Viele wissenschaftliche Untersuchungen zeigen, dass schlafbezogene Atmungsstörungen bei Patienten mit chronischer Nierenkrankheit besonders häufig vorkommen (vor allem, wenn sie zusätzlich auch noch einen zu hohen Blutdruck haben). Wer an einer obstruktiven Schlafapnoe leidet, sollte also unbedingt auch seine Nieren im Blick behalten, und umgekehrt. Denn Früherkennung ist bei beiden Erkrankungen sehr wichtig. Über dieses Thema sprachen wir mit Prof. Dr. Jörg Latus, dem neuen Chefarzt der Abteilung für Allgemeine Innere Medizin und Nephrologie am Stuttgarter Robert Bosch Krankenhaus.

Werner Waldmann, Marion Zerbst

Die chronische Nierenkrankheit (oder Nierenschwäche, wie diese Erkrankung in der Umgangssprache genannt wird) – was ist das eigentlich, und was passiert dabei im Körper?
Bei der chronischen Nierenkrankheit handelt es sich um einen allmählich zunehmenden Verlust der Nierenfunktion. Dadurch sammeln sich harnpflichtige Substanzen (also solche, die eigentlich mit dem Urin ausgeschieden werden sollten) im Blut an.

Neben der Leber ist die Niere das zweite lebenswichtige Entgiftungsorgan unseres Körpers. Sie scheidet nicht nur bestimmte Stoffwechselabfallstoffe aus, sondern ist auch für die Regulierung unseres Salz-, Wasser- und Säure-Basen-Haushalts zuständig. Die Entgiftung unseres Körpers durch die Nieren funktioniert folgendermaßen: Die Nierenarterie versorgt unsere Nieren mit Blut und spaltet sich in der Nierenrinde in immer kleinere Gefäße auf. Die kleinsten Blutgefäße sind die Glomeruli. Diese Gefäßbündel, von denen es in jeder Niere ungefähr eine Million gibt, sind für die Filterung des Blutes zuständig: Das heißt, sie filtern Wasser, Abfallstoffe und Rückstände von Medikamenten, die unseren Körper sonst schädigen würden, aus dem Blut heraus. So entsteht der sogenannte Primärharn, den die Glomeruli an winzig kleine Nierenkanälchen (Tubuli) abgeben. Dieser Primärharn, der pro Tag ungefähr 180 Liter umfasst, wird dann in den Nierenkanälchen auf zirka einen Liter Endharn konzentriert und zur Ausscheidung über die Harnleiter an die Blase weitergeleitet. 
Bei einer Nierenkrankheit werden diese wichtigen Filtereinheiten der Niere (also die Glomeruli) geschädigt. Von einer chronischen Nierenkrankheit spricht man, wenn dieser Schaden an den Nieren drei Monate lang besteht.

Wie entsteht eine chronische Nierenkrankheit, und wie kann man ihr vorbeugen?
Diese Erkrankung kann verschiedene Ursachen haben. Die wichtigsten Risikofaktoren sind Bluthochdruck und Diabetes; durch diese beiden Volkskrankheiten werden die Glomeruli am häufigsten geschädigt. Außerdem gibt es auch noch Autoimmunerkrankungen, erblich bedingte Krankheiten und Medikamente, die zu Nierenschäden führen können: zum Beispiel manche Schmerzmittel, Antibiotika und Zytostatika. 
Die Vorbeugungsmöglichkeiten ergeben sich aus den Ursachen der chronischen Nierenkrankheit: Man sollte versuchen, der Entstehung eines Diabetes vorzubeugen oder – falls dieser bereits vorliegt – ihn möglichst gut einzustellen. Auch auf seinen Blutdruck sollte man achten. Viele Menschen kennen ihre Blutdruckwerte gar nicht. Die sollte man unbedingt regelmäßig beim Arzt oder Apotheker messen und einen möglicherweise vorliegenden Bluthochdruck konsequent behandeln lassen. Denn ähnlich wie die chronische Nierenkrankheit macht auch ein zu hoher Blutdruck sich lange Zeit nicht durch Symptome bemerkbar – aber man darf ihn trotzdem nicht auf die leichte Schulter nehmen! Denn ein über längere Zeit bestehender Bluthochdruck schadet nicht nur den Nieren, sondern erhöht auch das Risiko für Herz-Kreislauf-Probleme wie beispielsweise Schlaganfall, Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz.

Übergewicht ist ebenfalls ein Risikofaktor für die Entstehung einer chronischen Nierenkrankheit; man muss also auch auf sein Gewicht achten. Und nicht zuletzt sollte man die Medikamente, die man regelmäßig einnimmt, einer kritischen Prüfung unterziehen. Vor allem Schmerzmittel von der Medikamentenklasse der nicht-steroidalen Antirheumatika (wie beispielsweise Diclofenac oder Ibuprofen) können den Nieren schaden und sind daher „mit Vorsicht zu genießen“. Und lassen Sie die Finger vom Glimmstängel! Auch Rauchen kann nämlich die Nieren schädigen – erstens durch die schädlichen Stoffe im Tabakrauch und zweitens durch die negativen Auswirkungen des Rauchens, das bekanntlich zu Bluthochdruck und arteriosklerotischen Gefäßverengungen führen kann.

Warum haben Schlafapnoiker ein besonders hohes Risiko für eine chronische Nierenkrankheit?
Das liegt daran, dass die Schlafapnoe und die chronische Nierenschwäche ähnliche Risikofaktoren haben. Schlafapnoiker leiden besonders häufig unter Übergewicht, Bluthochdruck und Typ-2-Diabetes; und das sind – wie bereits erwähnt – die drei wichtigsten Ursachen für eine Einschränkung der Nierenfunktion. Aber Schlafapnoe und Niereninsuffizienz beeinflussen sich auch gegenseitig: Bei einer obstruktiven Schlafapnoe kommt es durch die nächtlichen Atemstillstände nämlich in regelmäßigen Zeitabständen zu Sauerstoffentsättigungen (sogenannten Hypoxien). Dabei werden wichtige Gewebe und Organe schlechter durchblutet. Unter diesem wiederkehrenden Sauerstoffmangel leiden offenbar auch die empfindlichen Nieren.

Und wie kann eine Schlafapnoe sich durch eine chronische Nierenkrankheit verschlimmern?
„Eine eingeschränkte Nierenfunktion führt im Lauf der Zeit zu einer Überwässerung“, erklärt Nierenexperte Prof. Jörg Latus. „Das heißt, es sammelt sich mehr Wasser im Gewebe an – natürlich auch im Halsbereich. Das kann den Schweregrad einer Schlafapnoe verschlimmern.“ Denn dieses Wasser, das sich tagsüber aufgrund der Schwerkraft hauptsächlich in Füßen und Beinen ansammelt, fließt nachts, wenn man im Bett liegt, nach oben in den Halsbereich und verengt die oberen Atemwege. „Wenn die Nierenerkrankung dann – zum Beispiel mithilfe von Medikamenten oder durch eine Dialyse – erfolgreich behandelt wird, verbessert sich auch die Regulation des Wasserhaushalts; und dann beobachten wir häufig, dass eine Schlafapnoe sich dadurch ebenfalls bessert.“

Bei Dialysepatienten kommt eine obstruktive Schlafapnoe besonders häufig vor. „Je schlechter die Nierenfunktion, umso häufiger hat man als Patient ja auch Probleme mit dem Wasserhaushalt. Viele dialysepflichtige Patienten scheiden gar keinen Urin mehr aus. Dadurch kommt es natürlich zu einer Überwässerung und Ansammlung von Flüssigkeit im Gewebe – auch im Halsbereich.“ Bei solchen Patienten wirkt sich eine nächtliche Wasserelimination durch die Bauchfelldialyse, die nachts während des Schlafs durchgeführt wird, besonders positiv aus: Sie führt zu einer deutlichen Besserung der schlafbezogenen Atmungsstörung.

Warum Früherkennung so wichtig ist
Das Problem bei einer chronischen Nierenerkrankung ist, dass man lange Zeit nichts davon merkt. „Ähnlich wie die Leber leiden auch die Nieren stumm und gehen ganz allmählich kaputt, ohne dass man als Patient etwas davon spürt“, erklärt Prof. Latus. „Wenn man die Nierenfunktion nicht gezielt untersucht, entdeckt man die Frühstadien einer chronischen Nierenkrankheit also gar nicht. Das ist vor allem deshalb problematisch, weil man in diesen frühen Stadien noch eine ganze Menge gegen die Erkrankung tun könnte.“

Erst in späteren Stadien macht eine Einschränkung der Nierenfunktion sich durch Symptome bemerkbar: „Dann kommt es zu den bereits erwähnten Wasseransammlungen im Gewebe, weil die Nieren die Flüssigkeit jetzt nicht mehr ausscheiden können, sodass man zum Beispiel dicke Beine bekommt. Oder man entwickelt aufgrund der Vergiftung durch die harnpflichtigen Substanzen, die ja jetzt nicht mehr ausgeschieden werden können, Juckreiz. Doch in diesem Krankheitsstadium ist das Kind bereits in den Brunnen gefallen. Dann hilft nur noch eine Dialyse oder Transplantation.“

Inzwischen gibt es schon sehr gute Medikamente, mit denen man das Fortschreiten einer chronischen Nierenkrankheit zur Dialysepflichtigkeit verhindern oder hinauszögern kann. Deshalb ist Früherkennung so wichtig: „Wenn wir die Erkrankung zu spät erkennen – zu einem Zeitpunkt, an dem vielleicht schon drei Viertel der Nierenkörperchen zerstört sind –, kann man nicht mehr viel dagegen tun. Denn dann müssen die gesunden Nierenkörperchen immer mehr arbeiten, um den Verlust auszugleichen. Auf diese Weise bleibt die Nierenfunktion zwar noch eine Zeitlang stabil; aber die restlichen Nierenkörperchen können natürlich nicht ständig doppelte Arbeit leisten, sondern gehen durch diese Überlastung früher oder später ebenfalls kaputt. Das ist der Grund, warum eine Einschränkung der Nierenfunktion mit der Zeit immer weiter fortschreitet. Wir müssen die Diagnose also bereits dann stellen, wenn noch möglichst wenige Nierenkörperchen zerstört sind. Denn dann können wir noch rechtzeitig eingreifen.“

Ab welchem Alter sollte man seine Nierenfunktion untersuchen lassen? „Meiner Meinung nach muss man auf jeden Fall bei der Gesundheitsuntersuchung 35 schon einmal danach schauen.“ Die Diagnose einer chronischen Nierenkrankheit ist nicht besonders aufwändig: Man bestimmt anhand einer Blutabnahme das Kreatinin (ein Muskelabbauprodukt), und aus diesem Wert lässt sich dann wiederum die glomeruläre Filtrationsrate (ein Maß für die Nierenleistung) errechnen. Außerdem wird anhand dieser Blutuntersuchung auch der Harnstoffwert ermittelt. Bei einer chronischen Nierenkrankheit können die Nieren Harnstoff (ein Abbauprodukt des Eiweißstoffwechsels) nämlich nicht mehr ausreichend ausscheiden, sodass er sich im Blut anreichert. Daher spielt der Harnstoffwert bei der Beurteilung der Nierenfunktion ebenfalls eine wichtige Rolle.
Ein zweiter wichtiger Schritt (der leider immer noch von vielen Ärzten versäumt wird) ist die Urindiagnostik per Teststreifen. Diese Untersuchung verrät unter anderem, ob Eiweiß (Protein) mit dem Urin ausgeschieden wird. Das bezeichnet man als Proteinurie, und es kann ebenfalls auf eine Nierenschädigung hindeuten.

Der Schnelltest mit dem Urinstreifen gibt allerdings nur erste Hinweise auf eine beginnende Einschränkung der Nierenfunktion. Zusätzlich sollte auch noch ein sogenannter UACR-Test durchgeführt werden. Dazu muss der Patient ein Urinröhrchen mit nach Hause nehmen, mit seinem Morgenurin füllen und dann wieder in die Praxis zurückbringen. Die Abkürzung UACR steht für „Urin-Albumin-Kreatinin-Verhältnis“, und der Test dient dazu, eine Albuminurie zu erkennen. Bei der Albuminurie (einer Sonderform der Proteinurie) handelt es sich um eine vermehrte Ausscheidung des Eiweißes Albumin – ein wichtiges Frühwarnsignal für eine Nierenschädigung. 
„Der Stick, den die meisten Ärzte verwenden, reicht leider nicht aus, um auch kleinste Eiweißmengen nachzuweisen“, betont Prof. Latus. „Dazu braucht man den UACR-Test. Man sollte also nicht sagen: ,Aber ich war doch bei meinem Hausarzt oder Gynäkologen, und der hat meinen Urin untersucht, also wird schon alles in Ordnung sein.‘ Das stimmt nicht, denn die ganz normalen Urinsticks, die es auch in der Apotheke zu kaufen gibt, können dieses Albumin nicht nachweisen. Deshalb ist der UACR-Test so wichtig.“

Leider führen immer noch viel zu wenige Ärzte eine gründliche Untersuchung der Nierenfunktion durch; daher sollten Sie als Patient oder Patientin selbst darauf achten, dass das nicht in Vergessenheit gerät. Fragen Sie Ihren Hausarzt oder Gynäkologen ausdrücklich danach (und denken Sie dabei auch an den UACR-Test)!

„Besonders wichtig ist diese Früherkennung bei Patienten, bei denen Risikofaktoren wie beispielsweise Bluthochdruck, Übergewicht, Diabetes – oder eine obstruktive Schlafapnoe – vorliegen“, betont Prof. Latus. „Wenn Sie also zum Beispiel an Schlafapnoe leiden und zusätzlich womöglich auch noch einen zu hohen Blutdruck haben, dann gehen Sie bitte zu Ihrem Hausarzt und sagen Sie: ,Ich würde gerne mal nach meinen Nieren schauen lassen.‘“

Aber auch umgekehrt wird ein Schuh draus: Patienten mit chronischer Nierenkrankheit sollten ebenfalls auf eine Schlafapnoe hin gescreent werden – zumindest dann, wenn sie zusätzlich auch noch unter Bluthochdruck und anderen typischen Schlafapnoe-Risikofaktoren wie beispielsweise Übergewicht oder lautem Schnarchen mit Atemaussetzern leiden.

Diagnose chronische Nierenkrankheit – und was dann?
„Viele Jahre lang wurden wir Nephrologen immer ein bisschen belächelt, weil es früher kaum wirksame Medikamente gegen eine chronische Nierenkrankheit gab. Wir konnten unseren Patienten dann eigentlich nur sagen: Hör auf zu rauchen – versuch dein Gewicht zu reduzieren – achte darauf, dass dein LDL-Cholesterin gut eingestellt ist – treibe regelmäßig Sport.“ Außerdem sollten die Patienten ihren Salzkonsum einschränken und sich ausgewogen ernähren. „Abgesehen davon hatten wir früher nur noch die Möglichkeit, ihren Blutdruck gut einzustellen (vorzugsweise mit einem ACE-Hemmer oder Sartan), um die noch gesunden Nierenkörperchen vor einem zu hohen Druck zu schützen, damit die nicht auch noch kaputtgehen. Und eine gute Blutdruckeinstellung heißt: 120 zu 80 – so steht es in unserer Leitlinie. Doch da endete die Therapie für uns früher eigentlich auch schon“, erklärt Prof. Latus. „All das empfehlen wir unseren Patienten natürlich auch heute noch. Aber inzwischen gibt es in der Nephrologie viele neue Medikamente, mit denen man die Dialysepflichtigkeit für lange, lange Zeit hinausschieben kann. Deshalb macht Früherkennung jetzt wirklich Sinn.“

Die Bluthochdrucktherapie mit ACE-Hemmern oder Sartanen ist in der Nephrologie schon seit Jahren etabliert und hat auch heute immer noch einen sehr hohen Stellenwert. Doch irgendwann fand auf dem Umweg über die Diabetologie noch eine weitere wichtige Medikamentenklasse ihren Weg in die Nephrologie: nämlich die SGLT2-Hemmer. Diese Arzneimittel (zu denen beispielsweise Substanzen wie Empaglifozin,  Dapaglifozin und Canaglifozin gehören) führen zu einer verstärkten Ausscheidung von Zucker über die Nieren. Dadurch sinkt nicht nur der Blutzuckerspiegel; auch das Gewicht nimmt durch die vermehrte Zuckerausscheidung ab. Und da mit dem Urin auch Natrium ausgeschwemmt wird, senken SGLT2-Hemmer gleichzeitig auch den Blutdruck.  Außerdem haben diese Substanzen eine schützende Wirkung auf Herz und Gefäße und auf die Nieren: Sie können das Fortschreiten einer Nierenschädigung verlangsamen. 

Außer den SGLT2-Hemmern gibt es inzwischen auch noch andere sehr wirksame Arzneimittel zur Behandlung einer chronischen Nierenkrankheit.

Bei fortgeschrittener Einschränkung der Nierenfunktion bleibt oft nur noch eine Dialyse oder Transplantation
Ist die Nierenfunktion erst mal auf unter 10 bis 15 % gesunken, kann man mit diesen Medikamenten allerdings nicht mehr viel ausrichten. Dann muss man zu anderen, invasiveren Behandlungsmaßnahmen greifen, denn sonst kommt es dadurch, dass die Nieren keine harnpflichtigen Substanzen mehr ausscheiden können, zu einer Harnvergiftung (Urämie): Das heißt, das Blut wird mit harnpflichtigen Substanzen „vergiftet“, was die Patienten unbehandelt ins Koma fallen ließe und letztendlich zum Tod führen würde. Deshalb müssen diese Substanzen jetzt aus dem Körper „herausgewaschen“ werden – oder der Patient braucht eine Spenderniere.

„Natürlich sollten wir anstreben, die Nierenfunktion so lange wie möglich zu erhalten“, betont Prof. Latus. „Wenn sie aber trotzdem irgendwann schlechter wird, muss man sich die Frage stellen, ob eine Nierentransplantation nicht vielleicht sogar vor Eintritt der Dialyse möglich ist – also im Sinne einer Lebendspende von einem gesunden Verwandten oder von sonstigen dem Patienten nahestehenden Menschen. Denn die Patienten, bei denen das gelingt – die also gar nicht erst an die Dialyse kommen, sondern schon vorher transplantiert werden –, haben nicht nur die höchste Lebensqualität, sondern auch die besten Überlebenschancen.“

Gibt es diese Möglichkeit nicht, dann ist eine Dialyse („Blutwäsche“) natürlich der nächste Schritt. „Das bedeutet aber nicht unbedingt, dass man dreimal pro Woche mit Nadeln im Arm in einem Dialysezentrum liegen muss. Es gibt nämlich auch ganz ausgezeichnete Verfahren, die man selber zu Hause praktizieren kann – zum Beispiel die Bauchfelldialyse, die in Deutschland leider immer noch viel zu selten durchgeführt wird.“ Dabei wird das Blut direkt im Körper des Patienten gereinigt, und zwar mithilfe des gut durchbluteten Bauchfells, das dabei quasi als Filter dient. Dazu wird dem Patienten ein Katheter in die Bauchhöhle implantiert. Über diesen Katheter bringt man dann eine Spülflüssigkeit in die Bauchhöhle ein, sodass die harnpflichtigen Substanzen aus den Blutgefäßen in die Spüllösung übertreten und anschließend aus dem Körper entfernt werden können. Oft erfolgt diese Bauchfelldialyse nachts, sodass der Patient dadurch nicht gestört wird.

„Durch diese Zuckerlösungen, die man als Spülflüssigkeit verwendet, nimmt das Bauchfell aber leider bei den allermeisten Patienten mit der Zeit einen gewissen Schaden, sodass die Bauchfelldialyse kein Verfahren ist, das man 20 Jahre oder noch länger durchführen kann. Daher visieren wir normalerweise schon zu Beginn der Bauchfelldialyse eine Nierentransplantation an; doch wenn das aus irgendwelchen Gründen nicht klappt, ist die Umstellung auf eine Hämodialyse der zweitbeste Schritt.“

Bei der Hämodialyse wird der Patient (in der Regel dreimal pro Woche für mehrere Stunden) an eine Dialysemaschine angeschlossen, die harnpflichtige Substanzen und überschüssiges Wasser aus seinem Blut herausfiltert. „Wenn man mit der Hämodialyse begonnen hat, kann man nachträglich immer noch eine Nierentransplantation im Sinne einer Organspende von einem verstorbenen Patienten durchführen.“

Zu viele Patienten – zu wenig Spenderorgane
Wie hoch sind denn die Chancen auf ein Spenderorgan? „Da sind wir leider noch sehr weit weg von dem Ziel, das wir eigentlich erreichen möchten. Wir haben nach wie vor einen großen Spendermangel: Es gibt viel zu wenig Organe für die Patienten auf der Warteliste. Doch wie gesagt: Wir können mit der Dialyse zwar vieles bewirken, aber natürlich nicht die komplette Nierenfunktion ersetzen. Deshalb muss eine Transplantation stets das Endziel sein.“

Ist die Transplantation tatsächlich risikoärmer als eine dauerhafte Dialyse? „Zu Beginn überwiegt bei einem solchen chirurgischen Eingriff immer das Operationsrisiko. Aber das nimmt schon nach kurzer Zeit ab; und dann hat man mit einer Transplantation eindeutig die besseren Überlebenschancen. Viele Patienten denken: ‚Es geht ja nur darum, dreimal in der Woche zur Dialyse zu gehen – dadurch ist meine Lebensqualität bloß ein bisschen eingeschränkt.‘ Aber es geht auch ums Überleben! Als transplantierter Patient lebt man länger als an der Dialyse.“

Natürlich muss man nach einer Nierentransplantation regelmäßig Medikamente (sogenannte Immunsuppressiva, die das körpereigene Abwehrsystem unterdrücken) einnehmen, um einer Abstoßung des transplantierten Organs vorzubeugen. „Aber wenn man das tut, hat man dieses Problem gut im Griff; deshalb sollte man als nierentransplantierter Patient keine Angst vor einer Abstoßung des Spenderorgans haben.“

Und wie steht es mit den Wartezeiten? „Die liegen schon so ungefähr bei acht bis zehn Jahren. Das ist natürlich sehr lang, zumal Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion normalerweise ja ohnehin schon älter sind. Da müssen wir noch viel Aufklärungsarbeit leisten und den Menschen die Ängste vor einer Organspende nehmen, um die Spendenbereitschaft zu erhöhen.“