Marion Zerbst

In den letzten Jahren hat es viele neue Erkenntnisse über die Zusammenhänge zwischen Schlaf und Herz-Kreislauf-
Erkrankungen gegeben. Immer mehr verdichtet sich die Erkenntnis, dass unser Schlaf einen wichtigen Einfluss auf Herz und Gefäße ausübt – was Kardiologen leider immer noch viel zu wenig bewusst ist. 
Die neuesten Forschungsergebnisse zu diesem Thema haben Schlafmediziner in dem Positionspapier „Schlafmedizin in der Kardiologie“ zusammengefasst. Darin geben sie Empfehlungen für die Diagnostik und Therapie von Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen und schlafbezogenen Atmungsstörungen.

Mit sechs bis acht Stunden pro Tag entfällt ungefähr ein Drittel unserer Lebenszeit auf den Schlaf – doch der ist leider schon lange kein ungetrübtes Vergnügen mehr. Immer mehr Menschen leiden unter Schlafstörungen oder wiederkehrenden nächtlichen Atemstillständen – und das hat nicht nur negative Folgen für ihr Tagesbefinden, sondern auch für Herz und Kreislauf: Der Körper schüttet dann nämlich Stresshormone aus, die Blutdruck und Herzfrequenz in die Höhe treiben. Außerdem steigt durch einen gestörten Schlaf der Spiegel des appetitanregenden Hormons Ghrelin. Langfristig kann das zu einer Gewichtszunahme führen und das Risiko für Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöhen.

Erschreckende Zahlen
Neuere Untersuchungen zeigen, dass schlafbezogene Atmungsstörungen bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen sehr viel häufiger vorkommen als bei Menschen mit gesundem Herzen:

• 20 bis 60 % aller Patienten mit Bluthochdruck leiden gleichzeitig an einer schlafbezogenen Atmungsstörung; bei therapieresistentem (= medikamentös nur schwer einstellbarem) Bluthochdruck sind es sogar bis zirka 70 %.
• Patienten mit koronarer Herzkrankheit (Arteriosklerose der Herzkranzgefäße, kurz: KHK) haben zwei- bis dreimal so oft eine obstruktive Schlafapnoe (OSA) wie herzgesunde Menschen. Umgekehrt leiden Patienten mit nachgewiesener KHK in bis zu 50 % aller Fälle an einer OSA.
• Bei bis zu 69 % aller Patienten mit akutem Herzinfarkt liegt eine mittel- bis schwergradige Schlafapnoe vor.
• 30 % aller Patienten mit Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke („Mini-Schlaganfall“) haben schwere schlafbezogene Atmungsstörungen. 
• Auch bei Patienten mit Vorhofflimmern kommen obstruktive und zentrale schlafbezogene Atmungsstörungen gehäuft vor.
• Das Gleiche gilt für Patienten mit Herzinsuffizienz: Sie leiden zu fast 50 % unter schlafbezogenen Atmungsstörungen; nicht nur OSA, sondern auch zwei Sonderformen der Schlafapnoe (nämlich die zentrale und die komplexe Schlafapnoe) treten bei ihnen relativ häufig auf.

CPAP hilft bei Bluthochdruck, Herzinfarkt und Schlaganfall
Immer mehr wissenschaftliche Untersuchungen zeigen, dass eine langjährige schwere, unbehandelte obstruktive Schlafapnoe zur Entstehung von Bluthochdruck beitragen kann: Zunächst erhöht die OSA den Blutdruck nur in der Nacht; mit der Zeit bleibt er dann aber auch tagsüber – vor allem in der ersten Tageshälfte – erhöht. Daher empfehlen Fachärzte inzwischen, bei Patienten mit Bluthochdruck grundsätzlich immer abzuklären, ob sie an einer Schlafapnoe leiden. Aber wie oft wird das in der ärztlichen Praxis auch tatsächlich getan? Sicherlich gibt es viele Bluthochdruckpatienten, die von ihrem Hausarzt oder Kardiologen bisher noch nicht einmal nach ihrem Schlaf gefragt worden sind!
Und wie sieht es bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe aus, die arteriosklerotische Ablagerungen in den herz- oder hirnversorgenden Gefäßen haben? Kann eine CPAP-Therapie ihr Risiko für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall senken? 
Die großen Studien, die bisher zu dieser Frage durchgeführt worden sind, deuten leider darauf hin, dass das nicht der Fall ist. Nach einem mit Stent oder Bypass behandelten akuten Herzinfarkt wirkt sich die Therapie mit Gerät und Maske aber durchaus positiv auf die Erholung der Herzfunktion aus. Herzinfarktpatienten, die ihre Schlafapnoe behandeln lassen, haben also eine bessere Prognose.
Ähnliches gilt für den Schlaganfall: Große Studien zeigen, dass eine schwere unbehandelte obstruktive Schlafapnoe das Schlaganfallrisiko verdoppelt. Eine CPAP-Therapie kann sich jedoch positiv auf die Genesung nach einem Schlaganfall auswirken – obwohl die Compliance (Therapietreue) solcher Patienten nicht besonders gut ist.

Wenn das Herz aus dem Takt gerät
Schlafapnoe begünstigt auch die Entstehung von Herzrhythmusstörungen – und das kann sehr unangenehme, manchmal sogar gefährliche Folgen haben.
Man kann sich das Herz wie einen pumpenden Muskel vorstellen, der – ähnlich wie der Motor eines Autos – eine Steuerung braucht: Wenn der Autofahrer Gas gibt, geht die Drehzahl hoch, und das Fahrtempo erhöht sich. Genauso ist es auch beim Herzen – nur mit dem Unterschied, dass unsere „Pumpe“ aus Millionen einzelner Motoren (Muskelzellen) besteht. Und jede Herzmuskelzelle braucht einen eigenen Impuls, damit sie weiß: Jetzt muss ich mich zusammenziehen. Nur dann kontrahiert sich der Herzmuskel so, dass eine sinnvolle Pumpleistung erbracht werden kann.
Die Steuerung unseres Herzrhythmus ist sehr komplex: Sie geht von einem Erregungszentrum (dem Sinusknoten) aus, der den Herzmuskelzellen das Signal gibt, sich zusammenzuziehen. Und natürlich können bei diesem komplizierten Prozess auch Störungen auftreten. Das Herz kann beispielsweise zu langsam schlagen (Bradykardie) oder zu schnell rasen (Tachykardie), wie es z. B. beim Vorhofflimmern der Fall ist. Diese Rhythmusstörung entsteht dadurch, dass bestimmte Herzmuskelzellen außer der Reihe „feuern“, also elektrische Impulse aussenden, die den Herzschlag durcheinanderbringen.
Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung; vor allem ältere Menschen leiden darunter. Und sie ist zwar nicht unmittelbar lebensbedrohlich, aber trotzdem gefährlich; denn sie kann das Herz schädigen (das durch den schnellen Herzschlag mit der Zeit geschwächt wird) und im schlimmsten Fall sogar einen Schlaganfall verursachen. Behandelt wird Vorhofflimmern mit Medikamenten (Betablockern, Antiarrhythmika), Elektrokardioversion (bei der das Herz durch einen Stromschlag wieder in den richtigen Takt gebracht wird) oder der sogenannten Katheterablation, bei der man die Herzmuskelzellen, die den unregelmäßigen Herzschlag verursachen, einfach verödet.
Bei 60 bis 70 % aller Patienten mit Vorhofflimmern liegt eine schlafbezogene Atmungsstörung vor. Umgekehrt leiden Patienten mit Schlafapnoe fünf- bis sechsmal häufiger unter Vorhofflimmern als schlafgesunde Menschen.
Und eine Schlafapnoe wirkt sich sehr negativ auf die Prognose von Vorhofflimmerpatienten aus: Die Wahrscheinlichkeit eines Behandlungserfolgs mit Medikamenten nimmt ab, wenn der Patient gleichzeitig an einer unbehandelten Schlafapnoe leidet; und es kann dann nach einer Kardioversion oder Katheterablation auch leichter wieder zu einem Rückfall kommen. 
CPAP kann sich bei solchen Patienten sehr positiv auswirken. Manche Studien deuten sogar darauf hin, dass eine CPAP-Therapie das Vorhofflimmern bei Schlafapnoe-Patienten ebenso wirksam bessern oder beheben kann wie eine Katheterablation! 
Daher empfehlen internationale Leitlinien, bei Patienten mit Vorhofflimmern stets ein Schlafapnoe-Screening durchzuführen. Falls eine schlafbezogene Atmungsstörung vorliegt, sollte diese behandelt werden. 

Vorsicht plötzlicher Herztod!
Manche Herzrhythmusstörungen können lebensbedrohlich sein. Bei einer bestimmten Form von Herzrasen – der ventrikulären Tachykardie – tritt phasenweise ein sehr rascher Herzschlag auf. Das führt dazu, dass die Herzkammern sich nicht mehr ausreichend mit Blut füllen und daher auch nicht genügend Blut in den Kreislauf pumpen können. Mögliche Symptome einer solchen Tachykardie sind kurze Bewusstseinsstörungen und Schwindelgefühl aufgrund einer vorübergehenden mangelnden Sauerstoffversorgung des Gehirns. Sie kann aber auch in ein Kammerflimmern übergehen und zum plötzlichen Herztod führen.
Und genau hier kommt wieder die Schlafapnoe ins Spiel: Eine obstruktive oder zentrale Schlafapnoe erhöht nämlich das Risiko für ventrikuläre Herzrhythmusstörungen bis hin zum lebensgefährlichen Kammerflimmern. Vor allem die obstruktive Schlafapnoe gilt als Risikofaktor für einen plötzlichen Herztod, der bei solchen Patienten besonders häufig zwischen Mitternacht und sechs Uhr morgens zuschlägt. Kleinere wissenschaftliche Untersuchungen haben gezeigt, dass solche gefährlichen Herzrhythmusstörungen bei Schlafapnoe-Patienten, die mit CPAP behandelt werden, seltener auftreten. Auch das spricht für eine konsequente Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen.
Die Entstehung nächtlicher Bradykardien kann durch eine obstruktive Schlafapnoe ebenfalls begünstigt werden. Bei dieser Rhythmusstörung ist der Herzschlag zu langsam (unter 60 Schläge pro Minute, vor allem während der Apnoe-Phase). Ärzte sollten an solche Zusammenhänge denken und diese Patienten gegebenenfalls auf das Vorliegen einer schlafbezogenen Atmungsstörung screenen. Durch die Behandlung einer Schlafapnoe lassen sich die nächtlichen Bradykardien häufig reduzieren. 

Medikamentöse Behandlung zentraler Apnoen: leider nicht sehr erfolgversprechend
In kleineren Studien wurden verschiedene Arzneimittel zur Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung (einer Sonderform der zentralen Schlafapnoe, die vor allem bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen auftritt) untersucht. Durch Medikamente, die den Atemantrieb anregen – beispielsweise Theophyllin –, besserte sich in diesen Untersuchungen zwar die Cheyne-Stokes-Atmung, aber nicht die Pumpfunktion des Herzens. Außerdem erhöht Theophyllin das Risiko für einen plötzlichen Herztod. 
Auch durch Einnahme des Carboanhydrasehemmers Acetazolamid ließ sich in wissenschaftlichen Untersuchungen die Cheyne-Stokes-Atmung verbessern; allerdings fehlen Langzeitergebnisse zu dieser Therapie zentraler 
Atmungsstörungen. Und auch die Liste potenzieller unerwünschter Nebenwirkungen von Acetazolamid ist lang; z. B. kann das Medikament den Wasser- und Mineralhaushalt durcheinanderbringen und Müdigkeit, Übelkeit, Kaliummangel und Herzrhythmusstörungen verursachen. 

Es gibt noch viel zu tun
Leider wissen viele Kardiologen auch heute immer noch nicht, wie häufig schlafbezogene Atmungsstörungen bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen vorkommen – und dass eine Schlafapnoe solche Krankheiten verursachen oder zumindest verschlimmern kann. Außerdem fehlen in kardiologischen Praxen und Kliniken nach wie vor die Kapazitäten und Vergütungsstrukturen, um Herz-Kreislauf-Patienten auf das Vorliegen schlafbezogener Atmungsstörungen hin zu untersuchen: Es gibt nicht genügend Polygrafiegeräte und Polysomnografie-Messplätze; und auch an den dazu nötigen Fortbildungen des medizinischen Personals hapert es. 
Ein besonderes Problem stellt dies bei Risikopatienten dar, bei denen ein chirurgischer Eingriff bevorsteht und die vorher eigentlich auf das Vorliegen einer Schlafapnoe untersucht werden sollten, um OP-Komplikationen vorzubeugen. Auch vielen Patienten mit Vorhofflimmern könnte besser geholfen werden, wenn mehr Ärzte wüssten, wie positiv die Diagnostik und Therapie einer obstruktiven Schlafapnoe sich auf den Verlauf derer Herzrhythmusstörung auswirken könnte – ganz zu schweigen von den vielen Patienten mit Bluthochdruck, dessen Einstellung sich durch eine Behandlung schlafbezogener Atmungsstörungen verbessern ließe. Hier besteht also noch dringender Handlungsbedarf; vor allem müssten geeignete Vergütungsstrukturen für die Diagnostik und Behandlung von Herz-Kreislauf-Patienten mit Schlafapnoe geschaffen werden. Außerdem sind noch mehr große Studien erforderlich, um diese Zusammenhänge zu untersuchen und die Behandlung solcher Patienten zu verbessern – vor allem auf dem Gebiet der Herzinsuffizienz.

Herzrhythmusstörungen: von Extrasystolen bis Kammerflimmern
Je nach Art und „Tempo“ teilt der Arzt Herzrhythmusstörungen in drei Hauptformen ein: Das Herz kann entweder zu langsam (Bradykardie) oder zu schnell schlagen (Tachykardie, über 120 Schläge pro Minute). Außerdem gibt es auch noch Extrasystolen (Zusatzschläge, die vereinzelt oder serienmäßig auftreten können), sich wie „Herzstolpern“ anfühlen und unangenehm, aber harmlos sind. 
Zu den Symptomen, die eine Bradykardie verursachen kann, gehören Schwindelgefühle, zeitweise Bewusstlosigkeit und eine allmähliche Schädigung aller Organe durch die Minderversorgung mit Blut und Sauerstoff. Ausgeprägte Bradykardien werden normalerweise mit einem künstlichen Herzschrittmacher behandelt, der den Herzrhythmus laufend überwacht, immer dann, wenn der Herzschlag aussetzt, kleine Stromstöße abgibt und so den Herzschlag aufrechterhält.
Beim lebensbedrohlichen Kammerflimmern kommt es durch unerwünschte elektrische Impulse zu einem Zusammenbruch des normalen elektrischen Erregungsablaufs im Herzen. Die sonst rhythmisch pumpenden Herzkammern bleiben stehen und kontrahieren nicht mehr. Der Herzmuskel zuckt nur noch, das Herz flimmert und der Blutkreislauf bleibt stehen. Hält das Kammerflimmern an, so tritt der Tod innerhalb weniger Minuten ein. Retten kann man diese Patienten mit einer Defibrillation, also einem elektrischen Stromschlag, der das Kammerflimmern beendet und die Herzfunktion wieder in Gang setzt. Das muss allerdings in Minutenschnelle passieren.

CPAP bei Schlafapnoe und zu hohem Blutdruck
Experten sind sich darüber einig, dass bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe stets eine 24-Stunden-Blutdruckmessung durchgeführt werden sollte.
Bei Schlafapnoe-Patienten mit Bluthochdruck kann eine CPAP-Therapie die medikamentöse Behandlung zwar nicht ersetzen, trägt aber auf jeden Fall zur Senkung des Blutdrucks bei. In folgenden Fällen hat eine CPAP-Therapie die stärkste blutdrucksenkende Wirkung:

• bei Patienten mit niedrigerem Lebensalter,
• schwergradiger OSA mit ausgeprägter Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut)
• und fehlender Nachtabsenkung des Blutdrucks (Non-Dipping).