22/05 2013

Wird die Schlafmedizin an die Wand gefahren

Der Preis ist heiss

 

Laut einer Studie aus Dänemark ist die Schlafapnoe-Diagnostik und -Therapie eine präventive gesundheitliche Maßnahme von hohem Stellenwert. Eigentlich ist es Aufgabe einer weitsichtigen Krankenkasse, bereits im Vorfeld präventiv zu wirken, um spätere Krankheitskosten zu vermindern. 

Werner Waldmann 

Bislang schätzte man, dass es in Deutschland 2 bis 4 % Menschen mit einer Schlafapnoe gebe, wobei viele noch nicht identifiziert und einer Therapie zugeführt seien. Eine unbehandelte Schlafapnoe hat eklatante Folgen: Bluthochdruck, Diabetes, Herzinfarkt, Schlaganfall. Die lebenslangen direkten Behandlungskosten pro Schlaganfallpatient in Deutschland belaufen sich auf rund 43 129 Euro. Ein weiterer kostspieliger bis lebensgefährlicher Faktor sind Menschen, die noch keine Ahnung von ihrer Schlafapnoe haben. Tagsüber erleiden sie in monotonen Situationen plötzliche Einschlafattacken. Am Steuer eines Fahrzeugs wird das lebensgefährlich. 

Alles ist noch schlimmer!

Doch es sind weit mehr Menschen von dieser Erkrankung betroffen, als bislang angenommen. Zu diesen Ergebnissen kommt eine groß angelegte wissenschaftliche Studie, die in den letzten zwei Jahren von Philips durchgeführt wurde. Die Studie zeigt, dass 6,4 % der Probanden an Schlafapnoe leiden. Bisher nahm man an, dass nur 2 bis 4 % der Bevölkerung in Deutschland von dieser nächtlichen Atemstörung betroffen sind. Auffallend ist zudem, dass 78 % der betroffenen Probanden sich ihrer Schlafstörung überhaupt nicht bewusst waren. Das wären um die 5 Millionen Schlafapnoiker, die noch nichts von ihrer Krankheit wissen. Eine Zeitbombe, was künftige Gesundheitskosten angeht. Eine Zeitbombe, was die Verkehrssicherheit betrifft. 

Blinde Krankenkassen?

Betrachtet man diese Situation mit kühlem Verstand und gesellschaftlicher Verantwortung, müssten unsere Krankenkassen alles tun, um Menschen mit Schlafapnoe aufzuspüren und bestmöglich zu behandeln. Das kostet Geld. Doch diese Investition erspart kommenden Generationen einen unvorstellbaren Kostentsunami. Doch wozu sollten Kassenfunktionäre ihre Budgets jetzt belasten, wo sie doch dann, wenn das Problem Schlafapnoe finanziell aus dem Ruder läuft, selbst längst nicht mehr in der Verantwortung stehen? Natürlich wissen alle, was da vorprogrammiert ist. Doch jeder denkt: Nach mir die Sintflut. Und so wird in unserer Republik die Schlafmedizin systematisch ignoriert, missachtet, finanziell ausgehungert.

Es ist schade, dass eine wirklich einmalige Möglichkeit, Erkrankungen durch eine Therapie auf lange Sicht zu vermeiden, von den Kostenträgern so wenig Beachtung erfährt.  Dabei hat die Techniker Krankenkasse den Vogel abgeschossen. 

Verhandeln oder ausschreiben?

Der Gesetzgeber sieht für die Preisgestaltung der Patientenversorgung Verhandlungen und Ausschreibungen vor. Ein paar kleinere AOKs im Osten Deutschlands haben es vor längerer Zeit auch schon mal mit Ausschreibungen versucht und sich daran die Zähne ausgebissen. 

Warum nur hat die TK gerade auf diesem Sektor als erste Kasse bundesweit eine Ausschreibung mit Brachialgewalt und hohen eigenen Kosten durchgeboxt? Die TK hatte unter ihrem vorigen Vorstand Prof. Klusen den Ruf als eine Kasse, die ihre Versicherten hervorragend versorgt. Vielleicht war das jetzige TK-Management der Meinung, dass man lieber erst einmal bei der ökonomisch irrelevanten Gruppe der Schlafapnoiker ein Exempel statuieren sollte? Wenn dies ohne Aufschrei hinhaut, kann man diese Strategie auch auf andere Felder ausdehnen. So denken Unternehmer. Das ist schlau.

Im Stil der Unternehmensberatungen

Die Boston Consulting Group (BCG), eine international tätige Unternehmensberatung, hatte nun, so geht das Gerücht, den Auftrag, der Techniker Krankenkasse strategisch unter die Arme zu greifen. Eine gute Idee. Man will seinen Versicherten einen besseren Service bieten. Manche Kassen, so schwärmte der neue Vorstand Dr. Jens Baas in einem Interview mit der Ärzte-Zeitung, verstünden sich noch zu sehr als Verwaltungsapparat. 

Eigentlich macht das auch das Wesen einer gesetzlichen Krankenversicherung aus. Wir Versicherten vertrauen diesen Institutionen unsere Gelder an, damit sie uns im Krankheitsfall ordentlich versorgen. Die BCG wollte der TK sicher mehr unternehmerisches Handeln beibringen. Da fügte es sich brillant, dass Dr. Baas zum Januar 2011 von der BCG in den Vorstand der TK wechselte und seit Beginn 2012 Vorstandsvorsitzender ist. 

Der Preis entscheidet 

Die Vergabekriterien des Ausschreibungsverfahrens hingen zu 70 % vom Preis ab; die Qualität der Versorgung spielte nur zu jämmerlichen 30 % eine Rolle. Das TK-Management hat damit eingestanden, dass ihm Versorgungsqualität nur ein Feigenblatt ist.

Das Ergebnis der Ausschreibung: Ein einziges Unternehmen hat zu 80 % den Zuschlag bekommen. Bislang standen da viele kleinere Firmen im Dienst der Patienten. Die haben jahrelang Strukturen aufgebaut und Vertrauen bei ihren Patienten erworben. Das ist viel wert und gut für die Patienten. Diese Firmen sind ab 2013 für TK-Versicherte weg vom Fenster. Und ein einziges Unternehmen, ein sehr erfahrenes, übernimmt nun einen Riesenanteil der Versorgung.

In der Industrie läuft das seit langem so. Die Großen verdrängen beharrlich die Kleinen. Aldi statt Tante Emma. Doch müssen wir das auch im Gesundheitswesen praktizieren? Ist dies der richtige Weg? 

Ob das TK-Management die Folgen dieser Ausschreibung bedacht hat? Wettbewerb kann auch des Teufels sein. Wettbewerb muss gut sein für den Verbraucher. Gut, wenn er ein besseres und preiswerteres Auto kriegt. Schlecht, wenn die medizinische Versorgung darunter leidet.

Die TK hätte bei ihrer Ausschreibung auch Qualität in den Vordergrund stellen können, also 70 % Qualität und 30 % Preis. Doch das interessierte das Management nicht. Vielleicht sind die 30 % Preiskriterium nur ein Feigenblatt, um die rein ökonomischen Erwägungen des Managements zu kaschieren?

Für die Versorgung eines TK-Schlafapnoe-Patienten gibt es heute nur noch um die 160 Euro im Jahr, so wird in der Branche gemunkelt. Da können wenige mithalten. Qualität, wie gesagt, spielt keine Rolle, nur das Einsparpotential. 

Doch auch die glücklichen Gewinner der Ausschreibungslose sind Profis, die rechnen können. Niemand kann Schlafapnoe-Patienten auf Dauer mäzenieren. Gute Geräte kosten ihr Geld und die Versorgung, die Betreuung der Patienten ist personalintensiv – und teuer. 

CPAP-Geräte haben heute einen hohen Standard. Das ist kein Luxus. Ein Gerät, das kaum zu hören ist, das einen ausgeklügelten Beatmungsalgorithmus hat, erhöht die Chance, dass der Patient die Therapie akzeptiert. Solche Geräte kosten Geld. Für eine extrem niedrige Pauschale ist das schwer zu stemmen. 

Mir ist aktuell die Mitteilung einer Kasse an einen Betroffenen auf den Schreibtisch geflattert: Um die 700 Euro beträgt die vereinbarte Jahrespauschale. Entweder werfen die Verantwortlichen dieser Kasse das Geld zum Fenster raus – oder sie setzen auf Qualität.

Wir haben bei den großen Kassen nachgefragt, wie sie es künftig halten werden: Verhandeln wollen sie, nicht ausschreiben. Die Versorgungsqualität liegt ihnen am Herzen. Offenbar wollen sie, dass die Leute ihre Geräte nutzen, um Folgeerkrankungen vorzubeugen. Denn die kosten echtes Geld.

Das hat Konsequenzen

Die TK hat sich für einen Paradigmenwechsel in der Versorgung von Schlafapnoe-Betroffenen entschieden: Statt „payment for performance“ der Beginn eines gnadenlosen Preiswettbewerbs. Sparen muss die TK nicht, verteilt sie ihre Überschüsse doch werbewirksam an ihre Mitglieder (auch wenn bei denen kaum viele Euros auf dem Konto landen.)Der neue Chef der TK – ursprünglich als Unternehmensberater bei Automobilfirmen und Banken tätig – will seine Kasse wie einen Dax-Konzern führen. Dort geht es um den shareholder value. Dort ist Ethik nicht gefragt. Doch eine Krankenkasse ist kranken Menschen verpflichtet. Die sind ihre „Aktionäre“.  

Versorgungsqualität in Gefahr!

Ein Homecare Provider karrt den Leuten nicht nur das CPAP-Gerät mit Maske und Schlauch vors Haus. Die Patienten brauchen Beratung, manche intensiv und mit Geduld, andere weniger. Und hin und wieder gibt ein Gerät seinen Geist auf. Was dann? Da ist der Serviceberater gefragt. Der muss gar zum Patienten fahren, weil der altershalber nicht ins Zentrum kommen kann. Dieser personelle Aufwand kostet Geld. 

Eine gute Versorgung hat ihren Preis. Einen fairen Preis. Den kann eine Krankenkasse, wenn es auch lästig ist, verhandeln. Dazu schaut man sich die Kalkulation des Partners an und geht hart zur Sache. Das ist okay. Ausschreibungen sind bequem für den Ausschreibenden. Der schaut, wer der billigste ist und gibt dem den Zuschlag. Der Preis ist das entscheidende Kriterium. Die Qualität spielt eine marginale Rolle. Eine Rolle am Rande: 30 %! Bettpfannen, Badelifte, Rollatoren – eine Versorgung mit solchen Artikeln kann man über Ausschreibungsverfahren regeln. Doch die schlafmedizinische Versorgung ist ein äußerst sensibles Terrain. Da macht man ganz schnell viel kaputt und setzt die Gesundheit der Betruffenen aufs Spiel. Und riskiert viel Geld für Folgeerkrankungen! 

Der Freiburger Medizinethiker Prof. Giovanni Maio hält es für einen Riesenfehler, die Krankenversicherung den Gesetzen des Marktes zu überlassen. Die Ökonomie dürfe nur eine Dienerin der Medizin sein. Die TK sieht das wohl anders: Die Ökonomie beherrscht die Medizin.Nebenbei: Wer von den TK-Mitgliedern mit einer solchen Entwicklung, die sich anfangs harmlos ausnehmen mag, nicht einverstanden ist, hat eine simple Möglichkeit des Protestes: Er kann die Kasse wechseln. 

Es gibt eine Menge reputierlicher Krankenkassen, die statt auf Ausschreibungen zu setzen, mit den Leistungserbringen faire Preise aushandeln. Und dabei an ihre Versicherten denken. Und künftig Kosten sparen.