17/11 2011

Neue Wege in der Schlafapnoe-Therapie

Die nasale Überdruckbeatmung (nCPAP) ist nach wie vor der Goldstandard in der Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe. Aber es gibt immer wieder Patienten, die diese Therapie nicht akzeptieren oder bei denen sie nicht wirkt. Deshalb sind Schlafmediziner ständig auf der Suche nach neuen Behandlungsmöglichkeiten für schlafbezogene Atemstörungen. 

Prof. Dr. Karl-Heinz Rühle

Die CPAP-Therapie wurde in den drei Jahrzehnten seit ihrer Erfindung kontinuierlich verbessert: Die einst 20 bis 30 kg schweren, potthässlichen Beatmungsmonster haben sich zu handlich kleinen, fast schon elegant wirkenden Geräten gemausert. Der ursprüngliche Geräuschpegel konnte auf ein Viertel reduziert werden: Mit etwa 24 Dezibel sind die heutigen CPAP-Geräte beinahe flüsterleise. Außerdem gibt es mittlerweile eine große Auswahl unterschiedlicher Therapiemodi: Neben den ursprünglichen Geräten, die einen konstanten Druck abgeben, werden inzwischen vielfach automatische CPAP-Geräte verwendet, die ihren Druck flexibel dem jeweiligen Bedarf des Patienten anpassen. Damit kann man ungefähr 2 mbar Therapiedruck pro Nacht einsparen. Das macht die Therapie angenehmer und verbessert die Compliance. Denn der Schweregrad der Obstruktionen variiert von Nacht zu Nacht und sogar von Stunde zu Stunde – je nach Schlafphase, Schlafposition, abendlichem Alkoholkonsum und anderen Einflussfaktoren. 

Ferner gibt es CPAP-Geräte mit flexibler Druckabsenkung (C-Flex). Sie wurden entwickelt, weil viele Patienten es als unangenehm empfinden, gegen den Therapiedruck des Geräts auszuatmen. Diese Geräte senken den Beatmungsdruck genau zu Beginn der Ausatmung ab; beim Einatmen steigt der Druck wieder an. Viele Patienten empfinden das als Entlastung, weil sie jetzt nicht mehr gegen einen „Widerstand“ anatmen müssen. 

Auch die Masken – die Schnittstellen zwischen Patient und Gerät, die besonders häufig Probleme bereiten – wurden in den letzten 30 Jahren deutlich verbessert: Inzwischen gibt es so viele verschiedene Maskentypen, dass nahezu für jeden Patienten etwas Passendes dabei ist. 

 

Lagerungsgürtel zur Verhinderung der Rückenlage

 

Aber es werden auch immer mehr Alternativen zur CPAP-Therapie erforscht und entwickelt. Neben diversen HNO-ärztlichen Eingriffen und Zahnschienen, die den Unterkiefer nach vorn verlagern, spielen Vorrichtungen zur Verhinderung der Rückenlage eine wichtige Rolle: Bei vielen Schlafapnoikern nimmt die Anzahl der Apnoen nämlich zu, wenn sie auf dem Rücken liegen. Da war es natürlich naheliegend, sich etwas auszudenken, was die Patienten von der Rückenlage abhält. Angefangen hat es mit provisorischen Lösungen wie dem berühmten in die Schlafanzugjacke eingenähten Tennisball: wirkungsvoll, aber nicht besonders bequem. Die heutigen Rückenlageverhinderungswesten (umgangssprachlich auch als „Schnarchrucksäcke“ bezeichnet) sind sehr viel komfortabler, was auch für die Schlafqualität wichtig ist: Denn was nützt es dem Patienten, wenn er zwar nicht mehr schnarcht, aber dafür bei jedem Umdrehen hellwach wird?

Ein neu entwickelter Lagerungsgürtel kommt aus den USA: Der per Klettverschluss schließbare Gürtel besteht aus leichtem synthetischem Schaumstoff und soll bald auch in Deutschland erhältlich sein. Er eignet sich für Patienten mit leichter bis mittelschwerer (Apnoe-Hypopnoe-Index: unter 20) und lageabhängiger Schlafapnoe. 

Einer Studie zufolge haben 92 % der untersuchten Patienten von dieser Methode profitiert: Sie schliefen mit dem Gürtel tatsächlich nicht mehr auf dem Rücken, sondern nur noch auf der Seite und ihre Atmung normalisierte sich. Bisherige Studien zur Lageabhängigkeit zeigen, dass der AHI sich in Seitenlage immerhin um rund 50 % reduziert. Allerdings liegt nur bei etwa 35 % aller Schlafapnoiker eine Lageabhängigkeit vor, und zwar besonders häufig bei leichten bis mittelschweren schlafbezogenen Atemstörungen.

 

Nasenventile und „offenes“ CPAP

 

Ferner gibt es Ventile, die nachts in die Nasenöffnungen geschoben werden und beim Einatmen geöffnet sind (sodass der Patient genügend Luft bekommt), sich bei der Ausatmung aber verengen. Auf diese Weise erhöht sich der Druck in den Atemwegen beim Ausatmen, wodurch (so vermutet man wenigstens) die Kollapsneigung der oberen Atemwege im Schlaf auch noch während der Einatmung verhindert wird. Tatsächlich ließ sich in einer Studie der AHI durch diese Nasenventile von 24,8 auf 14,2 senken. Auch das Schnarchen wurde von 26,9 % auf 9,4 % des Nachtschlafs reduziert, und die Patienten waren tagsüber weniger schläfrig. Allerdings ist diese Therapie nicht ganz billig: Es handelt sich nämlich um Einwegventile, und zehn Nächte kosten 20 Dollar – also vielleicht doch eher eine Alternative für Reisen, aber keine Dauertherapie. Außerdem sind die Nasenventile zurzeit nur in den USA, Hongkong, Indien, Australien und Neuseeland erhältlich. 

Auch die transnasale Insufflation (TNI) bewirkt eine Druckerhöhung in den oberen Atemwegen. Dabei wird dem Patienten über eine einfache Nasenkanüle mit hohem Fluss (20 Liter/Minute) auf 32 bis 33 °C angewärmte Luft in die Nasenlöcher geblasen. Die Luftfeuchtigkeit ist sehr hoch: Sie liegt bei mindestens 80 %. Der zuführende Schlauch, der bei CPAP-Geräten einen Durchmesser von 1,5 bis 2 cm hat, liegt bei der TNI unter 1 cm Durchmesser, wirkt also weniger störend. Außerdem entfällt natürlich auch die Beatmungsmaske, mit der viele Patienten Probleme haben. 

Allerdings erreicht man mit diesem offenen Beatmungsverfahren keinen so hohen Therapiedruck. Und die Behandlung ist auch nur bei bestimmten Patientengruppen gut wirksam, nämlich bei Schlafapnoikern mit geringgradiger Atemstörung, die eher Hypopnoen als Apnoen entwickeln – bei denen sich die Atemwege also nicht völlig verschließen, sondern nur verengen. Bei solchen Patienten kann man mit dem ausgeübten Druck tatsächlich verhindern, dass die Atemwege weiter zugehen, insbesondere im REM-Schlaf. Wer also besonders viele Atemstörungen im REM-Schlaf (der Schlafphase mit lebhaften Träumen und schnellen Augenbewegungen) und viele Hypopnoen hat, profitiert von der Therapie. Die höchste Erfolgsrate ist bei leichten Schlafapnoe-Formen zu erwarten. Bei zentralen Apnoen wirkt die TNI nicht; außerdem sind noch Untersuchungen zur Langzeitanwendung erforderlich, um die Anwendungsgebiete und den klinischen Nutzen genauer abzusichern. Ob die Krankenkassen die Kosten für diese Therapie übernehmen oder nicht, ist Verhandlungssache.

 

Besseres Wiedereinschlafen dank SensAwakeTM

 

Über die automatische CPAP-Therapie, welche die Obstruktionen nur im Bedarfsfall bekämpft, wurde bereits gesprochen – der flexibel an die jeweilige Atemwegssituation angepasste und insgesamt niedrigere Druck wird von vielen Patienten als angenehm empfunden. Eine weitere Erleichterung für Schlafapnoiker bieten Geräte mit Wachphasenerkennung, die den Druck im Wachzustand absenken. Denn dieser Druck ist (v. a. bei längeren Wachliegephasen) für viele Patienten unangenehm und erschwert ihnen das Wiedereinschlafen.

Geräte mit der SensAwake™-Technologie von Fisher & Paykel „merken“ anhand der unregelmäßigen Atmung des Patienten, dass er wach ist, und senken den Druck dann blitzschnell ab. Eine Untersuchung hat gezeigt, dass die Geräte tatsächlich 61,2 % aller längeren Wachphasen erkennen. Das verbessert Patientenkomfort und Therapieakzeptanz und kann Therapieabbrüchen vorbeugen. 

Wer mit seiner CPAP-Therapie also beim besten Willen nicht zurechtkommt oder sie zumindest als so unangenehm empfindet, dass er sein Gerät manchmal am liebsten in die Ecke stellen würde, dem bieten C-Flex und SensAwake™ vielleicht eine gewisse Therapieerleichterung. Es auszuprobieren, lohnt sich auf jeden Fall. Denn CPAP ist nach wie vor die wirksamste Behandlungsoption gegen obstruktive Schlafapnoe; und da diese schlafbezogene Atemstörung sich bislang nicht heilen lässt, muss das Gerät regelmäßig jede Nacht benutzt werden, um zu wirken. Gerade Patienten mit leichteren Schlafapnoe-Formen sollten, wenn sie Probleme mit der CPAP-Therapie haben, ihren Arzt aber ruhig auch einmal nach anderen, weniger belastenden Behandlungsmöglichkeiten fragen. 

 

Ausgabe-4-2011

Foto: © Wolfgang Pfensig/Pixelio.de

Prof. Dr. med. Karl-Heinz Rühle begann seine medizinische Ausbildung als Medizinalassistent am Deutschen Krebsforschungsinstitut in Heidelberg. Seit 1982 beschäftigt er sich mit schlafbezogenen Atemstörungen. Er baute in den Achtzigerjahren als einer der Ersten ein pneumologisches Schlaflabor auf. Später hat er innerhalb der DGSM als Leiter der Arbeitsgruppe Apnoe eine wichtige Rolle gespielt. Nebenbei engagiert er sich als hartnäckiger Kritiker unseres verworrenen Gesundheitssystems.


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