Aktuelles Heft

Das Schlafmagazin: Ausgabe 4/2019


Liebe Leserin, lieber Leser,

zahlreiche wissenschaftliche Studien deuten darauf hin, dass Schlafprobleme auf dem Vormarsch sind. „Das mag unter anderem daran liegen, dass wir dank neuer Medien, vor allem aber aufgrund der zunehmenden Schichtarbeit immer mehr zu einer 24-Stunden-Nonstop-Gesellschaft werden“, meint Dr. Weeß. „Aber es ist sicherlich auch ein Hinweis darauf, dass in unserem Gesundheitssystem möglicherweise etwas nicht stimmt: Denn wenn die Häufigkeit eines Krankheitsbilds zunimmt, ist das ein Zeichen dafür, dass wir nicht unbedingt immer adäquate Behandlungsmöglichkeiten dafür vorhalten.“ Ich fürchte, dass aber auch mit unserer Gesellschaft und unserer politischen Landschaft etwas nicht stimmt, denn was sich in Deutschland seit einiger Zeit abspielt, muss jedem Demokraten den Schlaf rauben. Es ist unfassbar, wie viele ewig Gestrige es bei uns gibt, die sich der Ideologie des Naziregimes bedienen und den Hass auf alles „Fremde“ schüren...

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Beim „Update Schlafmedizin“ am Pfalzklinikum Klingenmünster sprachen Schlafmediziner über die wichtigsten schlafbezogenen Erkrankungen und Schlafstörungen und darüber, wie die zukünftige Versorgung aussehen könnte und sollte. Natürlich war auch die Schlafapnoe auf dem Update ein wichtiges Thema. Wir haben für Sie die wichtigsten Fakten zusammengetragen.

Die Narkolepsie ist eine zum Glück recht seltene Störung der körpereigenen Schlaf-wach-Regulation, die die Patienten – je nach Schweregrad – stark in ihrer Lebensqualität und Leistungsfähigkeit einschränkt. Oft kommt es dadurch zu Erwerbsunfähigkeit und Frühberentung, vor allem aufgrund der zwanghaften Einschlafattacken, die es vielen Betroffenen unmöglich machen, einem Beruf nachzugehen. Wir berichten über die richtige Therapie und vernünftige Bewältigungsstrategien, die trotz dieser Erkrankung ein gutes Leben ermöglichen.

Was ist das für ein komisches Zucken beim Einschlafen? Warum schnarchen wir, wenn wir Alkohol getrunken haben? Wie können wir unsere Träume selbst bestimmen? Solche und ähnliche Fragen rund um den Schlaf beantwortet das Buch „Warum wir schlafen“ von Albrecht Vorster. Es ist wirklich lesenswert! Als kleine Einstimmung auf sein Buch finden Sie in dieser Ausgabe des Schlafmagazins seinen Beitrag zum Thema Gähnen.

Wir alle vom Schlafmagazin-Team wünschen Ihnen einen schönen Jahresausklang und natürlich immer einen erholsamen Schlaf!

Ihre

Dr. Magda Antonic


Coverbild:
© Fafarumba/shutterstock.com

Das nächste Schlafmagazin erscheint im Februar 2020
Inhalt

6 Ein- und Durchschlafstörungen: eine unterschätzte Volkskrankheit

12 Update schlafbezogene Atmungsstörungen in Klingenmünster:
Bahnbrechende neue Erkenntnisse zum Thema Schlafapnoe

18 Bei welchen Patienten ist ein Zungenschrittmacher erfolgversprechend?
Ergebnisse des ADHERE-Registers

20 Erforschung des Einflusses der Gene beim Restless Legs Syndrom:
Erste Schritte auf dem Weg zur personalisierten Medizin?

26 Schlafmangel schädigt die DNA

30 Training der Rachenmuskulatur gegen Schnarchen:
Das „Singing for Snorers“-Programm

12 Narkolepsie – eine sehr belastende Erkrankung:
„Lachen verboten!“

36 Gähnende Leere

41 Gefährliche Patientenerfahrung:
Wenn eine Maske lebensbedrohlich wird

41 Eine Vision zur Überwindung einer Volkskrankheit:
Dunkelziffer Schlafapnoe

42 „Das Schlafen mit offenem Munde ist meistens der Fresser und Säufer Art“ 

44 Populäre Irrtümer über den Schlaf

48 Zukunft ist heute:
Die erste virtuelle Online-Selbsthilfegruppe Schnarchen & Schlafapnoe

Update schlafbezogene Atmungsstörungen in Klingenmünster:


Bahnbrechende neue Erkenntnisse zum Thema Schlafapnoe

Marion Zerbst, Werner Waldmann

In seinem Vortrag über schlafbezogene Atmungsstörungen beim „Update Schlafmedizin“ am Pfalzklinikum in Klingenmünster präsentierte Prof. Winfried Randerath neue Erkenntnisse, die die Diagnostik und Therapie der obstruktiven Schlafapnoe revolutionieren könnten. Setzt man die Ergebnisse neuester Studien konsequent um, so dürfte auf diesem Gebiet in Zukunft kaum ein Stein auf dem anderen bleiben.

Prof. Randerath leitete seinen Vortrag mit einem spannenden kleinen Schlafapnoe-Quiz ein: Nur eine der vier folgenden Aussagen ist richtig. Welche?

1. Ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom kommt bei 4 % aller Männer und 2 % aller Frauen vor.

2. Der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) hat sich als Marker für den Schweregrad einer obstruktiven Schlafapnoe bewährt.
 
3. Die Tagesschläfrigkeit sagt mehr über das Herz-Kreislauf-Risiko eines Schlafapnoikers aus als der AHI.

4. Schlaflabor ist doch überlebt – wir machen Schnarchmedizin.

Die Auflösung finden Sie am Ende dieses Artikels. Aber nicht ärgern, falls Sie nicht das Richtige getroffen haben: Auch von den Teilnehmern des Symposiums (die allesamt Ärzte oder sogar Schlafmediziner waren) lagen einige ziemlich weit daneben!

Sekundenschlaf am Steuer: Skoda-Fahrer muss ins Gefängnis
Zu Beginn seines Vortrags berichtete Prof. Randerath von einem Ereignis, das ihn sehr aufgewühlt hat: „Vor kurzem hatte ich als Gutachter in zweiter Instanz beim Landgericht Köln zu tun. Es ging um einen Unfall: Im Jahr 2017 war ein 27 Jahre alter Mann nach kurzer Nacht – wenig geschlafen, früh aufgestanden – auf einer Landstraße in der Nähe vom Kölner Flughafen auf die Gegenspur geraten. In der Kurve kam ihm ein Motorradfahrer entgegen, der keine Chance hatte, an ihm vorbeizufahren: rechts die Böschung, links der hinter dem Geisterfahrer kommende Verkehr. Der Motorradfahrer ist noch an der Unfallstelle verstorben. Der 27-jährige Unfallverursacher versuchte noch, sich rauszureden, doch im Grunde war der Fall klar: Der Mann hatte immer wieder verschiedene Berufe angefangen und war damit jedes Mal gescheitert. Zuvor hatten wir ihn im Rahmen des Gutachtens in unserer Klinik umfassend untersucht: Er hatte einen AHI von über 60 und schlief im multiplen Wachbleibetest ein; es sprach also alles – übrigens auch der Unfallhergang – für Einschlafen am Steuer. Auch die Witwe des Motorradfahrers wurde befragt: Sie hat ein zehn- und ein achtjähriges Kind – alle drei sind inzwischen in psychiatrischer Behandlung. Für mich war diese Verhandlung sehr eindrucksvoll, denn in solchen Fällen sieht man eben nicht nur den üblichen Schrotthaufen auf dem Unfallfoto und sagt sich dann: ‘Na ja, die Schnarcher…’, sondern man spürt: Da sind zwei Familien bis zum Ende ihres Lebens kaputt. Es macht also viel Sinn, über das Thema Schlafapnoe nachzudenken.“

Bis zu 50 % aller Männer leiden an Schlafapnoe!
In den letzten Jahren sind einige große Studien zur Häufigkeit der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) durchgeführt worden – mit erschreckenden Ergebnissen. Hier nur ein Beispiel: Die HypnoLaus-Studie1 unterzog über 2000 Probanden in Lausanne (Schweiz) mit einem medianen Alter von 57 Jahren einer Polysomnografie. In dieser Studie litten 23,4 % der Frauen und 49,7 % der Männer an einer mittelschweren bis schweren Schlafapnoe (Apnoe-Hypopnoe-Index [AHI] ≥ 15)! „Fast 50 % der Männer hatten mehr als 15 Atemstörungen pro Stunde. Und die waren mit einem mittleren Body-Mass-Index von 25,6 kg/m2 noch nicht mal besonders übergewichtig! Das kann nicht sein – wir können eine Krankheit nicht an einem Parameter messen, den die Hälfte der Bevölkerung erfüllt“, sagte Prof. Randerath. „Schauen wir uns im Vergleich dazu die Zahlen zum obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom (also schlafbezogene Atmungsstörungen plus Tagessymptome oder Folgeerkrankungen) an, so kommt man immer noch auf Zahlen, die in der Größenordnung von 13 bis 15 % bei Männern und 6 bis 9 % bei Frauen liegen. Die Zahlen, die nach wie vor in vielen unserer Lehrbücher stehen – 2 % bei Frauen und 4 % bei Männern –, sind also mit Sicherheit überholt.“

Brauchen wir den AHI überhaupt noch?
„Trotzdem geht man – auch in den Leitlinien – bei der Schweregradeinteilung der obstruktiven Schlafapnoe vom AHI aus und sagt, eine therapiebedürftige Schlafapnoe liegt dann vor, wenn man einen AHI über 15 hat (das wären dann also 50 % der Bevölkerung) oder wenn weniger obstruktive Ereignisse vorliegen und der Patient Begleiterkrankungen hat. Und da müssen wir uns die Frage stellen: Wie kann das sein – hat der AHI wirklich diesen Stellenwert?“
Eine Studie aus Island2, die nach Zusammenhängen zwischen dem Schweregrad der Schlafapnoe (gemessen am AHI) und der Tagesschläfrigkeit der Patienten suchte, hat gezeigt, dass da überhaupt keine Korrelation besteht: Die meisten Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Schlafapnoe fühlten sich weder schläfrig, noch war ihre Wachheit bei Tage in einem Vigilanztest beeinträchtigt. 
„Der Apnoe-Hypopnoe-Index ist kein Maß für die Tagesschläfrigkeit“, so das Fazit von Prof. Randerath. „Deshalb fragt es sich, ob wir den Schweregrad einer obstruktiven Schlafapnoe wirklich daran festmachen sollten.“
Zwei weitere Studien, die in den letzten Jahren an der Mayo-Klinik (USA) und in China durchgeführt wurden, haben ergeben, dass der AHI auch keine Aussagekraft für das Herz-Kreislauf-Risiko eines Schlafapnoikers hat. Diese Studien untersuchten Patienten nach Herzinfarkt, die an obstruktiver Schlafapnoe litten, unter der Fragestellung, welcher Faktor darüber entscheidet, ob bei diesen Patienten in den nächsten vier Jahren ein erneuter Infarkt oder ein anderes schweres Herz-Kreislauf-Ereignis auftreten wird oder nicht. Der AHI spielte dabei gar keine Rolle. In einer Studie3 war vielmehr die Schläfrigkeit entscheidend: Bei den Patienten mit übermäßiger Tagesschläfrigkeit traten häufiger schwere Herz-Kreislauf-Ereignisse auf als bei denjenigen, die sich tagsüber wach und fit fühlten. In der zweiten Studie4 war das Ausmaß nächtlicher Sauerstoffentsättigungen ein entscheidender prognostischer Faktor für das Auftreten von Reinfarkt, Herzschwäche, Schlaganfall, schweren Herzrhythmusstörungen und anderen schwerwiegenden Herz-Kreislauf-Ereignissen.
„Wir können den AHI also eigentlich vergessen“, meint Prof. Randerath, „zumindest als Marker für den Schweregrad einer Schlafapnoe. Und für die Folgeerkrankungen spielt der AHI nur dann eine Rolle, wenn er sehr hoch ist. Neueren Studien zufolge geht lediglich ein AHI über 20 oder 30 mit Herz-Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen einher; bei Werten darunter lässt sich kein erhöhtes Risiko für Folgeerkrankungen nachweisen. Statt auf den AHI sollte man sich also lieber auf die Sauerstoffentsättigungen und die Tagessymptomatik der Patienten konzentrieren.“ 

Ein anderer Blick auf die Schlafapnoe
„Wir müssen die Schlafapnoe anders betrachten“, fordert Prof. Randerath. „Natürlich benötigen wir die Anzahl der Atmungsstörungen oder das Vorhandensein von Atmungsstörungen, um sagen zu können: Ja, hier liegt eine obstruktive Schlafapnoe vor – also um das Krankheitsbild nachzuweisen. Aber für die Einschätzung des Schweregrads und der Situation des Patienten sind Informationen über seine Tagesschläfrigkeit oder seine nächtlichen Ein- und Durchschlafprobleme und über Folgeerkrankungen wie Bluthochdruck, Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz viel wichtiger als der AHI. Ob der Patient dann behandelt werden muss, sollten wir einerseits nach seiner Symptomatik und andererseits anhand seiner Folgeerkrankungen entscheiden.“ 

Individualisierte Diagnostik statt „Polysomnografie für alle“
Auch in der Diagnostik der obstruktiven Schlafapnoe hat sich einiges getan: „Inzwischen haben wir uns in der Leitlinie einen Schritt von dem klassischen Bild wegbewegt, dass man immer eine Polysomnografie machen muss.“ 
Mittlerweile unterscheidet sich die Diagnostik je nach Symptomkonstellation: 
• Tagesschläfrigkeit, Schnarchen, fremdbeobachtete Atemaussetzer: In solchen Fällen liegt mit mindestens 80 %-iger Wahrscheinlichkeit eine obstruktive Schlafapnoe vor. Bei dieser Symptomkonstellation reicht eine Polygrafie zur Bestätigung der Diagnose aus.
• Untypische, eher allgemeine Symptome (unruhiger Schlaf, nächtliches Erwachen mit Atemnot, morgendliche Kopfschmerzen, morgendliche Mundtrockenheit, Abgeschlagenheit, Leistungsknick, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, Depression, Potenzprobleme): In dieser Gruppe ist unklar, ob eine obstruktive Schlafapnoe vorliegt. Bei solchen Patienten sollte daher eine Polysomnografie durchgeführt werden.
• Patienten ohne Symptome, aber mit Folgeerkrankungen (z. B. Bluthochdruck, Diabetes, Vorhofflimmern, Durchblutungsstörungen des Gehirns): In dieser Gruppe liegt eine Risikokonstellation vor. Solche Patienten sollte man mit einem einfachen Suchtest (z. B. einer nächtlichen Atemflussmessung oder Pulsoximetrie) screenen und eine weitere Diagnostik durchführen, falls sich der Anfangsverdacht auf Schlafapnoe erhärtet.

Jenseits von CPAP
Neben der allseits bekannten (und nicht immer beliebten) CPAP-Therapie gibt es auch noch verschiedene andere Behandlungsmethoden für eine obstruktive Schlafapnoe, z. B. die Unterkieferprotrusionsschiene. „Auch hier hat sich die Leitlinie neu festgelegt und gesagt: Die Schienen sind aus medizinischer Sicht der CPAP-Therapie gleichwertig, aber nur bis zu einem AHI von 25 bis 30. Das bedeutet, dass ich meine Patienten dann frage, was ihnen lieber wäre, und es ist nicht so, dass alle sich für die Schiene entscheiden – viele schon, aber nicht alle. Kostenmäßig besteht hier natürlich ein großer Unterschied, denn die CPAP-Therapie ist ja sehr viel billiger als die Protrusionsschiene. Bei einer Schienentherapie reden wir über 500 bis 1500 Euro bei Kassenpatienten und 1500 bis 3000 Euro bei Privatpatienten; bei der CPAP-Therapie sind es lediglich 50 Euro pro Jahr.“ Bedenkt man, dass die Krankenkassen die Kosten für eine Schienentherapie nur aufgrund von Einzelfallentscheidungen übernehmen, so dürfte dieser Kostenfaktor für manche Patienten schon eine wichtige Rolle spielen. 
Eine weitere Behandlungsmöglichkeit ist die Positionstherapie bei Patienten mit streng lageabhängigem Schlafapnoe-Syndrom: Hier haben Schiene und Lagetherapie bei Patienten mit leichten Atmungsstörungen einen ähnlichen Effekt.

EU-Richtlinie zum Thema Autofahren und Schlafapnoe
Im Jahr 2014 hat die EU eine Richtlinie5 herausgegeben, die bis Ende 2015 in allen Mitgliedsstaaten in nationales Recht umgesetzt werden musste; in Deutschland ist das Mitte 2017 geschehen. 
„Diese EU-Richtlinie ist sehr streng und hat für unser tägliches Handeln große Bedeutung. Wenn wir den Verdacht haben – wohlgemerkt: den bloßen Verdacht, ohne Messung oder Nachweis –, dass bei einem Patienten ein mittelschweres oder schweres Schlafapnoe-Syndrom (AHI ≥ 15) mit Tageschläfrigkeit vorliegt, müssen wir dem Patienten sagen: ‘Du darfst ab jetzt (bis die Diagnose bestätigt und die Schlafapnoe behandelt ist) nicht mehr Auto fahren’; und ich praktiziere das inzwischen tatsächlich konsequent bei allen meinen Patienten.“ 
Unter Therapie sind dann regelmäßige Kontrollen notwendig: alle drei Jahre für private Fahrer und alljährlich für die Berufskraftfahrer. Bei Bewerbern bzw. Fahrzeugführern, bei denen Verdacht auf ein mittelschweres oder schweres Schlafapnoe-Syndrom besteht, muss vor der Erteilung oder Verlängerung einer Fahrerlaubnis ein medizinisches Gutachten von einer anerkannten ärztlichen Stelle eingeholt werden. 


Lösung des Tests: Antwort Nr. 3 ist richtig.

Fußnoten
1 Heinzer R et al.: Prevalence of sleep-disordered breathing in the general population: the HypnoLaus study. Lancet Respir Med. 2015 Apr;3(4):310-8. doi: 10.1016/S2213-2600(15)00043-0. Epub 2015 Feb 12. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4404207/

2 Arnardottir ES et al.: Obstructive sleep apnoea in the general population: highly prevalent but minimal symptoms. Eur Respir J. 2016 Jan;47(1):194-202. doi: 10.1183/13993003.01148-2015. Epub 2015 Nov 5. erj.ersjournals.com/content/47/1/194.long

3 Xie J et al.: Excessive Daytime Sleepiness Independently Predicts Increased Cardiovascular Risk After Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc. 2018 Jan 19;7(2). pii: e007221. doi: 10.1161/JAHA.117.007221. www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/JAHA.117.007221 &rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed

4 Xie J et al.: Nocturnal Hypoxemia Due to Obstructive Sleep Apnea Is an Independent Predictor of Poor Prognosis After Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc. 2016 Jul 27;5(8). pii: e003162. doi: 10.1161/JAHA.115.003162. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5015271/

5 Richtlinie 2014/85/EU der Kommission vom 1. Juli 2014 zur Änderung der Richtlinie 2006/126/EG des Europäischen Parlaments und des Rates über den Führerschein publications.europa.eu/de/publication-detail/-/publication/fb8cd833-01b4-11e4-831f-01aa75ed71a1/language-de