11/12 2014

Telemonitoring

Quantensprung in der schlafmedizinischen Versorgung – oder droht der entmündigte Patient?

Die fantastische Welt des Internets macht die globalisierte totale Informationsvermittlung und den Gedankenaustausch selbstverständlich – sekundenschnell, über alle Ländergrenzen hinweg. Wir tauschen Kurzmitteilungen, Dokumente, Fotos, bewegte Bilder und Töne in Echtzeit aus, teilen uns nahen oder fernen Freunden mit und kommunizieren auch mit völlig Unbekannten, die wir als Follower gewinnen wollen. Das scheinen verlockende Perspektiven zu sein – auch für die Patientenbetreuung.

 Werner Waldmann

Die meisten von uns haben kein Problem damit, über die sozialen Medien intimste Informationen in die Welt hinauszuposaunen. Zum Beispiel, dass wir gefeiert haben und angetrunken nach Hause gekommen sind, wo wir am Strand lagen, dass wir Herrn X oder Frau Y für ein A........ halten. Viele Menschen scheuen sich nicht, ihre geheimsten Gedanken ins Netz zu stellen, und machen gedankenlos ihrem Unmut über den Vorgesetzten Luft – nicht ahnend, dass dieser vielleicht auch in den sozialen Medien unterwegs ist und auf diese Weise sehr rasch mitbekommt, was sein Mitarbeiter von ihm hält. Doch in einem Punkt schränken wir diese grenzenlose Offenheit ganz schnell ein: wenn es um Daten geht, die unsere Gesundheit betreffen.

Dass wir krank, womöglich gar chronisch krank sind – das wollen wir nicht jedermann auf die Nase binden. Kranksein ist in unserer Gesellschaft ein Stigma, insbesondere eine chronische Erkrankung. Krankheit bedeutet Leistungsminderung. Einschränkung. Von solch einem Leiden soll die Firma nichts erfahren, und schon gar nicht die Krankenkasse oder Lebensversicherung. 

Die Technik hat sich enorm weiterentwickelt. Heute können wir nicht nur vom Smartphone aus unsere Gedanken publik machen; auch medizinisches Gerät verteilt blitzschnell Daten, die unsere Körperfunktionen betreffen. Dass der Radiologe Bilder aus dem Körperinneren in der Nacht nach Indien mailt, um am nächsten Morgen von den dortigen (preiswerter arbeitenden) Kollegen die Diagnose auf dem Monitor zu haben – dagegen wird keiner etwas einwenden. Dass der Patient mit Herzschrittmacher seine Herztätigkeit automatisch an die kardiologische Klinik übermitteln lässt, ist ebenfalls sinnvoll – denn die Spezialisten können auf ihrem Bildschirm sofort Unregelmäßigkeiten der Herztätigkeit erkennen, noch bevor der Patient das selber merkt. Solche Technologien können Leben retten. Doch wie steht es mit Schlafapnoe-Patienten, die nachts mit einer Atemtherapie versorgt werden? Wollen die wirklich so genau über ihre Therapietreue Auskunft geben?

Die meisten therapierten Schlafapnoiker sind zumindest zu Beginn der Behandlung nicht gerade begeistert davon, Nacht für Nacht eine Maske aufzusetzen und sich von ihrem CPAP-Gerät Luft in die Atemwege befördern zu lassen. Es gibt viele Patienten, die diese Therapie dringend benötigen, sie aber dennoch verweigern oder zumindest nur unregelmäßig nutzen. Gründe dafür gibt es viele. Zum Beispiel, dass sich die Herren (Frauen leiden seltener an Schlafapnoe) vor der Bettgenossin genieren, nachts eine Maske zu tragen. Oder sie kommen mit ihrer Therapie einfach nicht zurecht. Die Maske drückt oder schließt nicht dicht mit dem Gesicht ab, sodass die Luft an den Maskenrändern nach außen pfeift. Und da lässt dann eben so mancher Patient fünf gerade sein und nutzt sein Gerät nicht jede Nacht. Aber das muss ein Geheimnis bleiben. Dem Arzt will man davon nicht berichten. Man fürchtet den Tadel und hat auch schon gehört, dass manche Krankenkassen einem Patienten in solchen Fällen das Gerät einfach wegnehmen.

Alle heutigen CPAP-Geräte zeichnen die wichtigsten Therapiedaten wie Druckverlauf, Leckagen und natürlich auch die Nutzungsdauer auf Speicherkarten auf. Aus diesen kleinen Wunderchips, die heute Fotos, Videos, Töne und Texte für die Ewigkeit archivieren, können die Krankenkassen entnehmen, ob ein Versicherter sich der teuren Therapie als würdig erweist, indem er sie regelmäßig nutzt. 

Und unsere heutige Technik kann noch mehr: Die Daten können vom CPAP-Gerät auch sekundenschnell übers Netz an Ärzte, Homecare-Versorger oder an die Kasse verschickt werden. Dann steht der Patient sozusagen nackt da – jeder weiß genau über den Verlauf seiner CPAP-Nächte Bescheid.

 

Sinnvolle Therapiekontrolle oder gläserner Patient?

Nüchtern betrachtet ist es eigentlich schon sinnvoll, wenn der Versorger oder betreuende Arzt bzw. das Schlaflabor die Therapie von Schlafapnoe-Patienten tagtäglich begleiten und prüfen kann, ob sie auch richtig funktioniert. Ganz konkret: ob der Druck des Atemtherapiegeräts ausreicht, um Atemaussetzer zu verhindern. Ob es zu Leckagen kommt, also an der einen oder anderen Stelle der Maske Luft austritt, was die Therapieeffizienz beeinträchtigt. Und schließlich: wie lange und wie oft pro Woche das Gerät überhaupt benutzt wird. Das hat nichts damit zu tun, dass der Patient seiner Kasse Rechenschaft ablegen müsste. Das Monitoring soll ihm vielmehr helfen, seine Therapie problemlos durchzuführen.

In besseren Zeiten wurden Patienten einmal im Jahr zu einer Nachuntersuchung ins Schlaflabor gebeten. Aus Kostengründen hat der gemeinsame Bundesausschuss dies mittlerweile untersagt. Es gibt auch nicht genug Schlaflabore dafür. Regelmäßige Therapiekontrollen würden schon Sinn machen, denn nach der Ersteinstellung verschwindet der Patient meist im Nirgendwo. Eine Nachuntersuchung gibt es nur, wenn der Patient sich von sich aus an den Arzt wendet, weil er Probleme mit seiner Therapie hat. Die meisten unterlassen das – aus welchen Gründen auch immer. Und oft verläuft die Therapie dann im Sand, ohne dass es irgendjemand mitbekommt. 

Bei Berufskraftfahrern mit Schlafapnoe ist das eine besondere Hürde, denn die fürchten – egal ob therapiert oder nicht –, von ihren Arbeitgebern als besonderes Risiko eingestuft zu werden, und bangen um ihren Arbeitsplatz.

Ein weitverbreiteter Irrtum: Telemonitoring will die Betroffenen nicht kontrollieren und benachteiligen. Im Gegenteil: Man kann und will mit dieser Technik Therapieprobleme sofort erkennen, sobald diese eintreten und dem Patienten vielleicht noch gar nicht bewusst ist, dass da etwas schief läuft. Der Experte, der den Patienten sozusagen aus der Ferne beobachtet, kann schnell entscheiden, ob er ihn nur mal kurz anrufen, auf ein Problem hinweisen und Lösungen suchen soll; oder ob es besser ist, einen Mitarbeiter zu ihm zu schicken oder ihn direkt ins Schlaflabor zu bitten, um den Druck anzupassen und zu besprechen, wie er seine Therapie erfolgreicher anwenden kann. Manch einer braucht auch hin und wieder ein ernstes Wort als Therapiemotivation.

Viele Patienten haben Bedenken, dass ihre Daten missbraucht werden könnten – für sie ist es kein angenehmes Gefühl, dass ihre Krankenversicherung alles über sie weiß. Oder erfährt da womöglich auch die Lebensversicherung oder ein Arbeitgeber Interna über den Gesundheitszustand des Betroffenen?

Die Krankenkassen erhalten von den Schlaflaboren und vom Versorger keine personenbezogenen Daten, sondern höchstens Informationen über die Betriebsstunden des Geräts. Manche Kassen haben diese Daten schon seit langem eingefordert und auch erhalten, andere haben sich dafür – leider, muss man sagen – nicht interessiert. Das Interesse einer Kasse daran, ob der Patient seine lebenswichtige Therapie auch tatsächlich durchführt, ist eigentlich sehr positiv einzuschätzen. Die Haltung der Kassen zu diesem Thema ist unterschiedlich: Manche geben sich rigoros, fordern über die Betriebsstundenangaben Therapietreue und verlangen das Gerät zurück, wenn der Patient es nicht nutzt; andere kümmern sich gar nicht darum.

 

Telemedizin – ein teures Spielzeug?

Innovationen braucht man. Dazu erfindet die Industrie sie schließlich. Und Telemedizin ist nicht umsonst zu haben. Eine neue Technologie zu entwickeln, erfordert hohe Investitionen. Die müssen sich rentieren. Die müssen sich später wieder einspielen. Und dann die laufenden Kosten: Ärzte und Mitarbeiter in Callcentern müssen die Daten auswerten und darauf reagieren. Bezahlen müssen das die Krankenkassen. Die aber denken zurzeit in erster Linie daran, Kosten zu reduzieren, denn im nächsten Jahr droht den Kassen eine Anhebung der Beitragssätze, wenn sie mit ihren Budgets nicht klarkommen. Und das werden sie mit Sicherheit nicht, wenn man allein daran denkt, wie die Kosten der Krebsmedizin explodieren. Wenn das Einsparpotential auf dem Schlafapnoe-Terrain auch gering ist (0,3 % der Gesamtkosten des Gesundheitssystems!), dennoch lässt sich an diesem Posten noch am ehesten der Rotstift ansetzen, denn bei der Krebsmedizin setzt die ethische Keule Einsparstrategien doch gewisse Grenzen. Warum also sollten die Kassen für das Telemonitoring von Schlafapnoe-Patienten zusätzlich Geld spendieren, das sie mit Ausschreibungen und harten Verhandlungen einsparen? Dafür gibt es nur eine einzige Chance: Es muss bewiesen werden, dass die Versorgungsqualität durch Telemonitoring steigt. 

Bisher lässt Qualität sich im Bereich der Schlafapnoe-Therapie nicht messen. Die Dokumentation der Betriebsstunden gibt wenig Aufschluss über die Therapienutzung. Telemetrie kann diese zeitnah erfassen, und man kann damit natürlich auch genau erkennen, wann und wie 

ein Patient sein Atemtherapiegerät nutzt. Man kann das damit vergleichen, dass der Arzt oder Versorger am Bett des Patienten wacht. Die Therapietreue und Therapieeffizienz lässt sich so wohl perfekt erfassen, doch ist der Gedanke nicht von der Hand zu weisen, dass der Beobachter damit in den intimsten Bereich des Patienten vorstößt. Diese zeitnahe Kontrolle mag auf einer Intensivstation bei lebensgefährlich erkrankten Patienten angemessen sein; Schlafapnoe-Patienten gehören nicht zu dieser Gruppe. 

Und schließlich sollte es jedem selbst überlassen bleiben, ob und in welchem Ausmaß er seine Therapie nutzt.

Das Schlafmagazin 4-2014
Foto: © Khoon Lay Gan/123rf.com

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