Dr. Dagmar Norden

Stimmt es, dass eine Unterkieferprotrusionsschiene CMD verursacht? In manchen Büchern steht das schwarz auf weiß. Muss man sich also deswegen Sorgen machen, wenn der Schlafmediziner eine Schiene verordnet?

Das Thema CMD ist in vieler Munde und geistert durch das weltweite Netz; aber was verbirgt sich hinter dieser Abkürzung? Gleich der erste Treffer bei Google erklärt, dass CMD etwas mit „Cranium“ (dem lateinischen Wort für Schädel) und „Mandibula“ (dem lateinischen Wort für Unterkiefer) zu tun hat. Eine Fehlstellung von Ober- zu Unterkiefer und von Zähnen führe dabei angeblich zu Schmerzen. Aber nicht alles, was Dr. Google erklärt, ist unbedingt richtig und zeitgemäß.

CMD – was ist das eigentlich?
Unter einer CMD – kurz für craniomandibuläre Dysfunktion – versteht man in einer modernen, international abgestimmten und mit kritischer Forschung begründeten Zahnmedizin drei körperliche Probleme: 
1. Schmerzen in der Kaumuskulatur oder in den Kiefergelenken,
2. Bewegungseinschränkungen oder Blockaden in den Kiefergelenken. Diese Bewegungseinschränkungen können manchmal mit Geräuschen wie Knacken oder Reiben und auch mit Schmerzen einhergehen.
3. Schläfenkopfschmerzen, die vom Kaumuskel- und Kieferbereich ausgehen. 
Diese drei körperlichen Probleme beschreiben die sogenannte Achse I der CMD. Die Auswirkungen dieser körperlichen Probleme auf das seelische und zwischenmenschliche Wohlbefinden machen die Achse II der CMD aus. Man kann diese psychosozialen Auswirkungen einer CMD mit geeigneten Fragenbögen erfassen und damit insbesondere schmerzbezogene Einschränkungen der Lebensqualität genauer abschätzen. 
Eine CMD belastet viele Menschen; sie kommt in der Bevölkerung häufig vor. Betroffen sind vor allem Frauen im gebärfähigen Alter: Sie leiden um ein Vielfaches häufiger unter CMD-Beschwerden als Männer in der gleichen Altersgruppe. Bei Kindern und Senioren treten diese Störungen eher selten auf.
Das erklärt, warum eine Fehlstellung der Kiefer nicht die entscheidende Ursache einer CMD sein kann. Denn Frauen haben grundsätzlich weder schiefere Zähne als Männer, noch sind bei Männern die Kiefer besser angeordnet und die Kiefergelenke korrekter beweglich. Bei Kindern befinden Zähne und Kiefer sich wachstums- und entwicklungsbedingt ohnehin in ständiger Veränderung. Senioren fehlen häufig sogar mehrere Zähne, die Stellung der Kiefer ist hier oft alles andere als ideal (was auch immer ein Lehrbuch sich unter „ideal“ vorstellen mag). Trotzdem leiden vor allem Frauen unter einer CMD.

Belastend, aber nicht gefährlich
Die moderne Wissenschaft kann die CMD besser erklären als Dr. Google: Ausgelöst wird eine CMD nach heutigem Verständnis meist durch ein Trauma, also eine Über- oder Fehlbelastung. Das kann z. B. ein langes Öffnen der Kiefer während einer umfangreichen Zahnarztbehandlung sein oder eine Zahnoperation in Narkose, wenn die Schutzreflexe ausgeschaltet sind. Auch übertriebenes Kaugummikauen oder ein Schleudertrauma durch einen Verkehrsunfall kommen als auslösende oder verletzende Faktoren in Frage. 
Diese Traumata sind von außen oft nicht sichtbar, sondern spielen sich mikroskopisch klein im Muskel und in den Bändern ab, z. B. in Form winziger Risse oder Unterbrechungen der Blutversorgung in den allerkleinsten Gefäßen. Auf diese Mikro-Verletzungen folgen automatisch Schmerzempfindungen als Schutzantwort des Körpers sowie selbstheilende Reparaturvorgänge. Oft spielen aber auch schmerzverstärkende Einflüsse eine wichtige Rolle: z. B. die Menge körpereigener Nervenreparaturstoffe, die Menge der Andockstellen für körpereigene Warnsubstanzen oder aber Hormonschwankungen, die im komplizierten Wunderwerk Mensch im Hintergrund ablaufen. Diese Schwankungen sind bei Frauen wegen ihres Menstruationszyklus ausgeprägter als bei Männern. Das erklärt zu einem großen Teil die höhere Empfindlichkeit für eine CMD bei Frauen. Auch erbliche Faktoren, bestimmte Medikamente oder seelische Belastungen können eine wichtige Rolle dafür spielen, warum eine CMD sich verfestigt und beim einen Menschen mehr, beim anderen weniger zum dauerhaften unliebsamen Begleiter werden kann.
Die gute Nachricht dabei lautet, dass eine CMD nicht gefährlich ist. Man kann mit einer CMD 100 Jahre oder noch älter werden. Außerdem verschwindet eine CMD häufig mit dem Alter von selbst. Es ist eine typische Erkrankung im jungen und mittleren Erwachsenenalter mit einer guten Prognose, also guten Aussichten auf Besserung oder Verschwinden. Auch ohne jede Behandlung kann die CMD kommen und gehen. Vielen Patient:innen hilft schon die Gewissheit, dass eine CMD nichts Bedrohliches ist, besser mit den Beschwerden klarzukommen. Eine CMD ist keine Katastrophe, auch wenn sie sich für die Betroffenen manchmal so anfühlen kann: Sie hindert immerhin 5 bis 10 % der betroffenen Patienten daran, ihr Leben unbeschwert zu gestalten. So werden beispielsweise soziale Kontakte gemieden. Betroffene ziehen sich nicht nur wegen der Schmerzen, sondern auch aufgrund von Sorgen und Ängsten rund um diese Schmerzen zurück. 
Deshalb ist es wichtig, CMD-Betroffene ernst zu nehmen und ihnen Behandlung und Hilfe anzubieten. Anerkannte und nachweislich wirksame Behandlungen sind konservativ, umkehrbar und nicht invasiv, also nicht zusätzlich verletzend. Konkret sind das vor allem Zahnschienen, die meist nur auf einem der beiden Kiefer getragen werden, Physiotherapie sowie Kiefergymnastik, die man als Betroffene:r mit der Kau- und Zungenmuskulatur selbst übt.
Eine CMD kann man sich als nicht Betroffene:r ähnlich wie Rückenschmerzen vorstellen. Diese können vom plötzlichen Hexenschuss über quälende Dauerschmerzen bis hin zu einem Gefühl der Steifigkeit im Rumpf reichen. Auch hier helfen meist konservative Maßnahmen wie vorübergehende Einnahme eines Schmerzmittels, Wärme- oder Kälteanwendung und eben auch vorsichtige Gymnastik, ausgleichende Bewegung und allgemeine körperliche Aktivität. Allein das Wissen, selbst etwas gegen das eigene Muskel-Skelett-Leiden tun zu können und ihm nicht ausgeliefert zu sein, entlastet viele Betroffene. Eine Veranlagung zu einer CMD bringt der/die Betroffene zwar meist mit sich, kann dabei aber auf risikoarme und bewährte Behandlungsmethoden zurückgreifen und auf die Selbstheilungskräfte des Körpers vertrauen.

CMD und Schlaf
Für diese Selbstheilungskräfte ist erholsamer Schlaf sehr wichtig. In der Tat hängen CMD und Schlaf eng zusammen. Nicht zufällig halten Sie „das schlafmagazin“ in den Händen, während Sie etwas über CMD lesen.
Menschen mit einer Schlafstörung quälen sich nämlich überdurchschnittlich häufig gleichzeitig auch mit einer CMD. Eine nachvollziehbare Erklärung hierfür liegt in dem gestörten Schlaf selbst: Schlechter Schlaf macht empfindlicher für das Schmerz-
erleben und kann dazu führen, dass Schmerz auch dann weiter bestehen bleibt, wenn der Auslöser längst beseitigt ist, und chronisch wird, also lange andauern kann.
Der Schlafbruxismus gehört zu den schlafbezogenen Bewegungsstörungen und steht im Verdacht, bei manchen Menschen eine CMD zu verstärken. Beim Schlafbruxismus kommt es zu einer Überaktivität der Kaumuskulatur im Schlaf, von der Umgebung oft als Zähneknirschen oder Aufeinanderpressen der Zähne beobachtet bzw. gehört. Dieser Schlafbruxismus wiederum tritt nicht selten begleitend zu einer Insomnie (also einer Einschlaf- oder Wiedereinschlafstörung) auf. 
Etwa 30 % aller Patient:innen, die an einer Insomnie leiden, klagen gleichzeitig über Kiefer- und Gesichtsschmerzen. Dazu gehört auch die CMD. Das Gleiche gilt für Patient:innen mit einer Schlafapnoe.

CMD und Protrusionsschiene: Geht das gut?
Deswegen wird eine Zahnärztin ihre Patienten vor Beginn einer Behandlung mit einer Unterkieferprotrusionsschiene (UPS) auch zu möglichen Kiefer-, Gesichts- oder Kopfschmerzen befragen. Das kann z. B. mithilfe eines wissenschaftlich begründeten und standardisierten Fragebogens geschehen. Mit dieser Eingangsuntersuchung möchte man Risikofaktoren erkennen, indem man mehr über die Schmerzvorgeschichte und mögliche Funktionseinschränkungen in Erfahrung bringt. Der Zahnarzt kann so die Behandlung besser auf den einzelnen Patienten abstimmen, z. B. indem er ihm bei der Feineinstellung (Titration) der Schiene – also der allmählichen Verstärkung des Unterkiefervorschubs – ein bisschen mehr Gewöhnungszeit gibt. Man möchte durch so eine Voruntersuchung aber auch Nebenwirkungen einer UPS-Behandlung besser einordnen und gezielter begleiten können. Dazu hilft es zu wissen, ob ein Problem schon aus der Vergangenheit bekannt ist, bereits länger besteht oder neu aufgetreten ist.
Eine CMD ist kein Grund, auf eine UPS-Therapie zu verzichten. Vielmehr haben Patienten, die eine UPS zur Behandlung ihrer Schlafatmungsstörung verordnet bekommen, überdurchschnittlich häufig eine bereits bestehende CMD-Begleitproblematik oder CMD-Vorgeschichte.
Die nächste gute Nachricht lautet, dass eine CMD sich durch die UPS-Therapie oft bessert. Sowohl CPAP wie auch UPS haben nachweislich lindernde Effekte auf eine CMD. In Sachen Kiefer-/Gesichts-Schmerz hilft die UPS sogar besser als CPAP. Denn wenn schmerzgeplagte Patienten wieder erholter schlafen können, klingt oft auch der Schmerz ab.
Nicht wenige Patient:innen leiden neben einer CMD an einer Schlafatmungsstörung, die noch nicht die strengen Messkriterien einer Schlafapnoe erfüllt, sondern sich lediglich in Form von Schnarchen, leichten Atemstrom-Verminderungen bzw. Mini-Weckreaktionen im Gehirn äußert. Diesen Patienten ist mit einer UPS oft besser geholfen als mit der oben beschriebenen Zahnschiene, die nur auf einen der beiden Kiefer aufgesetzt wird. Die UPS sitzt immer auf beiden Kiefern und hält oder zieht den Unterkiefer mit einem Kraftmechanismus nach vorne. Bei einer CMD mit gering ausgeprägter Schlafatmungsstörung wird die UPS nur sanft – also mit keinem oder nur sehr wenig Vorschub – eingestellt.

Vorübergehende Beschwerden zu Beginn einer 
Schienentherapie: kein Grund zur Beunruhigung
Zusammenfassend kann man sagen, dass eine UPS zur Behandlung einer Schlafapnoe sogar die Lösung für ein CMD-Problem darstellen kann, statt es zu verursachen.
Doch jede Medaille hat zwei Seiten: Es kann nämlich passieren, dass gerade in der Eingewöhnungsphase einer UPS-Therapie auch bei Menschen ohne CMD-Vorgeschichte vorübergehende Beschwerden ähnlich wie bei einer CMD auftreten können. Das können Geräusche in den Kiefergelenken oder im Ohr sein, Muskelkater in der Kaumuskulatur oder auch Schmerzen in den Zähnen. Eine zeitgemäße UPS-Behandlung zielt deshalb darauf ab, die UPS von der ersten Nacht an möglichst tragefreundlich und mit dem geringsten und dennoch wirksamen Vorschub einzustellen. Dabei gibt man den Patienten Hilfestellungen an die Hand, wie CMD-ähnliche Beschwerden vermieden oder reduziert 
werden können – z. B. Kiefergymnastik, bestehend aus Koordinations-, An- und Entspannungsübungen sowie Dehnübungen. (Man findet diese Übungen auch mit mehreren Abbildungen in der wissenschaftlichen Leitlinie zur UPS-Therapie unter www.awmf.de.) 
In aller Regel sind diese CMD-ähnlichen Nebenwirkungen unter UPS-Therapie nur von begrenzter Dauer und gut behandelbar. Ähnliche Beschwerden durch die Kräfte eines aktiven Geräts im Mund berichten Millionen Kinder aus den ersten Tagen einer Zahnspangenbehandlung. Kinder gewöhnen sich erfahrungsgemäß allerdings schneller an etwas Neues als Erwachsene. 
Und hier noch eine letzte gute Nachricht: Inzwischen konnte in wissenschaftlichen Untersuchungen über lange Nachbeobachtungszeiträume und mit hoher Sicherheit ausgeschlossen werden, dass die UPS-Therapie das Kiefergelenk schädigt; es hat sich gezeigt, dass CMD-ähnliche Nebenwirkungen nur selten der Grund für den Abbruch einer UPS-Therapie sind.

Dr. Dagmar Norden behandelt in ihrer Zahnarztpraxis am Theaterwall in Oldenburg Patienten mit Schnarchen, Schlafapnoe und nächtlichem Zähneknirschen.
E-Mail: info@remove-this.praxis-am-theaterwall.de
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