17/11 2011

Schlafkongress in Mannheim: Neue Wege in der Schlafmedizin

„Schlafmedizin: Standards und Alternativen“, so lautete das Motto der diesjährigen Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) in Mannheim. Denn gerade in einer sehr interdisziplinär ausgerichteten Wissenschaft wie der Schlafforschung ist es wichtig, über den Tellerrand der allgemein üblichen Diagnostik und Therapie hinauszuschauen. 

Marion Zerbst

Schlaflexikon: Schlafmedizin

Medizinischer Fortschritt ist nur möglich, wenn die geltenden Standards immer wieder hinterfragt und neue Alternativen entwickelt werden. Ab und zu etabliert sich so eine Alternative mit der Zeit dann sogar zum neuen Therapiestandard.

Einen solchen Paradigmenwandel erleben wir zurzeit in der Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe (OSA). Beim noch bis vor kurzem unumstrittenen Goldstandard der Schlafapnoe-Therapie – der nasalen Überdruckbeatmung (nCPAP) – ist die Compliance ein großes Problem: Nicht jeder Patient mag ein Leben lang mit Gerät und Maske schlafen. Außerdem gibt es Therapieversager. Nicht zuletzt deshalb spielen nachts getragene Protrusionsschienen, die den Unterkiefer vorverlagern und so die oberen Atemwege erweitern, in der Schlafapnoe-Therapie eine immer wichtigere Rolle. 

„In den ersten fünf Jahren brechen zirka 30 % der Patienten ihre Therapie ab“, erläuterte Holger Wöhrle in seinem Vortrag beim ResMed-Symposium „Was tun, wenn CPAP versagt?“ Und man weiß inzwischen auch schon sehr genau, bei welchen Patienten das der Fall sein wird: „Diejenigen, die in den ersten drei Monaten Probleme mit der Therapie bekommen, haben eine extrem hohe Abbruchrate.“ Mit solchen Patienten sollte man über sinnvolle Alternativen sprechen. 

Eine weitere Problemgruppe sind Schlafapnoiker, die nicht unter Symptomen (Tagesschläfrigkeit etc.) leiden, für die eine Therapie aber dennoch ratsam ist, um das Herz-Kreislauf-Risiko zu senken oder einen schwer einstellbaren Bluthochdruck besser behandeln zu können. Auch hier kann eine Unterkieferprotrusionsschiene eine sinnvolle Alternative sein. Denn: Je geringer die Beschwerden, umso schlechter die CPAP-Compliance.

 

CPAP-Therapie nicht mehr Goldstandard?

 

Die Schienen haben sich bei leichter bis mittelschwerer Schlafapnoe inzwischen bereits etabliert und werden auch in der neuen S3-Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen“ empfohlen. Studien haben nämlich gezeigt, dass die Ergebnisse einer Schienentherapie bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Schlafapnoe in jeder Hinsicht so gut sind wie mit CPAP: Die Tagesschläfrigkeit, beurteilt anhand eines Fragebogens (Epworth Sleepiness Scale), lässt sich dadurch genauso effektiv lindern, nämlich um zwei Punkte. Und der Blutdruck sinkt im Schnitt um 2 mmHg – ebenso wie bei einer CPAP-Therapie. 

„CPAP ist bei milder bis moderater Schlafapnoe nicht mehr der Goldstandard – die Daten sind vergleichbar“,lautet das Fazit von Holger Wöhrle. Wichtig ist nur, dass man die richtigen Kandidaten für eine Schienentherapie heraussucht. Erfolgversprechend sind Protrusionsschienen bei so genannten „Peanuts“ (Menschen mit fliehendem Kinn) und bei Patienten mit großer Zunge und kleinem Unterkiefer. Auch bei positionsabhängiger Schlafapnoe ist eine Schiene vielversprechend, während sie bei stark übergewichtigen Patienten eher nicht zum Erfolg führt.

 

Schienentherapie langsam titrieren

 

Auch die Art der Schiene ist wichtig: Studien zeigen eindeutig, dass titrierbare Schienen (also solche, bei denen der Unterkiefer je nach Bedarf stärker oder schwächer vorverlagert werden kann) am effektivsten sind. Und natürlich muss man die Therapie auch richtig einstellen: „Das Ausmaß der Protrusion ist für den Therapieerfolg entscheidend“, betont Holger Wöhrle und empfiehlt eine allmähliche Titration. „Es ist genau wie mit Stretching-Übungen: Da fängt man ja auch nicht gleich mit der maximalen Dehnung an“, erklärt er. „Sonst haben die Patienten morgens Schmerzen. Wir geben unseren Patienten die Schienen in den ersten Tagen sogar ohne jegliche Protrusion, damit sie sich erst mal daran gewöhnen können.“ 

Nebenwirkungen (z. B. Kieferbeschwerden, empfindliche Zähne, entzündete oder gereizte Wangenschleimhaut und übermäßiger Speichelfluss) treten erfahrungsgemäß hauptsächlich zu Beginn der Therapie auf und lassen mit der Zeit nach. 

Wöhrle arbeitet bei seinen Patienten auch gerne mit Kombi-Therapien: So kombiniert er beispielsweise Schienen und Rückenlageverhinderungswesten. „In Seitenlage ist der Protrusionseffekt einfach besser“, meint er. Und Patienten, die einen hohen CPAP-Druck nicht tolerieren oder bei denen sich die Atemwege selbst durch CPAP nicht ausreichend öffnen lassen, verschreibt er auch schon mal eine Kombination aus Beatmungsgerät und Schiene. 

 

Schlafapnoe – eine vermeidbare Krankheit? 

 

Eigentlich erfordern schlafbezogene Atmungsstörungen aber einen ganz anderen Ansatz: Prävention statt Therapie. Das erläuterte der „Star“ des Kongresses, Prof. Christian Guilleminault, der das Phänomen der obstruktiven Schlafapnoe in den Siebzigerjahren des 20. Jahrunderts entdeckte und erstmals beschrieb. Guilleminault war extra aus dem kalifornischen Palo Alto angereist, um Schlaf- und Zahnmedizinern zu erklären, dass man die Entstehung einer obstruktiven Schlafapnoe bei Erwachsenen in vielen Fällen verhindern kann, indem man schon bei Babys und Kleinkindern auf schlafbezogene Atmungsstörungen achtet. 

Die jetzige schlafmedizinische Diagnostik und Therapie, so Guilleminault, setzt erst an, wenn schon eine irreversible chronische Erkrankung vorliegt: Bei OSA-Patienten sind Nerven und Muskulatur der oberen Atemwege durch die Gewebsvibrationen beim Schnarchen bereits irreparabel geschädigt, sodass in der Regel eine lebenslange Therapie erforderlich ist. Das muss nicht sein. Denn Schlafapnoe entsteht nicht nur durch Übergewicht. Oft stecken Gesichts- und Kieferfehlbildungen bzw. -fehlentwicklungen im frühen Kindesalter dahinter, die später zwangsläufig zu einer obstruktiven Schlafapnoe führen, wenn man sie nicht rechtzeitig erkennt und behandelt. 

Guilleminault zeigt uns das Foto eines schlafenden Babys, das mit unnatürlich überstreckter Halswirbelsäule auf der Seite liegt, den Kopf weit in den Nacken gelegt. „Diese Haltung nehmen Kinder ein, um ihre Atemwege zu öffnen, wenn sie während des Schlafens nicht genügend Luft bekommen“, erklärt er. Nächstes Foto: Ein Kleinkind, ebenfalls mit überstrecktem Kopf, das sich im Schlaf wild herumwirft. Das sind Alarmsignale, bei denen Eltern hellhörig werden sollten – ebenso natürlich, wenn ihr Kind schnarcht. „Jedes Kind, das schnarcht, muss untersucht werden“, fordert Guilleminault kategorisch. 

Ein weiteres Warnsignal ist die Mundatmung: Offener Mund und häufiges Durch-den-Mund-Atmen können auf eine beeinträchtigte Nasenatmung hindeuten. Außerdem können Gesicht und Kiefer sich bei Mundatmung nicht richtig entwickeln. 

Weitere mögliche Symptome für schlafbezogene Atemstörungen im Kindesalter sind übermäßiges Schwitzen im Schlaf, Schlafwandeln, Verhaltensauffälligkeiten in der Schule, Konzentrationsstörungen und Hyperaktivität – das so genannte „Zappelphilipp-Syndrom“. Und oft verrät schon die Gesichtsform alles. Guilleminault zeigt uns sein nächstes Bild: Zwei Profile, Vater und dreijähriger Sohn – beide mit dem gleichen stark fliehenden Kinn. Dass dieses Kind später einmal eine schlafbezogene Atmungsstörung entwickeln wird, ist jetzt schon vorprogrammiert. „10 bis 36 % unserer Gesichtsdimensionen ererben wir von unseren Eltern“, erklärt Guilleminault. 

 

Operative Mandelentfernung: nicht immer erfolgreich

 

Was tun? „Heute werden bei Kindern mit schlafbezogenen Atemstörungen normalerweise als Erstes die Rachen- und Gaumenmandeln entfernt“, kritisiert er. „Wenn das nichts bringt, versucht man eine CPAP-Therapie.“ Kein optimales Vorgehen: Denn die operative Entfernung der Rachen- und Gaumenmandeln (Adenotonsillektomie) ist nur in 35 bis 50 % aller Fälle erfolgreich. Eigentlich müsste hier eher der Kieferorthopäde ‘ran. Mit Spangen lässt sich beispielsweise ein zu enger Kiefer erweitern, sodass sich das Gesicht (und damit auch die oberen Atemwege) normal entwickeln können. Eine solche Korrektur muss aber frühzeitig erfolgen: Bereits in den ersten vier Lebensjahren prägen sich nämlich 60 % unseres „Erwachsenengesichts“ aus. Ein begleitendes Training für die Gesichts- und Zungenmuskulatur hilft Kindern, von der Mundatmung wieder auf Nasenatmung umzustellen und den Mund geschlossen zu halten. Nur so ist – durch den Druck der Zunge auf den Oberkiefer – ein normales Kieferwachstum möglich. 

 

Diagnostik und Therapie bei alten Patienten: Umdenken ist angesagt

 

Ein weiteres klassisches Beispiel dafür, dass man mit den etablierten, standardmäßigen Diagnostik- und Therapieverfahren nicht unbedingt immer weiterkommt, sind ältere Patienten. Denn im Alter herrschen besondere Gegebenheiten, die der Arzt berücksichtigen muss. 

Das zeigt sich zum Beispiel an einer der beliebtesten Methoden zur Messung von Tagesschläfrigkeit, der Epworth Sleepiness Scale (ESS): Bei diesem Fragebogen muss der Patient beantworten, wie hoch seine Wahrscheinlichkeit, einzunicken, in bestimmten Situationen ist – zum Beispiel beim Lesen, vor dem Fernseher oder als Autofahrer an einer roten Ampel. Eine Studie mit alten und hochbetagten Patienten hat gezeigt, dass nur ein Drittel der Befragten diesen Fragebogen überhaupt ausfüllte – und 38 % dazu gar nicht mehr in der Lage waren. Viele beantworteten die letzte Frage nicht, weil sie in ihrem hohen Alter nicht mehr Auto fuhren. Wenn man einfach eine Frage weglässt, stimmt aber die Punktzahl (und damit auch die Auswertung) nicht mehr. 

Das zeigt, dass in der Diagnostik von Tagesschläfrigkeit bei älteren, insbesondere pflegebedürftigen Menschen andere Wege eingeschlagen werden müssen. Deshalb wurde jetzt der Essener Fragebogen Alter und Schläfrigkeit entwickelt, der nicht auf Patientenaussagen basiert, sondern von Pflegepersonal oder pflegenden Angehörigen ausgefüllt wird. Abrufbar ist er auf der Homepage der DGSM unter www.charite.de/dgsm/dgsm/fachinformationen_frageboegen_efas.php?language=german. 

Auch in der Therapie von Schlafstörungen und schlafbezogenen Erkrankungen müssen bei Senioren vielfach neue Wege beschritten werden. Eine CPAP-Therapie scheitert bei hochbetagten Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe beispielsweise häufig daran, dass ihre Atempumpfunktion nicht mehr richtig funktioniert. In solchen Fällen ist als Kompromisslösung eine reine nächtliche Sauerstofftherapie zu erwägen. 

Dies gilt beispielsweise für Schlaganfallpatienten, die naturgemäß meistens älter sind. Viele Menschen entwickeln nach einem Schlaganfall eine obstruktive Schlafapnoe. Man weiß, dass diese Atmungsstörung ihre Genesungschancen verschlechtert und ihre Lebenserwartung senkt. Eine CPAP-Therapie kann die kognitive Funktion solcher Patienten verbessern; ob sie langfristig etwas bringt, ist jedoch ungewiss. Soll man einem Patienten, der ohnehin schon durch den durchlittenen Schlaganfall in seiner Funktion und Lebensqualität eingeschränkt ist, nun auch noch zumuten, dass er Nacht für Nacht mit Gerät und Maske schläft? Erfahrungsgemäß ist die CPAP-Compliance solcher Patienten relativ schlecht. Auch hier kann es sinnvoll sein, Alternativen ins Auge zu fassen – z. B. die bereits erwähnte nächtliche Sauerstoffgabe oder eine Vermeidung der Rückenlage. 

Falls der Patient ein erhöhtes Risiko für einen weiteren Schlaganfall hat, sollte man dieses möglicherweise lieber auf medikamentösem Weg (durch Gabe eines Gerinnungshemmers) senken als durch eine CPAP-Therapie.