22/11 2012

Wenn Schlafapnoe-Patienten operiert werden

Narkoserisiko und postoperative Betreuung

 

Das Krankheitsbild der Schlafapnoe dringt allmählich ins Bewusstsein der Öffentlichkeit. Viele Menschen, denen ihr Bettpartner sagt, dass sie schnarchen, tun das nicht mehr nur als soziales Problem ab („Es ist halt peinlich, wenn ich im Ruheraum der Sauna so laut säge“). Man weiß inzwischen auch, dass Schnarchen mit nächtlichen Atemaussetzern (so genannte obstruktive Schlafapnoe) gravierende gesundheitliche Risiken mit sich bringt. Deshalb nehmen Betroffene diese Krankheit schon ernst. Was aber ist, wenn ein Mensch mit solchen Atemaussetzern in eine Klinik muss, um sich operieren zu lassen? Wie vertragen sich Narkose und Schlafapnoe? Werner Waldmann sprach mit PD Dr. med. Georg Nilius, dem Chefarzt der HELIOS Klinik Hagen-Ambrock, einer Fachklinik für Erkrankungen der Atmungsorgane.

Patienten mit obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom haben ein erhöhtes Risiko für Komplikationen des Herz-Kreislauf-Systems und der Atemwege. Wie wirkt sich das aus?

PD Dr. Nilius: Die nächtlichen Sauerstoffmangelzustände, die der Schlafapnoiker in der Nacht durchmacht, bringen ein erhöhtes Risiko für eine Verkalkung von Blutgefäßen und infolgedessen auch für Schlaganfälle und Herzinfarkte mit sich. Da generell jede durchgeführte Operation in den nachfolgenden Tagen das Risiko, einen Schlafanfall oder Herzinfarkt zu erleiden, erhöht, sind Schlaf-apnoe-Patienten von diesen Risiken besonders bedroht. Leider addieren sich solche Risiken nicht einfach nur, sondern oftmals potenzieren sich verschiedene Risiken wie z. B. nächtliche Sauerstoffmangelzustände und Operationstress gegenseitig. 

Auch aus den veränderten anatomischen Verhältnissen im Rachenbereich ergeben sich gewisse Risiken – das heißt, wenn eine Operation eingeleitet wird, ist der Zugang zu den Atemwegen etwas erschwert. 

Bei Schlafapnoikern kann es während des Schlafs zu längeren Sauerstoffentsättigungen, zu einem Blutdruckanstieg und zu Herzrhythmusstörungen mit beschleunigtem Herzschlag (so genannten Tachykardien) kommen. Bei einer Narkose ist dieses Risiko infolge der verabreichten Medikamente und des Operationsstresses häufig erhöht. Wissen das inzwischen alle Anästhesisten?

PD Dr. Nilius: Leider nein; und bisher gibt es auch nur vereinzelte wissenschaftliche Untersuchungen zu diesem Thema. Die Mediziner haben aber in den letzten Jahren Studien durchgeführt, die zeigen, dass tatsächlich ein erhöhtes Risiko vorliegt. Hier ist noch sehr viel Aufklärungsarbeit zu leisten.

Während einer Vollnarkose können Probleme dank der kontinuierlichen Überwachung des Patienten sofort erkannt und behoben werden. Gibt es denn auch für die Nachbetreuung nach einer Operation Leitlinien, aus denen hervorgeht, wie Schlafapnoe-Patienten zu vesorgen sind?

PD Dr. Nilius: Auch diese Frage muss ich leider verneinen. Es gibt zwar gewisse Empfehlungen, aber noch keine eindeutigen Leitlinien, wie eine postoperative Nachbetreuung bei Schlafapnoikern auszusehen hat. 

Die Aufwachphase nach einer OP findet in der Regel auf der Intensivstation oder Intermediate-Care-Station statt. Bekommt ein Patient dort keine CPAP-Beatmungshilfe und kommt es dadurch zu einem Sauerstoffabfall, so wird dieser rechtzeitig bemerkt. Wie verhält es sich aber, wenn der Patient wieder auf der Normalstation liegt und keine CPAP-Unterstützung hat? 

PD Dr. Nilius: Auch wenn (z. B. in einem Aufwachraum) ein Sauerstoffabfall rechtzeitig bemerkt wird, ist das mit einem gewissen Risiko verbunden – jeder Sauerstoffabfall birgt eine Gefahr. Und eine Operation und der postoperative Stress erhöhen ohnehin das Risiko, dass sich irgendwo ein Blutgerinnsel bildet, das dann nachfolgend einen Herzinfarkt oder Schlaganfall auslösen kann. Kommt es nun auch noch zu Sauerstoffabfällen, wird die Situation noch prekärer. Sehr viel gefährlicher ist es natürlich, wenn der Sauerstoffabfall nicht beobachtet wird und womöglich längere Zeit anhält. Wir wissen, dass manche Patienten in bestimmten Schlafphasen (z. B. während des REM-Schlafs) besonders ausgeprägte Sauerstoffabfälle haben; und in den ersten Tagen nach einer Narkose muss man damit rechnen, dass diese Schlafphasen vermehrt auftreten. Es gibt also verschiedenste Gründe dafür, von einem erhöhten Risiko nach einer Operation auszugehen.

Nehmen wir einmal an, dass der Anästhesist einen Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe adäquat betreut. Was aber, wenn der Patient selbst noch nicht weiß, dass er an einer Schlafapnoe leidet? Dann müssten alle OP-Kandidaten in der Nacht vor der Operation per Pulsoxy­metrie gescreent werden. Ist das überhaupt machbar?

PD Dr. Nilius: Ja, das könnte durchaus eines Tages so sein; ich glaube aber, dass das sehr weit vorausgedacht ist. Die Realität in Krankenhäusern sieht eher folgendermaßen aus: Der Patient berichtet vielleicht aus falscher Scham nicht von seiner Schlafapnoe, und der Anästhesist fragt ihn auch nicht nach diesem Krankheitsbild, sodass die Patienten nach einer Operation oftmals ihre CPAP-Therapie nicht nutzen. Es wäre von daher als erster Schritt zu fordern, dass alle schweren Schlafapnoe-Patienten nach einer Operation konsequent dazu angeleitet werden, ihr CPAP-Gerät zu nutzen. In einem zweiten Schritt wäre sicher zu überlegen, ob man die Patienten im Vorfeld nicht auch screenen sollte. Hier ist die Frage, ob man das erst mal mit Fragebögen macht oder im ärztlichen Gespräch, in der Erhebung der Krankheitsgeschichte auf dieses Thema eingeht; und vielleicht wäre dann in einem weiteren Schritt auch ein Screening (z. B. in Form einer Puls­oxy­metrie) zu fordern.

Viele OPs mit Intubationsnarkose werden ambulant durchgeführt, und die Patienten werden am nächsten Tag oder gar sofort entlassen. Zu Hause gibt es natürlich keine Überwachung. Ist eine solche ambulante OP mit „Vollnarkose“ bei Schlafapnoe-Patienten überhaupt zulässig?

PD Dr. Nilius: Ich glaube, bei einem Patienten mit Schlafapnoe muss man die Frage, ob eine ambulante Operation möglich ist, besonders gut bedenken. Man kann sicher nicht generell so weit gehen, ambulante Operationen bei Schlafapnoikern grundsätzlich abzulehnen; aber man sollte diese Erkrankung im Vorfeld berücksichtigen. Einerseits muss man genau darüber nachdenken, welche Narkosemedikamente zum Einsatz kommen sollen; denn es gibt durchaus Narkosepräparate, die vielleicht mehr Apnoen auslösen als andere. Andererseits, glaube ich, muss sich auch der Schlafapnoe-Patient des erhöhten Risikos bewusst sein, und man muss sich Klarheit darüber verschaffen, ob seine Versorgung zu Hause auch gut ist. Lebt der Patient allein, oder gibt es einen Ehepartner? Weiß der Partner um die Schlafapnoe-Problematik und achtet vielleicht auch mit darauf, dass der Patient die Maske wieder aufsetzt, wenn er sie im Schlaf mal versehentlich entfernt hat? Wenn die Rahmenbedingungen zu Hause stimmen, wird es sicher auch möglich sein, dass sich ein Schlafapnoe-Patient einer ambulanten Operation unterzieht; aber der Narkosearzt sollte vorher über seine schlafbezogene Atemstörung informiert sein.

Müssen wir nicht vor allem Schlafapnoe-Betroffene für diese Problematik sensibilisieren? Informieren die Schlaflabore oder die Selbsthilfegruppen darüber?

PD Dr. Nilius: Selbstkritisch möchte ich anmerken, dass auch wir leider oft unsere Patienten nicht ausreichend informieren. Die Hektik des Alltags bringt es häufig mit sich, dass man das eine oder andere Problem anspricht, aber nicht an alles denkt. Hier, glaube ich, gilt es insgesamt mehr Aufklärungsarbeit zu leisten. Sicherlich sind auch die Schlaflabore gefordert, darauf hinzuweisen; und die Narkoseärzte sollten ihre Patienten grundsätzlich nach dem Vorliegen einer schlafbezogenen Atemstörung befragen. Es sind aber auch die Patienten gefordert, sich über dieses Thema zu informieren. Und hier, glaube ich, kommt den Selbsthilfegruppen eine große Bedeutung zu.

Normalerweise erhalten Patienten vor einer Operation Beruhigungsmittel (z. B. Benzodiazepine), um Angst zu lindern. Bei Schlafapnoe-Patienten ist dies kon­-traindiziert. Was für Alternativen bieten sich an?

PD Dr. Nilius: Ich weiß nicht, ob man so weit gehen kann, zu sagen, dass ein Benzodiazepin grundsätzlich immer kontraindiziert ist. Man muss sich des Problems bewusst sein, dass Benzodiazepine die Apnoen verschlimmern können. Aber je nachdem, wie zuverlässig ein Patient seine Maske trägt, und je nach der Angst, die die bevorstehende Operation bei ihm auslöst, wird man auch mal ein leichteres Benzodiazepinpräparat anwenden können. 

Kann es bei Schlafapnoe-Patienten während der Narkoseeinleitung zu Problemen kommen, etwa bei einer Maskennarkose, wo durch den Verschluss der Mund-Rachen-Mus­kulatur die Sauerstoffversorgung beeinträchtigt werden kann?

PD Dr. Nilius: Beim Schlafapnoiker kann je nach individueller Konstitution die Einleitung einer Narkose durchaus erschwert sein. Wenn der Zungengrund sehr hoch liegt, ist unter Umständen auch das Einführen des Tubus in die Luftröhre erschwert. Ich glaube, ein Schlafapnoiker ist als Patient sicherlich nicht geeignet für eine Intubation durch den Anästhesisten im ersten Ausbildungsjahr. Der Anästhesist sollte bei der Narkoseeinleitung schon besondere Sorgfalt walten lassen.

Das heißt, er sollte wissen, dass er es mit einem Schlafapnoe-Patienten zu tun hat, und nachschauen, ob es anatomische Probleme gibt?

PD Dr. Nilius: Genau. Schon bei Beginn der Narkose muss der Anästhesist besonders sorgfältig arbeiten. Da ist das Wissen um das Problem der erste und wichtigste Schritt.

Und nach der Operation? In der Re-gel werden gegen postoperative Schmerzen Opioide eingesetzt. Die können eine Atemdepression bewirken, also die Atmung abflachen und verlangsamen.

PD Dr. Nilius: Das stimmt. Andererseits sind Opioide sehr starke Schmerzmittel. Das heißt für den Anästhesisten: Er muss überlegen, ob es andere Verfahren gibt, um den Schmerz zu lindern, z. B. eine Leitungsanästhesie, die nicht über das Gehirn, sondern nur lokal auf die Nerven wirkt. Manchmal ist man aber gezwungen, wegen starker Schmerzen tatsächlich Opioide einzusetzen; dann muss der Patient eben besonders intensiv überwacht werden und braucht dringend seine Maske. Das ist sicherlich keine Situation, in der ein Patient ambulant operiert und womöglich sogar mit einem starken Schmerzmittel allein nach Hause entlassen werden sollte.

Bei Endoskopien im Magen-Darm-Bereich wird oft Propofol verwendet. Wenn dabei kein Anästhesist anwesend ist, wie lassen sich mögliche Probleme dann meistern?

PD Dr. Nilius: Der große Vorteil des Propofols ist die sehr kurze Wirkdauer: Schon nach wenigen Minuten, manchmal fast Sekunden, ist die Wirkung des Medikaments erschöpft, so dass ein Patient dann auch sehr rasch wieder aufwacht. Solche Medikamente darf aber nur ein Arzt einsetzen, der im Zweifelsfall auch in der Lage ist, die Komplikationen zu beherrschen. Das heißt, wenn es z. B. zum Atemstillstand kommt, muss der Arzt in der Lage sein, eine Beatmung durchzuführen.

Wie gut ist das Pflegepersonal mit dem Sonderfall Schlafapnoe-Patient vertraut?

PD Dr. Nilius: Ich fürchte, leider gar nicht. Es gibt viele, auch medizinische Pflegekräfte, die, wenn sie nicht schon mal auf einer pneumologischen Station oder in einem Schlaflabor gearbeitet haben, vor einem CPAP-Gerät stehen und überhaupt nicht wissen, was sie damit tun sollen und wie es eingesetzt wird. Die Pflegekräfte wissen oftmals nichts von dem erhöhten Risiko eines Schlafapnoe-Patienten. Da besteht in den Kliniken noch ein großer Nachholbedarf; wir müssen viel tun, damit das Wissen um diese Erkrankung mehr zur medizinischen Allgemeinbildung wird.

Wie sieht es rechtlich aus, wenn ein nicht von der Klinik zugelassenes privates CPAP-Gerät auf der Intensivstation betrieben wird? Das könnte ja hygienisch schlecht gepflegt oder auf einen falschen Druck eingestellt sein, was zu Problemen führen kann.

PD Dr. Nilius: Der Patient ist in der häuslichen Umgebung auf sein Gerät eingestellt, benötigt dieses Gerät und nutzt es auch. Deshalb sehe ich da kein grundsätzliches rechtliches Problem. Wenn es Komplikationen geben sollte, müssen diese beherrscht werden, genau wie in jeder anderen medizinischen Situation, die im Krankenhaus eintreten kann. Ein rechtliches Problem liegt meiner Meinung nach nicht vor, der Patient darf sein Gerät benutzen.

Ausgabe-4-2012

Das Schlafmagazin 4-2012
Foto: © ohneski/photocase

PD Dr. med. Georg Nilius,
Chefarzt der HELIOS Klinik 
Hagen-Ambrock
Klinik für Pneumologie, Allergologie und Schlafmedizin

Ambrocker Weg 60
58091 Hagen
Tel.: 02331 974-2000
Fax: 02331 974-2009

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