Marion Zerbst

Soll man eine obstruktive Schlafapnoe bei Patienten in vorgerücktem Alter behandeln? Lohnt sich das überhaupt? Schlaf- und Altersmediziner Prof. Helmut Frohnhofen meint: Ja! Denn eine Schlafapnoe-Therapie vertreibt Tagesschläfrigkeit und verbessert die Lebensqualität. Außerdem erhöht krankhaftes Schnarchen mit Atemaussetzern das Demenzrisiko. Durch eine adäquate Behandlung der Schlafapnoe lässt sich das Schreckgespenst des geistigen Abbaus im Alter bannen oder zumindest in weitere Ferne rücken. Schwierig ist allerdings die Frage nach der Behandlungsmethode: Da muss der behandelnde Schlafmediziner schon ab und zu ein bisschen kreativ sein, denn viele ältere Patienten kommen mit einer CPAP-Therapie nicht zurecht.

Eine obstruktive Schlafapnoe (OSA) bei älteren Patienten stellt den Arzt gleich in mehrerlei Hinsicht vor eine Herausforderung: Zunächst einmal ist diese schlafbezogene Atmungsstörung bei älteren Menschen gar nicht so leicht zu erkennen, weil sie sich oft ganz anders äußert als bei jüngeren. So klagen ältere Schlafapnoe-Patienten beispielsweise seltener über Schnarchen oder Atempausen im Schlaf und sind auch nicht so oft übergewichtig. Außerdem akzeptieren Senioren die mit dieser Krankheit einhergehende Tagesschläfrigkeit häufig oder empfinden sie sogar als normal; sie stören sich nicht weiter daran, weil sie ja keinerlei Verpflichtungen mehr haben, für die sie tagsüber wach und leistungsfähig sein müssten. Deshalb berichten sie dem Arzt oft auch gar nicht, dass sie tagsüber schläfrig sind. Erst nach Einleitung einer Therapie, wenn der Patient plötzlich hellwach ist, merkt er den Unterschied, und ihm wird klar, wie schlapp, schläfrig und apathisch er sich vorher gefühlt hat. 
Bei älteren Menschen sollte der Arzt also auch dann an eine OSA denken, wenn die obengenannten typischen Symptome und Krankheitszeichen fehlen. Als Nächstes stellt sich dann die Frage nach der Therapie.

Baveno-Klassifikation: aussagekräftiger als der AHI
Nicht immer muss eine Schlafapnoe behandelt werden. Das hängt von verschiedenen Kriterien wie z. B. Schweregrad und Leidensdruck des Patienten und natürlich auch davon ab, ob er außer seiner Schlafapnoe noch weitere Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen mitbringt (was bei älteren Menschen allerdings meistens der Fall sein dürfte). 
Als Orientierungshilfe für Ärzte haben Experten nun eine neue Klassifikation der obstruktiven Schlafapnoe entwickelt, bei der es nicht mehr nur auf den Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) ankommt. Nach dieser (älteren) AHI-Klassifikation leidet man mit einem Apnoe-Hypopnoe-Index von 5–15 an einer leichten, von 16–30 an einer mittelschweren und von mehr als 30 an einer schweren Schlafapnoe; ab einem AHI von 15 sollte die Schlafapnoe behandelt werden. Diese Beurteilung greift jedoch zu kurz, weil sie andere Faktoren – z. B. Symptome wie Tagesschläfrigkeit und Begleitkrankheiten wie Herz-Kreislauf-Leiden oder Diabetes – außen vor lässt. Diese sind aber mindestens genauso wichtig wie die bloße Anzahl der Atemwegsereignisse.

Der Apnoe-Hypopnoe-Index reicht als alleiniges Kriterium für die Therapieentscheidung nicht aus.
Deshalb wurde vor kurzem die Baveno-Klassifikation entwickelt. Sie umfasst alle Patienten mit einem AHI ab 15, die dann je nach Beschwerdebild und Herz-Kreislauf-Risikoprofil in vier Gruppen eingeteilt werden: 

• Gruppe A: Patienten ohne Symptome und ohne Herz-Kreislauf-Begleiterkrankungen. Diese Patienten brauchen keine Schlafapnoe-Therapie; allgemeine Lebensstilmaßnahmen wie Gewichtsreduktion, körperliche Aktivität und Verzicht auf abendlichen Alkoholkonsum reichen aus. Allerdings sollten regelmäßig Kontrolluntersuchungen stattfinden, um sicherzugehen, dass sich die Schlafapnoe nicht verschlimmert.
• Gruppe B: Patienten, die unter Tagesschläfrigkeit leiden, aber keine Herz-Kreislauf-Begleiterkrankungen haben.
• Gruppe C: Patienten, die sich tagsüber nicht in ihrer Wachheit und Leistungsfähigkeit beeinträchtigt fühlen, aber dafür unter Herz-Kreislauf-Begleiterkrankungen leiden.
• Für Gruppe B und C ist eine Schlafapnoe-Therapie empfehlenswert
• Gruppe D: Patienten, die unter Tagesschläfrigkeit und Herz-Kreislauf-Begleiterkrankungen leiden. Bei diesen Patienten sollte die Schlafapnoe unbedingt behandelt werden.

Wie kann man feststellen, ob ein älterer Patient CPAP akzeptieren wird oder nicht?
Auch in höherem Alter, ja sogar bei einer Demenzerkrankung ist eine Untersuchung im Schlaflabor bei Patienten mit Verdacht auf Schlafapnoe sinnvoll. Denn manche dieser Patienten lassen sich durchaus für eine CPAP-Therapie motivieren; und wenn nicht, dann ist eine Behandlung mit einer anderen Therapieoption auf alle Fälle immer noch besser, als wenn der Patient völlig unbehandelt bleibt – zumal eine Schlafapnoe-Therapie bei Demenzpatienten offenbar den geistigen Abbau verlangsamt, der sich durch die schlafbezogene Atemstörung nachweislich um mehr als das Anderthalbfache erhöht. Außerdem sind die Patienten dann tagsüber auch aktiver und weniger schläfrig. 
Freilich ist eine CPAP-Therapie nicht ganz billig, und es wäre eine große Belastung für unser Gesundheitssystem, all die vielen älteren und/oder demenzkranken Patienten mit CPAP zu versorgen, wenn sie ihr Gerät dann womöglich doch schon nach kurzer Zeit in die Ecke stellen. 
Glücklicherweise gibt es einen Test, mit dessen Hilfe sich die CPAP-Akzeptanz bei älteren Menschen gut voraussagen lässt: Man braucht die Patienten einfach nur probeweise tagsüber (und als Nächstes dann auch nachts) eine Maske tragen zu lassen. Senioren, die die Maske bei diesem Test nicht akzeptieren, werden mit ziemlicher Sicherheit auch mit einer CPAP-Therapie nicht zurechtkommen. 
Bei solchen Patienten besteht dann aber immer noch die Möglichkeit, ihnen eine Unterkieferprotusionsschiene zu verordnen. Auch wenn die Schienentherapie bei schwerer Schlafapnoe vielleicht nicht ganz so gut hilft wie CPAP, ist sie immer noch besser als gar nichts, denn sie kann den Schweregrad einer Schlafapnoe zumindest verringern. Freilich sollte der Patient dafür noch genügend gesunde Zähne besitzen, auf denen die Schiene verankert werden kann – eine Voraussetzung, die in vorgerücktem Alter leider nicht immer erfüllt ist. Doch auch bei problematischem Zahnstatus lässt sich oft noch eine Lösung finden: Man kann die Schiene z. B. auf die restlichen eigenen Zähne und eine Teilprothese setzen oder bei zahnlosem Oberkiefer auf eine Spezialkonstruktion zurückgreifen, bei der sich die obere Protrusionsschiene an der Schleimhaut festsaugt. Ist der Unterkiefer zahnlos, so kann der Zahnarzt Implantate einsetzen, an denen der Patient dann tagsüber seine ganz normale Unterkieferprothese und nachts den unteren Teil der Protrusionsschiene befestigt.
Außerdem gibt es natürlich auch noch andere Therapieoptionen, z. B. eine Positionstherapie für Patienten, bei denen die Atemaussetzer hauptsächlich in Rückenlage auftreten.

Viele ältere Schlafapnoe-Patienten akzeptieren oder vertragen eine CPAP-Therapie nicht, vor allem, wenn sie an Demenz leiden. Dann muss man auf andere Therapieoptionen ausweichen.

Für ältere Menschen besonders verhängnisvoll: Schlafapnoe erhöht den Blutdruck
Bluthochdruck ist als systolischer Blutdruck (oberer Blutdruckwert) über 140 mmHG und diastolischer Blutdruck (unterer Wert) über 90 mmHG definiert. 
Rund 19 Millionen Bundesbürger leiden an zu hohem Blutdruck, wovon vor allem ältere Menschen betroffen sind: Von den 70- bis 79–Jährigen haben fast 75 % einen Bluthochdruck, während dies bei jüngeren Erwachsenen im Alter von 18 bis 29 Jahren nur bei knapp 5 % der Fall ist. Daher ist es vor allem für Senioren wichtig, auf ihren Blutdruck zu achten. 
Eine obstruktive Schlafapnoe ist ein wichtiger Risikofaktor für zu hohen Blutdruck: 

• 30 bis 40 % aller Bluthochdruckpatienten leiden an einer OSA
• Bei Patienten mit therapieresistentem (schlecht behandelbarem) Bluthochdruck liegt sogar zu 70 bis 83 % eine schlafbezogene Atmungsstörung vor.
• Umgekehrt haben 35 bis 80 % aller OSA-Patienten einen Bluthochdruck.
• Je schwerer die obstruktive Schlafapnoe, umso häufiger leiden die Patienten an Bluthochdruck.

Warum erhöht eine obstruktive Schlafapnoe den Blutdruck? 
Das liegt vor allem an den wiederholten Aufwachreaktionen und Sauerstoffentsättigungen, zu denen es infolge der Atemstillstände kommt: Dadurch erhöht sich der Sympathikotonus (Erregungszustand des sympathischen Nervensystems) und lässt den Blutdruck in die Höhe schießen. 
Und nicht nur das: Bei Patienten, die an einer obstruktiven Schlafapnoe leiden, lässt Bluthochdruck sich oft besonders schwer durch Medikamente behandeln. Viele Schlafapnoe-Patienten leiden an so einem therapieresistenten Bluthochdruck, der für Herz und Gefäße besonders gefährlich ist.

Bluthochdruck sollte unbedingt behandelt werden, denn er ist der wichtigste Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Herzinfarkt, Schlaganfall und Herzinsuffizienz.

Durch eine erfolgreiche CPAP-Therapie nimmt die Häufigkeit von Aufwachreaktionen und Sauerstoffentsättigungen ab, und dadurch sinkt auch der Blutdruck – was für ältere Menschen besonders wichtig ist, da diese naturgemäß ein erhöhtes Herz-Kreislauf-Risiko haben. Allerdings muss man sein CPAP-Gerät schon mindestens vier Stunden pro Nacht nutzen, um diesen positiven Effekt zu erzielen. Auch die Behandlung mit einer Unterkieferprotrusionsschiene senkt den Blutdruck, allerdings nicht so stark wie CPAP. 
Das ist eine erfreuliche Nachricht. Es bedeutet aber auch, dass der Arzt nach einer erfolgreich eingeleiteten Schlafapnoe-Therapie regelmäßig die Blutdruckwerte seines Patienten kontrollieren sollte; denn möglicherweise kommt er dann mit weniger oder niedriger dosierten blutdrucksenkenden Medikamenten aus.

Quellen: 
Manuela Arand: Obstruktive Schlafapnoe: Der AHI hat wohl bald ausgedient (Medical Tribune, 21.11.2023)
Tabea Zagorski et al.: Obstruktive Schlafapnoe und arterielle Hypertonie. Somnologie 2023 · 27:51–63
Helmut Frohnhofen: Fallbeispiele Schlafstörungen im Alter (Springer, 2023)
 

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Sympathikus: Unser sympathisches Nervensystem (auch als Sympathikus bezeichnet) ist der Teil unseres vegetativen Nervensystems, der die Aufgabe hat, uns für Stress- und Gefahrensituationen zu rüsten. Ist der Sympathikotonus erhöht, schüttet unser Körper Stresshormone wie Adrenalin, Noradrenalin und Cortisol aus, sodass das Herz schneller schlägt und das Blut mit höherem Druck durch die Adern gepumpt wird: Blutdruck und Herzfrequenz steigen.

Therapieresistenter Bluthochdruck: Ein Bluthochdruck, der sich trotz Einnahme von mehr als drei blutdrucksenkenden Medikamenten (von denen eines ein Diuretikum sein muss) nicht ausreichend senken lässt. Kommt bei obstruktiver Schlafapnoe besonders häufig vor und erhöht das Risiko für Herz-Kreislauf-Ereignisse wie Herzinfarkt oder Schlaganfall.