehr als eine Million Menschen in Deutschland gilt als stark übergewichtig. Und viele von ihnen leiden an Typ-2-Diabetes. Konservative Behandlungsverfahren wie Ernährungsumstellung und mehr Bewegung bringen solchen Patienten nichts und der Diabetes lässt sich mit Insulin oder oralen Antidiabetika ebenfalls nicht heilen. „Die Adipositaschirurgie ist bei Patienten mit einem Body-Mass-Index (BMI) größer 40 bzw. bei Diabetes mellitus Typ 2 und BMI größer 35 eine evidenzbasierte und weltweit anerkannte Therapie zur anhaltenden und deutlichen Gewichtsreduktion“, so der Experte Prof. Dr. Tobias Lohmann, Chefarzt am Städtischen Krankenhaus Dresden-Neustadt. 

Die einfachste und für den Patienten am wenigsten belastende Methode zur Magenverkleinerung ist das Magenband. Dabei wird per „Schlüsselloch-Chirurgie“ ein verstellbares Band um den oberen Teil des Magens geschlungen. Dadurch entsteht oberhalb des Bandes eine kleine Magentasche, während der größere Magenanteil sich unterhalb des Bandes befindet. Durch diese künstliche Verengung gelangt die Nahrung nur langsam in den größeren Magenteil. Da die kleine obere Magentasche schon nach ein paar Bissen gefüllt ist, entsteht sehr rasch ein Sättigungsgefühl. Nimmt man mehr Nahrung zu sich, so stellt sich ein unangenehmes Druckgefühl im Oberbauch ein. 

Je nachdem, wie schnell und in welchem Ausmaß der Abnehm­erfolg eintreten soll, kann man das Band enger oder weiter stellen. Das funktioniert über eine Art Ventil, das unter die Haut implantiert wird und durch einen Schlauch mit dem Magenband verbunden ist. Über dieses Ventil kann die innen liegende Seite des Magenbandes entweder mit Flüssigkeit befüllt oder Flüssigkeit daraus abgelassen werden – so lässt sich das Magenband verstellen. 

Eine weitere Möglichkeit der Gewichtsreduktion besteht darin, einen Kunststoffballon in den Magen einzusetzen. Dies geschieht im Rahmen einer Magenspiegelung. Der Ballon wird nach der Platzierung im Magen mit einem halben bis dreiviertel Liter steriler Kochsalzlösung befüllt und führt durch sein Volumen zu einem raschen Sättigungsgefühl. Allerdings kann er nur etwa sechs Monate lang im Magen verbleiben, weil er durch die Magensäure zu sehr angegriffen wird. Nach einem halben Jahr muss bei Bedarf ein neuer Ballon eingesetzt werden. 

Die Vorteile dieser beiden Verfahren bestehen darin, dass man sie wieder rückgängig machen kann, indem man das Band bzw. den Ballon einfach entfernt.

Es gibt auch noch eine neuere Methode, bei der der Magen elektrisch stimuliert wird, was sich positiv auf den Zuckerstoffwechsel und das Sättigungsgefühl auswirken soll. Der Erfolg dieses „Magenschrittmachers“  ist jedoch noch nicht erwiesen, sodass diese Methode im Augenblick nur im Rahmen klinischer Studien eingesetzt wird. 

 

Abnehmen durch „Umleitung“ im Bauchraum

 

Bei allen anderen Verfahren wird die Anatomie im Bauchraum stärker verändert. Sie sind für die Patienten belastender, führen aber dafür auch zu besseren Abnehmerfolgen. 

Häufig kommt das Magenbypassverfahren zum Einsatz, das sowohl minimalinvasiv im Rahmen einer Bauchspiegelung als auch in einer offenen Operation durchgeführt werden kann. Dabei trennt der Operateur den Magen durch eine Naht in zwei Teile – eine kleine Magentasche und den großen Restmagen, der verschlossen wird. Da die Magentasche nur wenig Nahrung aufnehmen kann, stellt sich auch bei diesem Verfahren ein rasches Sättigungsgefühl ein, und es können nur geringe Nahrungsmengen aufgenommen werden. Im Gegensatz zum Magenband gibt es beim Magenbypass aber auch noch einen zusätzlichen Effekt, der für schnelles und nachhaltiges Abnehmen sorgt: Der Dünndarm wird im Rahmen der Magenbypass-Operation nämlich so umgeleitet, dass die aufgenommene Nahrung und die Verdauungssäfte sich erst im mittleren Dünndarm miteinander vermengen. Dadurch wird ein Großteil der aufgenommenen Nährstoffe und Kalorien nicht verdaut, sondern mit dem Stuhl wieder ausgeschieden. 

 

Weniger Hunger durch Schlauchmagen

 

Beim Schlauchmagenverfahren wird der größte Teil des Magens operativ entfernt, sodass nur noch ein schmaler, bananenförmiger Rest übrig bleibt. Wegoperiert wird gerade der Teil des Magens, der die Hormone bildet, die das Hungergefühl erzeugen. Mit einem Schlauchmagen kann man daher nicht nur sehr viel weniger Nahrung aufnehmen, sondern hat auch weniger Hunger. 

Ein noch radikaleres Verfahren – die biliopankreatische Diversion – kombiniert die Schlauchmagen- und die Bypassmethode miteinander: Dabei wird ein so großer Teil des Magens entfernt, dass nur noch ein kleiner Magenrest übrig bleibt. Dieser Restmagen wird mit dem unteren Dünndarm verbunden – die „um­gangene“ Dünndarmstrecke ist also noch größer als beim Magenbypass, mit dem Ergebnis, dass noch weniger Fette und Kohlenhydrate vom Körper aufgenommen werden können. Dieses Verfahren bringt die besten Abnehmerfolge, ist aber mit höheren Risiken und postoperativen Komplikationen verbunden. Daher kommt diese Methode nur für Patienten mit extremem Übergewicht infrage. 

Es gibt auch noch eine andere Variante dieses Verfahrens, die biliopankreatische Diversion mit Duodenal-Switch: Dabei wird statt des kurzen Restmagenstücks ein länglicher Magenschlauch gebildet, was den Vorteil hat, dass der Magenausgangsmuskel erhalten bleibt. Auf diese Weise strömt der Speisebrei nicht so rasch aus dem Magen in den Dünndarm ein – das macht ihn besser verträglich. 

 

Was verscheucht Diabetes?

 

Durch solche operativen Eingriffe lässt sich nicht nur das Gewicht drastisch reduzieren; auch übergewichtsbedingte Begleiterkrankungen können gebessert, in vielen Fällen sogar geheilt werden. So bessert sich beispielsweise bei Diabetikern die Stoffwechsellage innerhalb von Tagen.

Der Forscher Tony K. T. Laman (Universität Toronto, Kanada) geht von einem Regelkreis zwischen oberem Dünndarm, Leber und Gehirn aus. Der Messfühler dazu könnte im Jejunum sitzen, dem vom Zwölffingerdarm bis zum Krummdarm reichenden Abschnitt des Dünndarms. Laman spritzte Ratten Glukose oder Fettsäuren mit einem Katheter direkt in diesen Darmabschnitt; darauf sank der Blutzucker der Tiere – eine Erklärung dafür, warum Magen-Bypass-Operationen so erfolgreich sind: ­Gelangt der Nahrungsbrei vorzeitig in den Dünndarm, aktiviert dieser wohl den hypothetisch angenommenen Messfühler. Und so verbessert sich die metabolische Situation. 

 

Gewichtsabnahme hilft dem ganzen Körper

 

Auch die Blutfettwerte verbessern sich nach der Operation, der Blutdruck sinkt, und eine übergewichtsbedingte obstruktive Schlafapnoe kann sich teilweise oder völlig zurückbilden. All diese positiven Veränderungen führen zu einer verbesserten Herzfunktion. Auch der Bewegungs­apparat erwacht zu neuem Leben: Dadurch, dass der Druck der überzähligen Pfunde von Wirbelsäule und Gelenken genommen wird, verbessert sich die Beweglichkeit, was dann auch endlich wieder die Aufnahme eines effektiven körperlichen Trainingsprogramms möglich macht. Neuere Studien zeigen außerdem, dass auch das Krebsrisiko – insbesondere für Brustkrebs – durch adipositaschirurgische Eingriffe drastisch zurückgeht.

 

Risiken nicht unterschätzen!

 

Solche Operationen sind nicht unkompliziert, gerade weil die Patienten so stark übergewichtig sind und oft bereits an Herz-Kreislauf-Erkran-kungen leiden. Als Faustregel gilt, dass das Komplikations- und Sterberisiko bei den weniger invasiven Verfahren wie Magenband und Magenballon am geringsten ist und dann – je stärker die Operation in die Anatomie des Bauchraums eingreift – immer mehr ansteigt. Doch selbst wenn man das Sterblichkeitsrisiko aufgrund der Operation mit einrechnet, haben solche Eingriffe statistisch gesehen immer noch eine deutlich lebensverlängernde Wirkung, weil sich dadurch das Übergewicht und die damit verbundenen Begleiterkrankungen stark reduzieren lassen. 

 

Mit der Magenverkleinerung allein ist es noch nicht getan

 

Nach einer starken Gewichtsabnahme entstehen Hautüberschüsse. Solche Hautschürzen, wie sie sich vor allem an Brust, Bauch, Gesäß, Hüften, Oberschenkeln und Oberarmen bilden, sehen nicht nur unschön aus, sondern können auch zu gesundheitlichen Problemen führen. Solche Hautfalten lassen sich nur schwer sauber halten, und es bilden sich leicht Entzündungen und Ekzeme darin. Die Hautschürzen müssen daher operativ beseitigt werden. Oft sind dazu mehrere aufeinanderfolgende Eingriffe erforderlich.

 

Keine Wunderwaffe gegen Übergewicht!

 

Chirurgische Verfahren zur Gewichtsreduktion sind zwar von durchschlagenderem Erfolg gekrönt als „bloße“ Diäten und Bewegungsprogramme; sie bringen aber auch Risiken und Nachteile mit sich und erfordern eine grundlegende Ernährungsumstellung. Man kann also nicht einfach so weiterleben wie bisher und hoffen, dass das Magenband oder der Magenbypass es schon richten wird. Umfragen zufolge waren viele Patienten, die einen solchen Eingriff bei sich durchführen ließen, hinterher zwar mit ihrer Gewichtsabnahme zufrieden, bereuten die Operation aber dennoch, weil ihr Leben sich dadurch so einschneidend verändert hatte. Vor allem vor der Durchführung eines radikaleren Eingriffs, der sich nicht wieder rückgängig machen lässt, sollte man daher gründlich nachdenken, die Vor- und Nachteile genau gegeneinander abwägen und sich auch eingehend ärztlich beraten lassen. 

Vor allem aber sollte man so eine Operation in einer gut ausgestatteten Klinik, die eine umfassende Betreuung anbieten kann, durchführen lassen. Denn auch für die Adipositas­chirurgie gilt: Je mehr Erfahrung eine Klinik in der Durchführung der Eingriffe mitbringt, umso niedriger ist die Komplikations- und auch die Todesrate. Außerdem sollte an dem Zentrum ein Team aus erfahrenen Diabetologen, Chirurgen, Psychologen, Ernährungsberatern und Diätologen zur Verfügung stehen, weil der Patient vor und insbesondere nach der OP eine kompetente interdisziplinäre Betreuung braucht.

Nach der Operation ist eine mehr oder weniger drastische Ernährungsumstellung angesagt; außerdem müssen die Patienten (zumindest nach invasiveren Magenverkleinerungsverfahren) regelmäßig auf Mangelerscheinungen untersucht werden. Nährstoffe, die der durch den Eingriff veränderte Verdauungstrakt jetzt nicht mehr aufnehmen kann, müssen in Form von Nahrungsergänzungsmitteln (Kalzium, Vitamine und Spurenelemente) zugeführt werden. 

Psychotherapeuten müssen vor der Operation Essstörungen oder psychische Probleme als mögliche Ursache für das Übergewicht des Patienten ausschließen bzw. behandeln. Immerhin leiden rund 50 % aller stark übergewichtigen Patienten unter psychischen Störungen! Nach einem adipositaschirurgischen Eingriff hat ein Patient oft nicht nur körperlich, sondern auch psychisch mit der Umstellung seiner Verdauung und Ernährung zu kämpfen. Hier ist eine einfühlsame psychotherapeutische Betreuung unabdingbar. 

 

Ausgabe-3-2012

Das Schlafmagazin 3-2012
Foto: © Olaru Radian-Alexandru/ScanStockPhoto

Hier finden Sie Rat und Hilfe:

Die Adipositas­chirurgie-Selbsthilfe Deutschland e. V. (AcSDeV) berät Betroffene, vermittelt den Kontakt zu Selbsthilfegruppen und bietet auf ihrer Homepage viele hilfreiche Informa­­tionen an. 

Kontakt: 
AcSDeV 
Postfach 600103
60331 Frankfurt a. M.
Tel.: 069 40564216
vorstand(at)acsdev.info
www.acsdev.info

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Wann zahlen die Krankenkassen?

Zurzeit werden in Deutschland pro Jahr 4000 adipositaschirurgische Eingriffe durchgeführt. Diese relativ geringe Zahl ist vermutlich unter anderem darauf zurückzuführen, dass dieser Eingriff bei uns nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen steht. Die Übernahme der Kosten ist also immer eine Einzelfallentscheidung. Außerdem muss, um überhaupt eine Chance auf Kostenerstattung zu haben, jeder Patient vor dem Eingriff mehrere Voraussetzungen erfüllen:

• Er muss einen BMI über 40 (Adipositas Grad 3) haben. Wenn bei dem Patienten bereits erhebliche übergewichtsbedingte Begleiterkran­­kungen (z. B. Diabetes, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörung, Schlaf-­­apnoe) vorliegen, reicht ein BMI über 35 (Adipositas Grad 2) aus.

• Er muss vor dem Eingriff mindestens sechs Monate lang erfolglos versucht haben, mithilfe konservativer Gewichtsreduktionsverfahren
 (Ernährungsumstellung, Bewegungsprogramm, in der Regel auch Verhaltenstherapie) abzunehmen, und die Teilnahme an solchen Behandlungsmaßnahmen auch nachweisen.

Sind diese Voraussetzungen erfüllt, so muss der Patient einen Antrag bei seiner Krankenkasse stellen. Der medizinische Dienst der Kasse entscheidet dann, ob die Kosten für den Eingriff übernommen werden oder nicht. Magenballon und Magenschrittmacher werden von den Krankenkassen in der Regel nicht bezahlt, selbst wenn alle Voraussetzungen für einen solchen Eingriff erfüllt sind. 

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