22/11 2012

Volkskrankheit Schlafstörungen

Schlaflos von der Wiege bis zur Bahre 

Schlafprobleme sind mittlerweile zu einer Volkskrankheit geworden, die vor keiner Altersgruppe mehr Halt macht. Schon Kinder und Jugendliche schlafen infolge ausufernder Stimulation durch Fernsehen, Internet und andere Medien schlecht. Im Erwachsenenalter macht der Stress unseres modernen Lebens vielen Menschen einen erholsamen Schlaf unmöglich. Und auch ältere Menschen sind nicht gegen Schlafstörungen gefeit. Im Alter wird der Schlaf ohnehin leichter; und Krankheiten, Schmerzen und Demenz stellen zusätzliche Hürden für eine erholsame Nachtruhe dar. Doch zum Glück gibt es inzwischen gute Behandlungsmöglichkeiten für Schlafstörungen in jeder Altersgruppe. Um dieses wichtige Thema ging es in dem Symposium „Schlaf über die Lebensspanne“ am Pfalzklinikum in Klingenmünster.

Marion Zerbst

 

Schon im Kindes- und Jugendalter werden Schlafstörungen immer häufiger. Und man sollte sie nicht auf die leichte Schulter nehmen: Denn wer schon als kleines Kind dauerhaft unter schweren Schlafproblemen leidet, hat ein um das Zweieinhalbfache erhöhtes Risiko, als Jugendlicher eine psychische Störung zu entwickeln. Eltern sollten also hellhörig werden, wenn ihr Kind schlecht schläft, und mit dem Kinderarzt über das Problem sprechen. 

 

Schlafkiller Handy

 

Es gibt aber auch ganz einfache Maßnahmen, mit denen man Schlafprobleme bei seinen Kindern beheben oder von vornherein verhindern kann. „Immer mehr Kinder und Jugendliche haben einen Fernseher in ihrem Zimmer“, klagt Christine Zbick-Schmitt, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie am Pfalzklinikum. „Sie chatten vor dem Einschlafen im Internet, schreiben SMS und haben ihr Handy neben dem Bett liegen.“ Laut Ergebnissen einer Studie aus dem Jahr 2003 werden 10% aller Jugendlichen nachts mehrfach pro Woche durch Textmitteilungen geweckt. 

All das muss nicht sein, und hier ist ein konsequentes Erziehungsverhalten der Eltern gefragt. Denn wer nachts schlecht schläft, ist tagsüber müde, gereizt, leidet unter Konzentrationsproblemen und Stimmungsschwankungen. Das gilt für Kinder und Jugendliche noch mehr als für Erwachsene. Und nicht nur das: Auch die Zeugnisse leiden nachweislich unter schlechtem Schlaf bei Schulkindern.

 

Schlafapnoe und Schlaganfall 

 

Neben Ein- und Durchschlafstörungen leiden viele Menschen an einer Beeinträchtigung der Atmung im Schlaf. Auch das ist ein großes Problem; denn schlafbezogene Atemstörungen vermindern nicht nur die Lebensqualität und Leistungsfähigkeit, sondern können außerdem schwere Folgeerkrankungen nach sich ziehen. 

So weiß man beispielsweise, dass eine obstruktive Schlafapnoe (krankhaftes Schnarchen mit Atemaussetzern) unabhängig von anderen Faktoren das Schlaganfallrisiko erhöht. Auf dieses Thema ging der Neurologe Dr. Matthias Boentert vom Universitätsklinikum Münster in seinem Vortrag ein. Leider begünstigt eine Schlafapnoe die Entstehung gleich zweier Erkrankungen, die das Schlaganfallrisiko erhöhen: Bluthochdruck und Vorhofflimmern. Schon allein das sollte ein Grund sein, schlafbezogene Atemstörungen möglichst frühzeitig zu diagnostizieren und zu behandeln. 

Umgekehrt weiß man inzwischen, dass Schlafapnoe nach einem akuten Schlaganfall gehäuft vorkommt und die Genesungschancen der Patienten deutlich verschlechtert. Aus mehreren Studien ergeben sich Hinweise darauf, dass mit einer nasalen Überdrucktherapie (nCPAP) – dem Goldstandard in der Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe – sogar schon in der Akutphase nach einem Schlaganfall eine Chance zur Verbesserung der Prognose eröffnet werden kann. In den entsprechenden Studien zeigte sich bei den Schlaganfallpatienten, die eine CPAP-Therapie erhielten, eine Verbesserung der neurologischen Folgesymptome; zudem waren die mit CPAP behandelten Patienten weniger tagesschläfrig und weniger depressiv. „Das sind wichtige Therapieziele nach einem Schlaganfall“, betont Dr. Boentert.  

 

CPAP als fester Bestandteil der Akuttherapie?

 

Auf der Schlaganfallstation seiner Klinik für Neurologie am Universitätsklinikum Münster erhält jetzt schon jeder Patient in den ersten Tagen nach dem Schlaganfall eine Schlaflaboruntersuchung, um eine etwaige Schlafapnoe festzustellen. „Liegt in der Akutphase eine Schlafapnoe vor, so wird der Patient nach Abschluss der Reha erneut untersucht und bei andauerndem Vorliegen einer Schlafapnoe auf eine CPAP-Therapie eingestellt.“

Die Frage ist nun, ob man Patienten nach einem akuten Schlaganfall grundsätzlich gleich mit einem CPAP-Gerät in die Reha verlegen sollte, um ihre Prognose zu verbessern. „Diese Frage wäre möglicherweise mit Ja zu beantworten“, meint Dr. Boentert. „Zurzeit sind weitere Studien dazu in der Planung. Vielleicht wird CPAP in ein paar Jahren für einen Teil der Patienten zur Akuttherapie des Schlaganfalls gehören.“ 

 

Schlafstörungen im Alter

 

Die Behandlung von Schlafproblemen bei älteren Menschen wird dadurch kompliziert, dass diese häufig multimorbid sind, d. h. an mehreren Erkrankungen gleichzeitig leiden. Viele dieser Krankheiten (oder die Medikamente, die sie dagegen einnehmen müssen) können Schlafstörungen verursachen oder zumindest begünstigen. 

Die meisten älteren Menschen haben keine Probleme mit dem Einschlafen, sondern eher mit dem Durchschlafen. Oft wird ihr Schlaf zusätzlich noch durch obstruktive Schlafapnoe, Restless Legs oder häufiges nächtliches Wasserlassen fragmentiert; denn diese Probleme treten mit zunehmendem Alter häufiger auf. Da wundert es nicht, dass alte Menschen oft unter Tagesschläfrigkeit leiden, die zusätzlich durch Inaktivität und Langeweile begünstigt wird. Immerhin 10 % aller Senioren fühlen sich tagsüber so schläfrig, dass es sie in ihren Alltagsaktivitäten beeinträchtigt. Häufig ist diese Schläfrigkeit so ausgeprägt, dass die alten Menschen sich nicht mehr selbst versorgen können und ins Pflegeheim eingewiesen werden müssen. Auch die Sturzgefahr erhöht sich durch Tagesschläfrigkeit.

Viele ältere Menschen stellen allerdings auch zu hohe Erwartungen an ihren Schlaf. „Die gehen abends um neun Uhr ins Bett und wollen bis acht Uhr morgens schlafen; und wenn sie das nicht können, klagen sie über Schlaflosigkeit“, erklärt Professor Dr. Gabriela Stoppe von den Universitären Psychiatrischen Kliniken Basel. „Ich stelle meinen Patienten deshalb immer die Gegenfrage: Wie lange möchten Sie denn schlafen?“

 

Lichttherapie bei Demenz

 

Vor allem bei Demenzpatienten ist der Schlaf gestört – worunter ihre pflegenden Angehörigen oft mehr leiden als sie selbst. Bei fortschreitender Demenz funktioniert der normale Schlaf-wach-Rhythmus häufig nicht mehr; die alten Menschen sind nachts unruhig, wandern umher, finden keinen Schlaf. Hier kann eine Lichttherapie helfen: Denn dadurch schlafen sie nicht nur besser, sondern finden auch wieder zu ihrem normalen Tag-Nacht-Rhythmus zurück. Ferner sollte man versuchen, diese Rhythmik durch einen konsequent durchstrukturierten Tagesablauf mit festen Uhrzeiten für Schlaf, Bewegung, Toilettengang und Mahlzeiten zu stabilisieren. 

Leider werden Schlafstörungen bei alten Menschen auch heute immer noch viel zu oft mit Schlaf- und Beruhigungsmitteln wie beispielsweise Benzodiazepinen behandelt. Dabei sollten gerade sie solche Medikamente nicht dauerhaft einnehmen, denn sie erhöhen das Risiko für nächtliche Stürze, Tagesschläfrigkeit und – wie man inzwischen weiß – eben leider auch für eine Demenz. Besser geeignet sind nicht-medikamentöse Maßnahmen wie Schlafhygiene (Einübung schlaffördernder Verhaltensweisen), Sport und Entspannungsverfahren: „70 bis 80 % aller Schlafstörungen bei älteren Menschen sprechen bereits auf solche Maßnahmen an.“ 

Vor allem regelmäßige Bewegung kann Wunder wirken: „Beim Sport gehen die Senioren hinaus in die freie Natur und sind verstärkt dem Tageslicht ausgesetzt, was einen gesunden, erholsamen Schlaf zusätzlich begünstigt.“ Und nicht nur das: Auch Depressionen werden gebessert, und das bei alten Menschen oft beeinträchtigte Selbstwertgefühl steigt.

 

Psychische Probleme werden totgeschwiegen

 

Grundsätzlich sollte man, so empfiehlt Professor Stoppe, psychischen Problemen im Alter mehr Beachtung widmen, da sie oft nicht erkannt und von den Patienten selbst auch nicht angesprochen werden. So sind beispielsweise Depressionen im Alter sehr häufig; rund 20 % aller älteren Menschen leiden darunter. Aber sie reden nicht darüber. „Alte Menschen klagen oft über Schwindel, schlechten Schlaf und nachlassendes Gedächtnis, aber nicht über Probleme, die in unserer Gesellschaft stigmatisiert sind, wie beispielsweise Hoffnungslosigkeit.“ 

Grundsätzlich erhalten alte Menschen viel zu selten eine Psychotherapie, obwohl Depressionen und andere psychische Probleme, die ja oft auch den Schlaf stören, dadurch gebessert werden könnten. Dabei wäre eine Psychotherapie für sie grundsätzlich besser geeignet als die Langzeiteinnahme von Antipsychotika, weil auch solche Medikamente die Schlafarchitektur zerstören. Überhaupt sollte man die Arzneimittel, die Senioren einnehmen, daraufhin überprüfen, ob Substanzen dabei sind, die den Schlaf stören oder Tagesschläfrigkeit verursachen können. Oft lassen sich solche Probleme nämlich durch den Umstieg auf ein anderes Präparat oder eine Dosisveränderung gut in den Griff bekommen. 

 

 Schlafapnoe bei älteren Patienten

 

Schlafbezogene Atemstörungen sollten auch und gerade im Alter adäquat behandelt werden. Denn eine CPAP-Therapie verbessert nachweislich die Gedächtnisleistung bei älteren Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe; außerdem steigt dadurch ihre Lebensqualität, und die Tagesschläfrigkeit nimmt ab. Das gilt auch für Demenzpatienten, bei denen eine Schlafapnoe leider besonders häufig vorkommt: Über 40 % aller Alzheimer-Patienten leiden darunter. „Wenn es gelänge, die kognitiven Fähigkeiten dieser Patienten zu verbessern, könnten sie sich mehr Selbständigkeit bewahren und würden dann natürlich auch weniger Kosten für unser Gesundheitssystem verursachen“, betont Prof. Dr. Karl-Heinz Rühle, Leiter des Instituts für Pneumologie an der Klinik Hagen-Ambrock. 

Mit CPAP ist das Erreichbar. Allerdings brauchen ältere Patienten mit schlafbezogenen Atemstörungen mehr intelligente Therapieverfahren wie beispielsweise adaptive Servoventilation (ASV), um mit ihrer Behandlung gut zurechtzukommen. Und es sollten auch noch andere Behandlungsmethoden zum Einsatz kommen, die von älteren Patienten besser akzeptiert werden: beispielsweise offene CPAP-Verfahren wie die transnasale Insufflation (TNI) oder eine Sauerstofftherapie.

 

Wie viel CPAP braucht man ?

 

Nach wie vor ist die Frage, wie intensiv ein Schlafapnoe-Patient sein CPAP-Gerät nutzen muss, um überhaupt einen Vorteil von der Therapie zu haben, nicht genau geklärt. Sie wird sich wohl auch nie exakt beantworten lassen, denn je nachdem, um welchen Therapieeffekt es geht, fallen die Antworten sehr unterschiedlich aus. In einer amerikanischen Studie, die 2007 in der Zeitschrift Sleep erschien, wurde untersucht, wie sich verschiedene Parameter in Abhängigkeit von der täglichen CPAP-Nutzung verändern. Bei etwas mehr als vier Stunden CPAP-Therapie pro Nacht erreichen 60 % der Patienten Normwerte in der Epworth Sleepiness Scale (ESS), einem Patientenfragebogen, der die Tagesschläfrigkeit misst. (Bei allen Patienten lassen sich solche Normwerte leider durch keine noch so vorbildliche CPAP-Compliance erzielen.) Bei Patienten, die ihr Gerät mehr als dreieinhalb Stunden pro Nacht nutzen, zeigt sich ein positiver Einfluss auf den Blutdruck. Und die Ergebnisse im Functional Out­-comes of Sleep Questionnaire (FOSQ), der die Auswirkungen von Tagesschläfrigkeit auf die Lebensqualität misst, werden immer besser, je länger man pro Nacht an Gerät und Maske hängt. „Die optimale CPAP-Nutzung hängt also davon ab, was man misst“, stellte Prof. Dr. Winfried Randerath (Chefarzt der Klinik für Pneumologie und Allergologie am Krankenhaus Bethanien in Solingen) in seinem Vortrag zum Thema Compliance fest. Offensichtlich hat der Grenzwert von vier Stunden pro Nacht, der irgendwann mehr oder weniger willkürlich als Kriterium für die CPAP-Compliance festgelegt wurde, aber doch einen gewissen praktischen Stellenwert. 

 

Die ersten Tage sind entscheidend

 

Noch wichtiger als die Frage nach der Stundenzahl ist das Problem, wie man die Compliance bei CPAP-Patienten verbessern kann. Und um das zu erreichen, muss man natürlich zunächst einmal wissen, welche Faktoren darüber entscheiden, ob ein Patient eine gute oder schlechte Compliance haben wird. Denn wenn man das weiß, könnte man diejenigen, die ihr Gerät wahrscheinlich eher nicht oder nur unregelmäßig nutzen werden, herausfiltern und ihnen eine besonders intensive Schulung und Betreuung zukommen lassen. Auch telefonische Nachfassaktionen in den ersten Therapietagen und -wochen könnten bei solchen Risikogruppen sinnvoll sein.

Schon seit längerem weiß man, dass Patienten, die ihr Gerät in den ersten Tagen und Wochen nach der Therapieeinstellung gut akzeptieren und mehr als vier Stunden pro Nacht nutzen, wahrscheinlich auch langfristig eine gute Compliance haben werden. Wer die Therapie dagegen von Anfang an schlecht annimmt oder Probleme damit hat, wird bestimmt auch in Zukunft nicht sehr motiviert sein, Gerät und Maske regelmäßig zu nutzen.

Ein hoher Leidensdruck ist ebenfalls ein guter Prädiktor für die CPAP-Compliance: Patienten, die trotz ihrer Schlafapnoe kaum unter Tagesschläfrigkeit leiden, nutzen ihr Gerät deutlich schlechter. Aber auch sie müssen dringend behandelt werden, denn wie man inzwischen weiß, ist ihr Herz-Kreislauf-Risiko ebenso erhöht wie das der Schlafapnoiker, die unter Tagessymptomen leiden. Also sollte man versuchen, diese Patienten durch Aufklärung zur CPAP-Compliance zu motivieren – indem man sie darauf hinweist, dass sie ein höheres Risiko für Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen und womöglich auch eine geringere Lebenserwartung haben. Denn auch die Frage, wie ernst ein Patient seine Erkrankung nimmt, hat Einfluss auf die Compliance.

Ein weiterer wichtiger Faktor ist die Wahrnehmung des Therapienutzens: Ein Patient, der das Gefühl hat, dass seine Behandlung ihm hilft – dass er sich dadurch tagsüber wohler fühlt und mehr Energie hat oder nachts besser schlafen kann –, wird sein Gerät verständlicherweise regelmäßiger nutzen als jemand, der kaum einen Unterschied spürt.

 

Singles haben schlechtere Karten

 

Erstaunlicherweise spielt auch die Frage, ob jemand Single ist oder eine Partnerin/einen Partner hat, für die Compliance eine wichtige Rolle: Ein Lebensgefährte, der auch noch im selben Zimmer schläft wie der Patient, verbessert die Compliance. Ein niedriger sozialer Status (gemessen am Einkommen oder Bildungsgrad des Patienten) sagt dagegen eine schlechtere CPAP-Therapietreue voraus.

Intensive Schulung – und das überrascht eigentlich kaum – führt dazu, dass mehr Patienten ihr Gerät regelmäßig nutzen. Für solche Schulungsprogramme gibt es verschiedene sinnvolle Ansatzpunkte: ausführliche Einweisung in Gerät und Maske, Entspannungsübungen, aber auch Videos und Broschüren, die über die Gefahren einer Schlafapnoe aufklären und falsche Vorstellungen von der Therapie ausräumen. Denn wenn es gelingt, die Therapieerwartung des Patienten ins Positive zu wenden, ist schon viel gewonnen. 

Verschiedene Studien zeigen, dass eine solche intensive Patientenaufklärung und -betreuung zu einer deutlich besseren Compliance führt als die Standardschulung. „Das ist ein starkes Argument für eine intensive Patientenbetreuung im Schlaflabor und engmaschiges Monitoring in den ersten Tagen und Wochen, aber auch für Maskensprechstunden und Kontrollnächte im Schlaflabor“, lautet das Fazit von Professor Randerath. Denn wenn ein Patient in den ersten CPAP-Nächten Probleme mit Gerät oder Maske hat – beispielsweise Leckagen, lokale Nebenwirkungen oder eine falsche Therapiedruckeinstellung –, so kann dies im Rahmen einer intensiven Betreuung sofort erkannt und behoben werden. Und dann wird der Patient seine Therapie gleich mit viel positiveren Augen sehen und eher die Motivation dazu aufbringen, sie konsequent durchzuführen. „Das spricht für mich absolut gegen ambulante Titrationen zu Hause“, betont Professor Randerath. „Denn wenn ein Patient mit seinen Schwierigkeiten in den ersten Nächten allein gelassen wird, ist das Risiko für einen Therapieabbruch sehr hoch.“ 

Leider geht der Trend in unserer Gesundheitspolitik immer mehr dahin, die Schlafmedizin vom stationären in den ambulanten Bereich zu drängen – zu Lasten der Versorgungsqualität und auf Kosten der Patienten. Sparen kann unser Gesundheitssystem dadurch nichts, wenn die Patienten ihr Gerät nach ein paar Nächten in die Ecke stellen, weil sie nicht damit zurechtkommen – denn die Folgeerkrankungen der Schlafapnoe, die dann später wie eine Lawine auf die Krankenkassen zurollen werden, sind weitaus kostspieliger als eine adäquate CPAP-Versorgung.

 

Technische und chirurgische Wege zur Therapietreue

 

Gibt es auch technische Möglichkeiten, die Compliance zu verbessern? Das ist leider gar nicht so einfach, denn jeder Patient hat andere Probleme, Vorlieben und Bedürfnisse; und deshalb kann man auch nicht sagen, dass ein bestimmter Geräte- oder Maskentyp für alle richtig ist. Hier ist eher ein einfühlsames Eingehen auf den individuellen Patienten gefragt; und das hängt wiederum vom Fingerspitzengefühl und der Erfahrung des Schlaflaborpersonals ab. 

So gibt es keine Belege dafür, dass die Compliance bei einer Auto-CPAP-Therapie besser ist als beim herkömmlichen CPAP – eine Frage, die in mehreren Studien untersucht wurde. Dennoch ist es nicht gleichgültig, ob ein Schlafapnoe-Patient mit einem APAP- oder CPAP-Gerät versorgt wird. Denn die Präferenz des Patienten spielt sehr wohl eine Rolle für seine Compliance. Eine Studie von Professor Randerath hat gezeigt, dass Patienten, die eine APAP-Therapie bevorzugen, dieses Gerät auch besser nutzen, und umgekehrt: Patienten, denen ein CPAP-Gerät angenehmer ist, haben damit eine bessere Compliance als mit einer Auto-CPAP-Therapie. Man sollte die Patienten also durchaus fragen: Welches Gerät ist dir lieber? Welche Therapie hilft dir deinem Empfinden nach am besten? Ferner kann sich auch eine Atemluftbefeuchtung positiv auf die Compliance auswirken. Allerdings muss es ein Warmluftbefeuchter sein; bei Kaltluftbefeuchtern gibt es keine Nachweise dafür, dass sie die CPAP-Nutzung verbessern. Und nicht zuletzt kann ein operativer Eingriff bei behinderter Nasenatmung den Patienten einen guten Einstieg in die CPAP-Beatmung erleichtern und die Therapieakzeptanz verbessern; denn auch die Weite der Nasenhöhle wirkt sich auf die Compliance aus.