Das Schlafmagazin: Ausgabe 1/2016

Das Schlafmagazin: Ausgabe 1/2016


Liebe Leserin, lieber Leser,

ob es uns passt oder nicht, die digitale Kommunikation im Gesundheitswesen wird immer selbstverständlicher. Röntgenbilder, CTs, MRTs, medizinische Daten – alles passiert heute auf elektronischem Weg. Auch vor der Schlafmedizin macht dieser Trend nicht Halt: Die telemedizinische Begleitung der Schlafapnoe-Patienten spielt eine immer wichtigere Rolle. So beginnen wir die erste Ausgabe des Schlafmagazins in diesem Jahr mit einigen Beiträgen rund um die Telemedizin. Was es so alles an Neuem und Faszinierendem in der Schlafmedizin gibt, darüber informierten Ende 2015 die Fachleute auf der jährlich stattfindenden Tagung der DGSM (der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin). Wir haben den Kongress für Sie besucht und stellen Ihnen die wichtigsten Erkenntnisse vor.

» weiterlesen

Mehr als eine Million Menschen sind in Deutschland von verschreibungspflichtigen Schlafmitteln abhängig. Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer. Wir sprachen über dieses große Problem mit dem Schlafmediziner Prof. Dr. med. Reinhard Steinberg.

Eine große wissenschaftliche Studie – die vom Atemtherapiegeräte-Hersteller ResMed finanzierte SERVE HF-Studie – hat untersucht, ob Lebenserwartung, Lebensqualität, körperliche Leistungsfähigkeit und Krankheitskosten von Patienten mit einer fortgeschrittenen Herzschwäche mit mehrheitlich zentraler Schlafapnoe sich durch eine besondere Beatmungstherapie verbessern lassen. Leider war dies nicht der Fall. Unter den Patienten kam es zu großer Verunsicherung. Kardiologen und Schlafmediziner erklären, wie es nach der SERVE HF-Studie weitergeht.

Haben Sie mal darüber nachgedacht, wie viele sogenannte „magische Nächte“ unser Jahr prägen? Mancher mag darüber nur die Nase rümpfen, manche finden es jedoch durchaus faszinierend, sich mit den alten Bräuchen zu beschäftigen. Wir stellen Ihnen in jeder Ausgabe des Schlafmagazins eine magische Nacht vor und beginnen mit der Walpurgisnacht, der Nacht vom 30. April auf den 1. Mai. Sie ist so herrlich gruselig, mit all ihren Hexen, dem Teufel, dem geheimnisvollen Feuer ...

Wie immer wünsche ich Ihnen eine informative Lektüre

Ihre

Dr. Magda Antonic

Das Schlafmagazin: Ausgabe 1/2016

Foto: © Shutterstock/emily
Inhalt

6 Unsere schöne elektronische Welt - Werden wir bald zu „gläsernen Patienten“?

10 Telemedizin zur Betreuung chronisch kranker Menschen
Pilotprojekt des Robert-Bosch-Krankenhauses beugt Krankenhausaufenthalten bei COPD vor

11 Wer realisiert das Telemonitoring in der Schlafmedizin?

12 Gut für den Patienten? - Auf zu neuen Ufern – Telemedizin!

14 23. DGSM-Jahrestagung in Mainz -
Leben wir in einer schlaflosen Gesellschaft?


20 Die Maske
Problematisches Bindeglied zwischen Patient und Therapiegerät

22 Spannend und lehrreich - Unsere Welt des Schlafs    

26 Neuzeitlicher Schlafmangel – ein Irrtum?
Unsere Vorfahren schliefen weniger als wir!

27 Kolumne: Schlaflose Gesellschaft – Plädoyer für eine neue Schlafkultur

28 Wege aus der Abhängigkeit -
Warum manche Schlafmittel abhängig machen
​​​​​​​

34 Odyssee eines Schlafapnoe-Patienten
Vom CPAP-Gerät zum Zungenschrittmacher

34 Mittagsschlaf wirkt sich positiv auf Langzeit-Blutdruckwerte aus


 

35 Mit Clostridien infizierter Schlafapnoe-Patient in der Klinik
Mit dem Atemtherapiegerät im Krankenhaus

36 Grenzbereiche zwischen Narkolepsie und Schlafapnoe
Schläfrig – aber von was?

27 Tierisch gut - Neues Beatmungsgerät für die nichtinvasive Therapie

38 Zzoma Anti-Schnarchgürtel - Eine Alternative für CPAP-Muffel

38 Einschlafhilfe ohne Nebenwirkungen

40 Wie geht es weiter mit der Adaptiven Servoventilations-Therapie (ASV)?

42 Handys, Smartphones, Tablets … Wie gefährlich ist ständiger „Elektrosmog“?

44 Wenn die Beine Kopf stehen

44 Tipps von der AGR - Die besten Vorsätze gegen Rückenschmerzen

46 Magisch: Die Walpurgisnacht

47 Frühjahrsputz fürs Bett


RUBRIKEN
39 Abo-Formular
48 Schlafapnoe-Sprechstunde
49 Adressen
50 Impressum

23. DGSM-Jahrestagung in Mainz:


Leben wir in einer schlaflosen Gesellschaft?

„Im Wald spinnt sich wohliges Dunkel von Baum zu Baum. Schlaftrunk’nes Himmelsgefunkel trägt dich von Traum zu Traum.“ So idyllisch wie in Michael Bauers Gedicht „Abend in der Pfalz“ geht es in unserer heutigen Welt leider kaum noch zu: Ständige Erreichbarkeit per E-Mail und Smartphone, Schichtarbeit und allgegenwärtiger Verkehrslärm haben uns in eine 24-Stunden-Gesellschaft verwandelt. Auch der zunehmende Arbeitsstress raubt immer mehr Menschen den Schlaf.

Werner Waldmann, Marion Zerbst

Ein Drittel unseres Lebens verbringen wir im Schlaf. Je nach unserer individuellen Schlafdauer und dem Lebensalter, das wir erreichen, verschlafen wir 19 bis 26 Jahre unseres Lebens! Schon das ist ein Beweis dafür, dass diese nächtliche Ruhephase eine wichtige Funktion erfüllen muss: „Sonst hätte die Natur das nicht so eingerichtet“, betont der Schlafmediziner und Psychologe Dr. Hans-Günter Weeß.
Wie wichtig dieses Lebensdrittel ist, das wir schlafend verbringen, zeigt die Forschung der letzten Jahre: Während wir schlafen und das Bewusstsein ausgeschaltet ist, verarbeitet unser Gehirn alles, was wir am Tag erlebt und gelernt haben. Neue Lernerfahrungen werden im Schlaf noch einmal wiederholt, sortiert, geordnet und schließlich fest im Langzeitgedächtnis gespeichert. Auch unser Körper regeneriert sich im Schlaf. Schlafmangel und Schlafstörungen schwächen das Immunsystem und können Übergewicht, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, aber auch psychische Probleme wie Depressionen und Angststörungen verursachen.  

Aber: „Schlaf ist in unserer heutigen Gesellschaft leider nicht mehr ‘in’“, stellt Dr. Weeß fest. „Bis heute hat das Ansehen des Schlafes vor allem in den westlichen Industrienationen sehr gelitten. Nicht wenige Menschen sind nach wie vor davon überzeugt, dass der Schlaf ein notwendiges Übel ist, das auf ein Minimum beschränkt werden sollte. Führungskräfte, Politiker und Manager liefern sich einen Wettstreit, wer am wenigsten Schlaf benötigt. Während die Deutschen Anfang des 20. Jahrhunderts im Durchschnitt noch acht bis neun Stunden schliefen, sind wir heute bei gut sieben Stunden angelangt.“
„Die schlaflose Gesellschaft“ – das war das Motto der 23. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) in Mainz. Wo liegen die Ursachen unseres wachsenden Schlafdefizits, und was kann man dagegen tun?


Lärm rund um die Uhr

Viele Störfaktoren liegen in unserer modernen Zivilisation begründet, deren Annehmlichkeiten wir heute nicht mehr missen möchten – die unserem Schlaf aber eben leider nicht immer zuträglich ist. Wer empfindet es nicht als angenehm, mit dem ICE oder Flugzeug innerhalb von ein paar Stunden nach Paris, Istanbul oder Hongkong reisen zu können? Für viele Politiker, Manager und Geschäftsleute sind unsere modernen Verkehrsmittel längst unentbehrlich geworden.

Die Kehrseite der Medaille ist die ständige Geräuschkulisse, die diese Verkehrsmittel erzeugen. Umweltlärm durch Straßen-, Bahn- und Flugverkehr kann den Schlaf nachhaltig beeinträchtigen und die Entstehung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen begünstigen. Welche Art von Verkehrslärm den stärksten Einfluss hat, ist bisher nicht eindeutig geklärt. Im Rahmen der vor kurzem veröffentlichten NORAH-Studie wurde nächtlicher Fluglärm im Vergleich zu Bahn- oder Straßenlärm als belästigender empfunden.   


Jeder dritte Schichtarbeiter leidet unter Schlafstörungen

Ein weiteres zunehmendes Problem ist die Schichtarbeit. In Schwerin, Berlin und anderen Städten haben erste Kitas schon rund um die Uhr geöffnet – und was bleibt ihnen auch anderes übrig, wenn Eltern Tag und Nacht im Einsatz sind? Tatsächlich erfordert unsere 24-Stunden-Gesellschaft immer mehr Schichtdienst: 2012 arbeitete jeder elfte Arbeitnehmer in Deutschland nachts – Männer deutlich häufiger als Frauen. 2014 leisteten schon 16 % aller Deutschen Schichtarbeit.

Die Auswirkungen auf Schlaf und Gesundheit sind immens: Mehr als 30 % aller Schichtarbeiter klagen über Schlafstörungen. Darüber hinaus haben sie ein höheres Risiko für Magen-Darm- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Außerdem ist das Unfallrisiko bei Schichtarbeitern auf dem Nachhauseweg um das bis zu Achtfache erhöht. Ein erhöhtes Krebsrisiko ist wissenschaftlich noch nicht gesichert; viele Untersuchungen deuten jedoch darauf hin.

Ein Problem der meisten wissenschaftlichen Studien zum Thema Schichtarbeit ist, dass sie den Chronotyp der Probanden nicht berücksichtigen und die Ergebnisse dementsprechend unpräzise sind. Denn natürlich macht es einen großen Unterschied, ob jemand eine „Eule“ oder eine „Lerche“ ist: Abendtypen kommen aufgrund ihres flexibleren Schlaf-wach-Rhythmus mit der Spät- und Nachtschicht besser zurecht als Morgentypen. Dafür haben Eulen Probleme bei der Frühschicht: Sie können wegen der nach hinten verlagerten Taktung ihrer inneren Uhr nur schwer früher zu Bett gehen. Aufgrund dieses verkürzten Schlafs leiden sie unter Tagesschläfrigkeit und Einschränkungen im Leistungsvermögen.

„Generell sollten Schichtpläne möglichst individuell ausgerichtet und am spezifischen Chronotyp orientiert sein“, empfiehlt Prof. Dr. Thomas Erren, der als Facharzt für Arbeits- und Umweltmedizin am Universitätsklinikum Köln tätig ist. Nur leider ist das nicht in allen Betrieben möglich. Die Spätschicht entspricht der inneren Uhr der meisten Menschen noch am ehesten; trotzdem wird sie bei Befragungen von den Arbeitnehmern nicht positiv bewertet, weil sie sie vom sozialen Leben abschneidet.


Unausgeschlafene Führungskräfte – schlechte Entscheidungen

Rund 20 % aller Manager, Führungskräfte und Politiker schlafen weniger als fünf Stunden. Mehr als die Hälfte der Spitzenkräfte in unserem Land fühlt sich chronisch übermüdet und trifft doch in diesem kritischen Zustand wichtige Entscheidungen für Unternehmen und Gesellschaft. „Unter Schläfrigkeit sind rationale Entscheidungsprozesse eingeschränkt“, erklärt Tagungspräsident Dr. Weeß. „Man ist risikofreudiger; auch ethisch-moralische Grundsätze werden bei Übermüdung vernachlässigt. Vor diesem Hintergrund ist manche wichtige Entscheidung, die im Rahmen von Nachtsitzungen gefällt wird, kritisch zu hinterfragen.“

Das Allensbacher Institut führte im Auftrag des Wirtschaftsmagazins „Capital“ eine repräsentative Studie an 519 Spitzenpolitikern, Unternehmenschefs und Behördenleitern durch. Demnach würden die befragten Führungskräfte pro Nacht 40 Minuten mehr Schlaf benötigen. 18 % der Befragten aus der Wirtschaft und 31 % der Spitzenpolitiker schlafen der Umfrage zufolge weniger als fünf Stunden. 61 % der Politiker gaben an, sich regelmäßig unausgeschlafen zu fühlen; bei den Topmanagern war es jeder zweite. Dies habe nach Aussage von 57 % der Befragten schon einmal zu entscheidenden Konsequenzen wie z. B. müdigkeitsbedingten Zugeständnissen geführt.

Allerdings sahen die Chefs auch Positives in dem karrierebedingten Schlafmangel: „Jeder Zweite aus Politik und Verwaltung glaubte, dass er als Normal- oder Vielschläfer keine Chance auf einen Spitzenjob gehabt hätte.“


Morgenstund – kein Gold im Mund

Der Schlafmangel beginnt schon in der Schule: Jugendliche kommen durch den auch im europäischen Vergleich sehr frühen Schulbeginn in ein chronisches Schlafdefizit. Während fast alle Kleinkinder Frühaufsteher sind, ändert sich das im Lauf der Entwicklung: Mit Beginn der Pubertät verschiebt sich der Chronotyp zunehmend in Richtung Spättyp. Jugendliche sind abends lange wach und würden morgens gerne länger schlafen, wenn man sie nur ließe. Der frühe Schulbeginn führt zu Übermüdung und Lernschwierigkeiten.

„Chronobiologisch gesehen beginnt für Jugendliche der Unterricht mitten in der Nacht“, so Dr. Weeß. Tatsächlich fängt der Schulunterricht in den meisten Ländern deutlich später an – z. B. in England, Schweden und Portugal erst um neun Uhr – und ist damit besser an den natürlichen Lebensrhythmus der Jugendlichen angepasst. Untersuchungen belegen, dass die Schulleistungen am späteren Vormittag sehr viel besser sind als frühmorgens: „Ein ein bis zwei Stunden späterer Schulbeginn in der Oberstufe könnte sich günstig auf Leistungsfähigkeit und Aufnahmebereitschaft auswirken“, betont Dr. Manfred Betz vom Institut für Gesundheitsförderung und -forschung im hessischen Dillenburg. Und: „Klausuren sollten aus Gründen der Chancengleichheit eigentlich erst ab elf Uhr vormittags stattfinden“, empfiehlt Dr. Weeß.

Aufgrund dieser wissenschaftlichen Erkenntnisse setzt sich auch unsere Familienministerin für einen späteren Schulbeginn ein. Dieser wäre allerdings kaum durchführbar, wenn man nicht gleichzeitig auch die Arbeitszeit später beginnen lassen würde: Denn heutzutage sind in den meisten Familien beide Elternteile berufstätig und müssen, bevor sie zur Arbeit fahren, erst noch die Kinder versorgen und oft auch in die Schule bringen. Deshalb stünden Eltern vor einem schwierigen Problem, wenn die Schule später anfinge als ihr eigener Arbeitstag.
Ein späterer Schulbeginn müsste also zwangsläufig auch mit einem späteren Arbeitsbeginn einhergehen. Dadurch würde sich unsere berufliche Leistungsfähigkeit erhöhen: Denn auch viele Erwachsene leiden unter dem zu frühen Arbeitsbeginn. Nur ein Sechstel unserer Gesellschaft ist morgens um sechs oder sieben Uhr, wenn viele Menschen zu arbeiten beginnen, bereits wach und fit: „Wünscht man sich ausgeschlafene und leistungsfähige Mitarbeiter, die wenig Fehler machen, müssten die Arbeitszeiten später beginnen, optimal wäre zwischen neun und elf Uhr. Noch besser wäre es, die Arbeitszeit flexibel zu gestalten, angepasst an die individuelle Chronobiologie jedes Mitarbeiters“, rät Dr. Weeß.


Mit dem Smarthphone ins Bett …

Bei Kindern und Jugendlichen gibt es außer dem frühen Schulbeginn noch etliche weitere Schlafräuber: nämlich Internet, Smartphone und PC. Vor allem die abendliche und nächtliche Smartphone-Nutzung ist problematisch, warnt Dr. Betz: „Die Mehrzahl der Jugendlichen hat ihr Smartphone am Bett. Über die Erfassung der letzten Onlinezeit bei WhatsApp konnte gezeigt werden, dass viele bis weit nach Mitternacht noch mit ihrem Smartphone aktiv waren. Jugendliche, die ihr Smartphone am Bett nutzen, schlafen weniger und schlechter.“

Solche Aktivitäten wirken gleich aus zwei Gründen schlafstörend: Der Blaulichtanteil von LED-Computerbildschirmen und Smartphone-Displays unterdrückt die Produktion unseres körpereigenen Schlafhormons Melatonin, das normalerweise abends und nachts ausgeschüttet wird. Aber auch die Art der Tätigkeit (Computerspiele, Surfen im Internet, Chatten) macht es den Jugendlichen schwer, abzuschalten und in einen entspannten, erholsamen Schlaf zu finden. Kritisch sind hier vor allem die aggressiven Inhalte vieler Computerspiele zu sehen: Um „weiterzukommen“, muss man oft aggressives Verhalten an den Tag legen. Auch das ist nicht gerade die beste Einstimmung in einen friedlichen Schlummer.

Das Schlimme daran: Im Kindes- und Jugendalter wird das Schlafverhalten gebahnt, zu dem man dann auch im Erwachsenenalter neigt. Um den gesundheitsschädlichen Medienkonsum bei Jugendlichen zu reduzieren, sollte die Nutzung von Smartphone & Co möglichst klar geregelt werden. Ein wichtiger Ansatzpunkt für mehr Leistung und Wohlbefinden wäre der Verzicht auf digitale Medien in den letzten zwei bis drei Stunden vor dem Schlafen.


Können Smartphone-Apps und Internetprogramme bei Schlafstörungen helfen?

Andererseits nutzen immer mehr Menschen Apps und Internetprogramme als Hilfen zur Verbesserung ihres Schlafs: Fitness-Tracker und Schlaf-Armbänder sind im Trend. Smartphone-Apps und internetbasierte Therapieprogramme werden nun auch als Hilfsmittel bei Schlafstörungen angeboten. Wie zuverlässig sind die Messungen von Schlaf-Apps? Verraten sie wirklich, ob man zu wenig oder schlecht schläft? Kann man mit Armbändern seinen Schlaf verbessern?

„Es ist nicht immer einfach, klinisch sinnvolle und wissenschaftlich fundierte Apps und Internetprogramme von Angeboten zu unterscheiden, die viel versprechen, aber nichts davon einlösen“, gibt Prof. Dieter Riemann zu bedenken. „Was Smartphone-Apps betrifft, so ist es durchaus sinnvoll, z. B. Schlaftagebücher, die bisher ja handausgefüllt wurden, auch als Smartphone-Application umzusetzen. Dies ermöglicht eine zeitnahe Erhebung und auch eine Rückmeldung, etwa in Form von Grafiken“, so Prof. Riemann.

Was aber ist von Schlaf-Apps, Fitness-Trackern und Armbändern zu halten, die eine individuelle „Schlafanalyse“ versprechen? „Eine ganze Reihe von Apps suggerieren, die Qualität des eigenen Schlafs zu erfassen und Rückmeldungen zu geben, ob der Schlaf erholsam ist oder nicht und dass er sich verbessern lässt“, warnt Dr. Weeß. „Von der technischen Seite her sind das keine validen Diagnoseinstrumente.“ Während im professionellen Schlaflabor mit sensiblen Messgeräten Hirnströme, Muskel-, Augenbewegungen und Herzfrequenz aufgezeichnet und wissenschaftlich ausgewertet werden, registrieren die Fitness-Tracker oft nur sehr ungenau die Bewegungen des Schläfers und lassen ihn mit den Ergebnissen allein. Die große Gefahr liege darin, dass Anwender bei vermeintlich schlechten Daten entweder unnötig verunsichert werden oder sich bei angeblich guten Ergebnissen in Sicherheit wiegen, obgleich sie tatsächlich unter einer behandlungsbedürftigen Schlafstörung leiden. Deshalb seien solche „Handgelenks-Ärzte“ sehr kritisch zu bewerten.


Gemeinsames Schlafzimmer – oder lieber doch nicht?

Selbst der gemeinsame Schlafraum kann zum Störfaktor für einen erholsamen Schlaf werden – wobei Frauen den Paarschlaf weniger positiv empfinden als Männer. Welche Rolle spielt das gemeinsame Schlafen für die Qualität der Beziehung? Und welchen Einfluss kann dabei der angeborene Chronotypus haben – also die Frage, ob der Partner zu den frühaufstehenden „Lerchen“ oder eher zu den „Nachteulen“ gehört? Auch hierzu gibt es neue Erkenntnisse.

Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen, wie sehr der Chronotypus die Qualität einer Beziehung beeinflussen kann. „Chronotypus-ähnliche Paare zeigen mehr Flexibilität und Anpassungsfähigkeit in ihrer ehelichen Problemlösung. Ähnlich kurze Einschlafzeiten beider Partner wirken sich positiv auf die Partnerinteraktion tagsüber aus“, erklärt Prof. Dr. med. Kneginja Richter von der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Nürnberg. „Paare mit unterschiedlichem Chronotypus – zum Beispiel ein Abendtyp und ein Morgentyp – gaben an, mehr Konflikte, weniger Zeit für ernsthafte Konversationen und gemeinsame Aktivitäten und auch weniger sexuelle Kontakte zu haben als Paare mit dem gleichen Chronotyp.“

Nach einer neueren Studie wird bei Frauen der Schlaf durch den Partner eher gestört, während Männer generell besser schlafen, wenn ihre Partnerin nebenan liegt. „Evolutionsbiologische Theorien erklären dies mit der Sozialisation von Mann und Frau“, erklärt Dr. Weeß. Die Frau fühle sich beim Schlaf in der Gruppe in ihrer Mutter- und Beschützerrolle. Nach der sozialen Rollenaufteilung falle der Frau eher die Verantwortung für die Versorgung und Pflege von Familienmitgliedern zu. Die Nacht wird zur zweiten Arbeitsschicht – und wer schläft an seinem Arbeitsplatz schon gut? Der Mann hingegen fühle sich in der Gruppe sicher und geborgen und schlafe daher besser, wenn die Partnerin neben ihm liegt. Hinzu kommt, dass der Schlaf von Frauen ohnehin leichter und störbarer ist als der von Männern. Außerdem bewegen Männer sich im Schlaf öfter als Frauen und schnarchen auch häufiger und lauter, was viele Bettgenossinnen als schlafstörend empfinden.


Schlafapnoe ist nicht gleich Schlafapnoe

Auch zum Thema der schlafbezogenen Atemstörungen gab es neue Erkenntnisse. Der Schlafmediziner Holger Woehrle plädierte für eine P4-Medizin, wobei die 4 P’s für „Predict“ (Vorhersehen), „Prevent“ (Vorbeugen), „Personalize“ (personalisierte Medizin) und „Participate“ (Teilhabe des Patienten an seiner Therapie) stehen. Nach der Devise „Wir behandeln nicht den Befund, sondern den individuellen Patienten“ spricht Woehrle sich für eine Phänotypisierung von Patienten mit schlafbezogenen Atemstörungen aus, um diese individueller behandeln zu können und unnütze Therapien zu vermeiden. Denn Schlafapnoe ist nicht gleich Schlafapnoe: Es gibt unterschiedliche Phänotypen (Erscheinungsbilder) dieser Erkrankung.

Die Schlafapnoe-Patienten lassen sich – so Woehrle – grob in drei verschiedene Kategorien unterteilen: Bei manchen Patienten äußert sich die Schlafapnoe hauptsächlich in gestörtem Schlaf, der oft auch mit morgendlichen Kopfschmerzen und depressiver Verstimmung einhergeht. Dieser Phänotyp herrscht vor allem bei weiblichen Patienten vor: „Die landen eher beim Neurologen als im Schlaflabor.“

Ferner gibt es den Schlafapnoe-Patienten, der gar nicht unter seiner schlafbezogenen Atemstörung leidet oder höchstens minimale Symptome verspürt. In der dritten Gruppe ist der Leidensdruck aufgrund der ausgeprägten Tagesschläfrigkeit höher. Ebenso unterschiedlich reagieren Schlafapnoe-Patienten auf eine CPAP-Therapie: Bei manchen lässt sich ein bestehender Bluthochdruck durch die Behandlung positiv beeinflussen, bei anderen nicht. Und man weiß bisher auch nicht, wie viele Stunden pro Nacht ein Patient sein CPAP-Gerät nutzen muss, um von seiner Therapie zu profitieren, denn auch das ist individuell verschieden: „Manche nutzen ihr Gerät nur wenige Stunden, und ihr Blutdruck sinkt trotzdem. Andere wenden die Therapie länger an, ohne dass sich dies auf ihren Blutdruck auswirkt.“

Auch andere Symptome oder Folgeerscheinungen einer Schlafapnoe sprechen individuell sehr unterschiedlich auf die CPAP-Therapie an. Hier könnte nach Ansicht von Woehrle eine personalisierte Therapie ansetzen – indem man z. B. Patienten, bei denen durch CPAP der Blutdruck sinkt und die Beschwerden sich bessern, zu einer konsequenten weiteren Anwendung ihrer Therapie ermutigt, während Schlafapnoiker, deren Bluthochdruck nicht auf CPAP anspricht, vielleicht lieber eine andere, eventuell medikamentöse Therapie erhalten sollten.


Bessere Compliance durch Telemonitoring

Es kommt also darauf an, die richtige Behandlung für den richtigen Patienten zu wählen – und ihn auch stärker in seine Therapie einzubinden. Der Trend zu einer intensiven Einbeziehung der Patienten in ihre medizinische Versorgung ist allgegenwärtig, und offenbar wird diese Mitwirkung von den Patienten auch gewünscht – das kann man bei der Therapie chronischer Erkrankungen wie Diabetes, Asthma oder Herzinsuffizienz schon seit längerem beobachten.

Eine gute Methode, Schlafapnoe-Patienten bei der Stange zu halten, ist die Therapieüberwachung per Telemonitoring, die es ermöglicht, bei schlechter Compliance oder sonstigen Problemen auf den Patienten zuzugehen und ihm bei der Bewältigung seiner Schwierigkeiten zu helfen. „Oft sind die Gründe für einen Therapieabbruch ganz banal: Unbequemlichkeit, Unbehagen, oder die Partnerin zieht nicht mit“, erklärte der Schlafmediziner Professor Dr. Joachim Ficker, dessen Vortrag zeigte, dass sich die Anzahl der Therapieabbrüche durch Telemonitoring halbieren lässt.
Und wer soll das alles bezahlen? „Wenn man den Krankenkassen sagt: Es gibt eine Therapie, die die Compliance verdoppelt, dann müssen die Kostenträger auch in die Tasche greifen“, meint Professor Ficker. „Das ist jedenfalls meine persönliche Hoffnung.“


Voll im Trend: Alternativen zu CPAP – gerne auch im Kombipack

Es mehren sich die Beweise dafür, dass Protru-sionsschienen zur Vorverlagerung des Unterkiefers bei Schlafapnoe in vielen Fällen genauso wirksam sind wie eine CPAP-Therapie. So gibt es beispielsweise Daten, die zeigen, dass die Schienentherapie eine ebenso gute blutdrucksenkende Wirkung hat wie CPAP.
Seit ein paar Jahren gibt es noch eine weitere vielversprechende Alternative zu Gerät und Maske: die Implantation eines Schrittmachers, der den Unterzungennerv sanft stimuliert, was zu einem Vorschub der Zunge führt, damit die Atemwege öffnet und nächtliche Atemstillstände verhindert. Auch zu dieser noch relativ jungen Schlafapnoe-Therapie präsentierten Schlaf-Experten auf dem DGSM-Kongress positive neue Erkenntnisse.

Studien zeigen, dass die Wirksamkeit auch nach mehrjähriger Anwendung unverändert gut und die Compliance hervorragend ist: „Die meisten Patienten spüren nichts von der elektrischen Stimulation des Unterzungennervs. Fast alle Patienten schalten ihre Therapie daher erst morgens beim Aufstehen aus“, erklärte HNO-Arzt Dr. Clemens Heiser, „während CPAP-Patienten ihre Maske nach dem frühmorgendlichen Toilettengang oft nicht mehr aufsetzen und die letzten Stunden der Nacht ohne Therapie weiterschlafen.“
Die Therapie hat sich bisher auch als äußerst sicher und nebenwirkungsarm erwiesen. Zugelassen ist der Zungenschrittmacher zur Behandlung von Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe mit einem Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) von 15 bis 65 pro Stunde. Ein besonders gutes Therapieansprechen zeigen nach bisherigen Erfahrungen Patienten mit einem AHI unter 50 pro Stunde und einem Body-Mass-Index (BMI) unter 35 kg/m2. „Aber“, meint Dr. Heiser, „ich glaube nicht, dass ein BMI unter 35 kg/m2 eine unabdingbare Voraussetzung für den Therapieerfolg ist; einige meiner Patienten haben nämlich in der Zwischenzeit zugenommen, und ihre Therapie wirkt trotzdem weiterhin gut!“

Nicht zuletzt wegen der hohen Kosten sollte der Zungenschrittmacher freilich Patienten mit CPAP-Incompliance vorbehalten bleiben: „Ich stelle alle meine Patienten zuerst auf Gerät und Maske ein.“ Nur wenn sie die CPAP-Therapie nicht vertragen oder diese sich als ineffektiv erweist, wird die Implantation eines Zungenschrittmachers erwogen. Außerdem müssen die Patienten hierfür auch noch ein paar andere Voraussetzungen erfüllen: So darf beispielsweise keine Silikonunverträglichkeit vorliegen. Auch MRT-Untersuchungen sind nach der Implantation nicht mehr möglich. Außerdem muss vor der Entscheidung für eine solche Therapie erst eine Schlafvideoendoskopie durchgeführt werden: Nur Patienten, bei denen keine komplette konzentrische Obstruktion hinter dem Gaumensegel vorliegt, sind für einen Zungenschrittmacher geeignet. Ca. 20 % der Patienten weisen einen solchen Kollaps auf Weichgaumen-Ebene auf.

In der STAR-Studie, die zur Zulassung des Schrittmachers der Firma Inspire geführt hat, war bei einigen Patienten zuvor bereits eine Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) vorgenommen worden. Bei dieser Operation, die zur Beseitigung von Schnarchen und obstruktiver Schlafapnoe dient, werden durch eine Straffung von Weichteilgewebe im Nasen-Rachen-Raum Engpässe in den oberen Atemwegen auf Weichgaumen-Ebene beseitigt. Die Gaumenmandeln werden ebenfalls entfernt. Bei den Teilnehmern der STAR-Studie hatte sich eine vorherige UPPP positiv auf den Therapieerfolg ausgewirkt.

 
Und wie geht es weiter mit der Schlafmedizin in Deutschland?

Rund 4,8 Millionen aller Deutschen leiden unter Ein- und Durchschlafstörungen, zwei bis drei Millionen unter einer schlafbezogenen Atemstörung und ein bis zwei Millionen unter einem Restless Legs-Syndrom (RLS), der Krankheit der unruhigen Beine. Über eine Million Bundesbürger sind schlafmittelabhängig.

Leider ist unser Gesundheitssystem für die Behandlung dieser so häufigen Krankheitsbilder nur schlecht gerüstet. Die schlafmedizinische Versorgung in Deutschland wird dem breiten Spektrum schlafmedizinischer Erkrankungen bei weitem nicht gerecht. Ein Grund dafür ist, dass in die Problematik der Schlafstörungen nahezu alle medizinischen Fachdisziplinen einbezogen werden müssen, unser Gesundheitssystem jedoch viel zu wenig auf Interdisziplinarität ausgerichtet ist. Hinzu kommt, dass schlafmedizinische Leistungen in den Gebührenordnungen nicht hinreichend abgebildet sind und die Vergütungsspirale abwärts gerichtet ist, sodass qualitätsorientierte schlafmedizinische Leistungen nicht mehr kostendeckend erbracht werden können. „Es besteht ein Zwiespalt zwischen dem, was wir wissenschaftlich als geboten ansehen, und dem, was von den Kostenträgern finanziert wird“, klagt der Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin, Dr. Alfred Wiater. „Es gibt ständige Auseinandersetzungen mit den medizinischen Diensten der Krankenkassen darüber, ob eine Untersuchung notwendig war oder nicht. Oft werden die Kosten dann auch nicht erstattet.“ Das führt dazu, dass die Versorgung von Patienten mit Schlafstörungen immer schlechter wird.

Um die Patientenversorgung zu verbessern und die negativen Folgen von Schlafstörungen für unsere Gesellschaft zu reduzieren, beabsichtigt die DGSM, Hausärzte durch Schulungsmaßnahmen intensiver als bisher in die schlafmedizinische Thematik einzubeziehen; denn der Hausarzt spielt als erster Ansprechpartner und „Lotse“ seiner Patienten für die Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen und schlafbezogenen Erkrankungen eine wichtige Rolle.

Wege aus der Abhängigkeit

Medikamentenabhängigkeit ist ein großes Problem; und Schlafmittel scheinen dabei eine besonders wichtige Rolle zu spielen. Schätzungen zufolge sind 1,2 bis 1,6 Millionen Menschen in Deutschland von verschreibungspflichtigen Schlafmitteln abhängig – Frauen doppelt so häufig wie Männer. Wie entstehen solche Abhängigkeiten, und was tut man
dagegen? Darüber sprachen wir mit dem Schlafmediziner Prof. Dr. med. Reinhard Steinberg.


Wie äußert sich eine Schlafmittelabhängigkeit?

Prof. Steinberg: In erster Linie darin, dass man nicht mehr mit der Einnahme des Medikaments aufhören kann. Irgendwann bekommt ein Patient ein Schlafmittel verschrieben, z. B. im Krankenhaus vor einer Operation, weil er nicht schlafen kann. Und dann wird dieses Mittel nicht wieder abgesetzt, sondern womöglich vom Hausarzt immer weiter verschrieben. Zunächst kann der Patient mit dem Mittel eigentlich ganz gut einschlafen und meist auch ein bisschen besser durchschlafen als vorher; aber nach einer gewissen Zeit verliert sich dieser schlaffördernde Effekt. Trotzdem kommt der Patient ohne das Schlafmittel überhaupt nicht mehr zurecht; denn sobald er es absetzt, treten sofort wieder Schlafstörungen mit zerhacktem Schlaf, häufigem Erwachen, langem Wachliegen vor dem Einschlafen usw. auf. Und dann nimmt der Patient das Schlafmittel wieder ein.


Aber er schläft mit dem Medikament dann auch nicht besser als ohne?

Prof. Steinberg: Wenn er sich erst mal daran gewöhnt hat, nicht – und dieser Gewöhnungsprozess tritt (vor allem bei kontinuierlicher Einnahme) relativ schnell ein.


Welche Schlafmittel können abhängig machen?

Prof. Steinberg: Heute werden als primäre Schlafmittel ausschließlich Benzodiazepine wie beispielsweise Nitrazepam, Rohypnol®, Dalmadorm® und Valium® oder die neueren, ähnlich wie Benzodiazepine wirkenden „Z-Substanzen“ wie Zolpidem, Zaleplon und Zopiclon verschrieben. All diese Schlafmittel greifen an derselben Stelle im Gehirn an, nämlich bei den GABA-Rezeptoren. Gamma-Aminobuttersäure (kurz: GABA) ist ein wichtiger Botenstoff, der eine hemmende Wirkung auf die Nervenzellen hat, also ihre Erregbarkeit herabsetzt: Er wirkt beruhigend, entspannend, angstlösend und spielt somit auch eine wichtige Rolle bei der Einleitung und Aufrechterhaltung des Schlafs. Rezeptoren sind Eiweißstrukturen in der Hülle (Membran) von Nervenzellen, in die Moleküle bestimmter Botenstoffe hineinpassen wie ein Schlüssel ins Schloss. An diese Rezeptoren müssen die Botenstoffe andocken, um ihre Wirkung entfalten zu können. GABA-Rezeptoren befinden sich hauptsächlich im Gehirn. Sobald die GABA-Moleküle sich dort anlagern, entfalten sie ihre beruhigende und schlaffördernde Wirkung.

Nun besitzen aber auch die obengenannten primären Schlafmittel die Fähigkeit, an GABA-Rezeptoren anzudocken und so die Wirkung der GABA-Moleküle zu unterstützen: Man kann besser einschlafen. Nur leider gewöhnt sich das Nervensystem irgendwann an diese zusätzliche GABA-Wirkung und reagiert dann so, wie unser Organismus auf veränderte Bedingungen immer reagiert: durch Anpassung. An einem körnigen Kiesstrand können wir z. B. am Anfang nicht gehen. Aber schon nach zwei oder drei Wochen Urlaub haben wir uns (entweder durch Hornhautbildung oder durch eine Erhöhung der Erregungsschwelle unserer Schmerzrezeptoren) so gut daran adaptiert, dass wir plötzlich problemlos an diesem Strand entlanggehen können.


Was passiert bei so einer Adaptation an ein Schlafmittel?

Prof. Steinberg: Jetzt komme ich wieder zurück zu den GABA-Rezeptoren. Angenommen, auf einer bestimmten Flächeneinheit einer Nervenzellmembran sitzen 25 GABA-Rezeptoren. Wenn ein Patient nun Benzodiazepine einnimmt, gelangen diese über die Magenschleimhaut in den Blutkreislauf, docken an den GABA-Rezeptoren im Gehirn an und verstärken so die beruhigende, schlaffördernde Wirkung der körpereigenen GABA-Moleküle. Doch irgendwann sagt sich das Nervensystem: „Diese zusätzliche Hemmung brauche ich eigentlich nicht.“ Dann wird die Anzahl der Rezeptoren herunterreguliert, d. h. statt der 25 Rezeptoren pro Flächeneinheit sind es jetzt vielleicht nur noch 15.

Durch diese Verringerung der Rezeptoren lässt die schlaffördernde Wirkung des Medikaments nach. Und wenn der Patient sein Schlafmittel dann abrupt absetzt, reichen die mittlerweile verminderten GABA-Rezeptoren nicht mehr aus, um ihn abends in den Schlaf finden und nachts gut durchschlafen zu lassen. Bis das Nervensystem diese Rezeptoren wieder neu bildet, dauert es in der Regel Tage, manchmal sogar Wochen. So ein abrupter Medikamentenentzug kann Entzugsbeschwerden bis hin zum Delirium verursachen. Deshalb dürfen solche Schlafmittel nur langsam und schrittweise abgesetzt werden.


Die Z-Substanzen – Zaleplon, Zolpidem und Zopiclon – werden heute am häufigsten verschrieben. Ist das Abhängigkeitspotenzial bei diesen Medikamenten genauso groß?

Prof. Steinberg: Nein. Untersuchungen zeigen, dass die sedierende (also beruhigende und schlaffördernde) Wirkung bei den Z-Substanzen bereits bei niedrigeren Plasmakonzentrationen eintritt als die angstlösende Wirkung, die für die Abhängigkeitsentwicklung verantwortlich gemacht wird. Deshalb ist das Abhängigkeitsrisiko bei diesen neueren Substanzen nicht so hoch wie bei den Benzodiazepinen.

Dann könnte man diese Z-Substanzen also eigentlich auch langfristig einnehmen?

Prof. Steinberg: Zu dieser Frage gibt es in der Schlafmedizin zwei verschiedene Richtungen: Eine vor allem in den USA vertretene Gruppe sagt, man solle endlich aufhören, die Z-Substanzen zu verteufeln. Es gibt aber auch eine strengere, eher in Deutschland vertretene Richtung, die sagt: Nein, diese Substanzen wirken im Prinzip genauso wie die Benzodiazepine, daher sollte man sie nicht auf Dauer einnehmen. Ich persönlich neige eher der letzteren Meinung zu: Ich bin der Ansicht, dass wir nichts am Nervensystem verändern können, ohne dafür auch einen Preis in Form einer negativen Nebenwirkung bezahlen zu müssen. Und natürlich gibt es auch Abhängigkeitsentwicklungen bei den Z-Substanzen (vor allem bei Menschen, die vorher auf Benzodiazepine, Alkohol oder Barbiturate abhängig waren). Deshalb warnen wir bei den Z-Substanzen nach wie vor: Eine Dauereinnahme dieser Medikamente sollte nicht die Regel sein. Wir haben heute nicht-medikamentöse, psychotherapeutische Behandlungsmethoden für Schlafstörungen, die sehr wirksam sind, sodass man eine chronische Medikamenteneinnahme bei den meisten Patienten zurückfahren kann.


Warum gibt es dann trotzdem immer noch so viele schlafmittelabhängige Menschen? Liegt das daran, dass viele Ärzte nach wie vor den Fehler machen, ihren Patienten diese Mittel kontinuierlich zu verschreiben?

Prof. Steinberg: Die meisten Hausärzte sind für dieses Problem inzwischen schon sensibilisiert und verschreiben ihren Patienten nicht dauerhaft solche Medikamente. Allerdings gibt es auch Patienten, die Doctorhopping betreiben: Wenn der eine ihnen das gewünschte Mittel nicht verschreibt, gehen sie eben zum nächsten.


Und wie geht es dann weiter? Wie wird eine solche Abhängigkeit entdeckt und behandelt?

Prof. Steinberg: Am Pfalzklinikum in Klingenmünster gibt es seit 25 Jahren eine Schlafambulanz. Der typische Insomnie-Patient kommt dorthin und sagt: „Ich kann schon seit längerer Zeit nicht mehr schlafen.“ Dann führen wir eine ausführliche Anamnese durch, die in der Regel nicht unter einer halben oder einer Stunde dauert. Und in diesem Gespräch wird natürlich auch nach der Medikamenteneinnahme gefragt. Bei einer Langzeiteinnahme von Schlafmitteln erklären wir dem Patienten: „Sie müssen langsam wieder von diesen Medikamenten herunterkommen und Ihrem Nervensystem Zeit geben, sich davon zu entwöhnen. Wir verringern Ihre abendliche Medikamentendosis jetzt alle zwei Wochen um 10 %.“ Davon spürt der Patient nichts – denn ob man nun 8, 10 oder 12 Milligramm eines Schlafmittels nimmt, dieser Unterschied ist nicht sehr groß. Aber man gibt dem Nervensystem durch diese langsame Dosissenkung die Möglichkeit, die GABA-Rezeptoren wieder neu zu bilden.
Um bei dem Beispiel mit der Flächeneinheit einer Nervenzelloberfläche zu bleiben: Die Anzahl der Rezeptoren ist bei diesem Patienten durch den regelmäßigen Schlafmittelgebrauch von 25 auf 15 pro Flächeneinheit heruntergegangen. Nimmt er nun schrittweise weniger von dem Schlafmittel ein, dann steigt die Zahl der Rezeptoren im Lauf dieser langsamen Dosissenkung allmählich wieder bis auf die natürlichen 25 an. So entwöhne ich den Patienten langsam und gebe seinem Nervensystem die Möglichkeit, wieder seine eigene, natürliche Hemmung aufzubauen.

Zu Entwöhnungszwecken stellen wir unsere Patienten häufig auf ein flüssiges Medikament um, weil man das Schlafmittel anhand der Tropfenanzahl sehr viel feiner dosieren kann, als wenn man eine Tablette mit dem Messer zerschneiden müsste. Man kann eine Tablette halbieren, vierteln – aber beim Achteln wird es schon schwierig. Und man darf auf gar keinen Fall den Fehler machen, die Dosis zu schnell zu senken; denn auf eine zu starke Dosisreduktion reagiert der Körper mit Entzugssymptomen. Man hat ja Zeit. Wir haben schon Schlafmittelentwöhnungen durchgeführt, die sich über fast ein Jahr hinzogen. Während dieses Entwöhnungsprozesses schlafen die Patienten sehr schnell wieder besser und sind heilfroh darüber, einen Weg aus dieser Dauermedikation gefunden zu haben.


Kennen Hausärzte sich mit der Schlafmittelentwöhnung aus, oder muss man sich an einen Psychiater oder Schlafmediziner wenden?

Prof. Steinberg: Es gibt exzellente Hausärzte, die sich auch schlafmedizinisch informieren; und es gibt andere, die sich da nicht so gut auskennen oder beim Entzug zu schnell vorgehen. Wenn ein Hausarzt nicht weiterweiß oder wenn es mit der Schlafmittelentwöhnung nicht klappt, sollte er den Patienten zum Spezialisten (also zum Schlafmediziner – mittlerweile gibt es aber auch Psychologen, die sich auf diesem Gebiet sehr gut auskennen) überweisen. Das tun auch viele. Schlimm ist es nur, wenn einfach auf Dauer Rezepte mit Schlafmitteln ausgestellt werden. Das sollte nicht sein.


Wie kann man der Entstehung einer Schlafmittelabhängigkeit vorbeugen, wenn man vielleicht doch über einen längeren Zeitraum Benzodiazepine oder Z-Substanzen benötigt?

Prof. Steinberg: Wir empfehlen heute, wenn Patienten über längere Zeiträume mit solchen Substanzen behandelt werden müssen, eine Intervalltherapie: Das heißt, sie dürfen ihr Schlafmittel nur zwei- bis maximal viermal pro Woche einnehmen. Der Patient kann sich zu Beginn der Woche schon überlegen, wann er das Mittel nehmen möchte – z. B. vor einem Arbeitstag, an dem er besonders leistungsfähig sein muss, einer wichtigen Konferenz, einer langen Autofahrt usw. Das gibt ihm die Sicherheit, dass er zumindest zwei bis vier Nächte pro Woche gut durchschlafen wird; und dann verkraften die meisten Patienten es wesentlich besser, wenn die restlichen Nächte nicht so gut sind.


Gibt es auch medikamentöse Alternativen zu den Benzodiazepinen und Z-Substanzen, die nicht abhängig machen?

Prof. Steinberg: Ja. Diese Alternativen bezeichnen wir als sekundäre Schlafmittel. Das sind v. a. die sedierenden, also beruhigend wirkenden Antidepressiva wie Doxepin (z. B. Aponal®), Trimipramin (z. B. Stangyl®) und Amitriptylin (z. B. Saroten®). Mit diesen drei Antidepressiva, die man abends vor dem Zubettgehen nehmen sollte, kommen viele schlafgestörte Patienten ganz gut zurecht. Vom Trimipramin nimmt man als antidepressive Dosis 150 oder 200 mg; in der Schlafmedizin kann man schon mit 10, 15, 20, höchstens 50 mg sehr viel erreichen.

Ferner gibt es Neuroleptika, also Substanzen, die normalerweise zur Behandlung psychiatrischer Erkrankungen eingesetzt werden, aber teilweise auch eine schlaffördernde Wirkung haben – wie das Pipamperon (Dipiperon®) oder das Melperon (Eunerpan®). Diese kommen vor allem in der Altersmedizin zum Einsatz und sind auch schon in relativ niedrigen Konzentrationen sehr gut wirksam. Für die Behandlung von Ein- und Durchschlafstörungen zugelassen ist mittlerweile auch das Neuroleptikum Quetiapin (Seroquel®), in niedriger Dosierung von 25 bis 75 mg durchaus gut wirksam.
Bisherigen Erkenntnissen zufolge kann man auf Antidepressiva und Neuroleptika keine Abhängigkeit oder Sucht entwickeln. Deshalb eignen sich diese Medikamente auch für eine Langzeiteinnahme. Außerdem arbeiten wir in der Altersmedizin – gerade wenn es bei den Patienten zu einer Tag-Nacht-Umkehr kommt, sie also tagsüber müde und apathisch sind und dafür nachts herumgeistern – auch gerne mit Clomethiazol (z. B. Distraneurin®), einem Beruhigungsmittel, das auch im Rahmen des Alkoholentzugs eingesetzt wird. Bei Alkoholentzugserscheinungen geben wir davon oral bis zu 6 g am Tag, also eine sehr hohe Dosis. Wenn wir es als Schlafmittel in der Altersmedizin verwenden, kommen wir mit einer Dosis in der Größenordnung von 50 bis 200 mg bei fast allen Patienten wunderbar hin. Damit lässt sich die Tag-Nacht-Umkehr ganz gut behandeln, und es macht in dieser Dosierung ebenfalls nicht abhängig.


Als Schlafmittel werden Antidepressiva und Neuroleptika, wie Sie bereits sagten, ja in niedrigerer Dosierung eingesetzt. Gibt es da auch unerwünschte Nebenwirkungen?

Prof. Steinberg: Mit Nebenwirkungen ist bei fast allen Medikamenten zu rechnen. Diese Nebenwirkungen sind aber bei den meisten Medikamenten dosisabhängig, und wenn man die Dosis niedrig halten kann, lassen sie sich häufig umgehen. Allerdings nicht immer völlig. Beim Doxepin steht als unerwünschte Nebenwirkung z. B. Mundtrockenheit im Vordergrund. Aber in den niedrigen Dosierungen tritt sie meistens nicht auf. Eine zweite relativ häufige Nebenwirkung ist der Harnverhalt oder die Harnerschwernis beim Mann, weil diese Mittel auf den Schließmuskel der Blase wirken können. Aber in den Dosierungen, in denen man sie für die Schlafmedizin einsetzt, ist diese Nebenwirkung nur schwach ausgeprägt und für die meisten Patienten nicht störend.


Antidepressiva können doch auch Gewichtszunahme und Potenzstörungen verursachen. Kommt so etwas in den geringeren Dosierungen als Schlafmittel auch vor? Und wie sieht
es mit der Überhangwirkung aus, das heißt, dass man nach der Einnahme am Vorabend womöglich am nächsten Morgen immer noch müde ist?


Prof. Steinberg: Eine Überhangwirkung kommt bei vielen Medikamenten vor, aber auch daran passt man sich relativ schnell an. Ich gebe meinen Patienten – auch wenn ich sie mit einem Antidepressivum behandle – nicht gleich die volle Dosis eines Medikaments, sondern immer erst eine Testdosis, die ungefähr 20 % der Volldosis entspricht, und fordere sie auf: „Bitte rufen Sie mich morgen an und sagen Sie mir, was dieses Medikament bei Ihnen bewirkt. Das Mittel hat zwar gewisse Nebenwirkungen, die in dieser niedrigen Dosis aber normalerweise nicht auftreten; ich erwarte also eigentlich, dass es bei Ihnen gar keine Probleme verursacht. Bitte probieren Sie es aus und sagen Sie mir morgen Bescheid, damit ich weiß, wie wir die Dosis steigern können oder ob wir auf ein anderes Medikament umsteigen müssen.“
Mit dieser Taktik gelingt es bei fast allen Patienten, eine Medikation schrittweise bis in die Wirkdosis zu bringen. Dadurch umgeht man den Nebenwirkungseffekt, der bei manchen Medikamenten schneller eintritt als die eigentliche Wirkung: Bei den Antidepressiva z. B. tritt die erwünschte Wirkung erst nach 10 bis 14 Tagen, manchmal sogar drei Wochen ein. Aber die Nebenwirkungen kommen schneller. Wenn man den Patienten also aufklärt und sagt: „Wir probieren das aus. Leider treten die Nebenwirkungen (beispielsweise Mundtrockenheit) sehr schnell auf; bis zum Eintritt der Hauptwirkung dauert es länger. Bitte halten Sie mich auf dem Laufenden“, erreicht man eine ziemlich hohe Therapietreue.

Außerdem können Medikamente über sehr unterschiedliche Mechanismen, die man im Einzelnen gar nicht immer genau kennt, Erektions- oder Ejakulationsstörungen verursachen. Auch das ist dosisabhängig und individuell verschieden – der eine bekommt sie, der andere nicht. Warum, wissen wir nicht. Und was die Gewichtszunahme angeht: Es gibt Substanzen, die eher Übergewicht verursachen als andere. Man sollte die Patienten darüber aufklären, dass Antidepressiva vor allem eine Appetitsteigerung bewirken können. Ich sage meinen Patienten immer: „Heißhungerattacken sollten Sie nicht nachgeben. Bei Heißhunger sollten Sie ein Glas Wasser trinken und versuchen, eine halbe Stunde auszuhalten, bevor Sie etwas essen.“ Mit dieser Methode können wir bei relativ vielen Patienten verhindern, dass sie in eine zu starke Gewichtssteigerung hineinkommen.


Das Trazodon – ebenfalls ein Antidepressivum – soll ja angeblich keine so gewichtssteigernde Wirkung haben?

Prof. Steinberg: Trazodon steht tatsächlich nicht im Verdacht, große Gewichtssteigerungen zu verursachen (aber auch das ist individuell verschieden), und es wirkt gut als Schlafmedikation.
Vor zirka 20 Jahren erlebte das Schlafhormon Melatonin einen großen Boom. Viele Menschen nahmen dieses Mittel ein – etwa, um einen
Jetlag zu bekämpfen, aber auch, um wieder besser schlafen zu können. Seit einigen Jahren ist eine retardierte Form dieses Melatonins, also ein Präparat mit verzögerter Wirkstoff-freisetzung auf dem Markt, das Circadin®. Wie wirksam ist diese Substanz als Schlafmittel?

Prof. Steinberg: Wir wissen, dass Melatonin gegen Jetlag ganz gut wirkt. Und mit dem Circadin® – der retardierten Freisetzungsform – lässt sich ein gleichmäßigerer Wirkstoffspiegel im Blut erzielen. Bei schweren Insomnien wirkt dieses Mittel aber nicht so, dass die Patienten in den ersten Einnahmetagen sofort besser schlafen, wie das etwa bei einem Benzodiazepin der Fall ist: Wenn man einem Patienten, der noch nie ein solches Schlafmittel genommen hat, Rohypnol® gibt, schläft der einem womöglich gleich am Tisch ein, und man bekommt ihn gar nicht mehr wach. Diese schnelle Wirkung tritt bei Melatonin oder Circadin® mit Sicherheit nicht ein. Langfristig hat Circadin® bei Schlafstörungen wahrscheinlich eine regulierende Wirkung; aber es ist keine Schlafnotfallmedikation. Jemandem, der schnelle Hilfe braucht (etwa bei einer Schlafstörung aufgrund von Prüfungsängsten), kann man damit nicht helfen. Vermutlich dauert es zwei bis vier Wochen, bevor Melatonin oder Circadin® sich bei einer Schlafstörung positiv auswirkt. Beim Jetlag scheint es dagegen sehr viel schneller zu wirken und die unerwünschten Zeitumstellungsphänomene abzumildern.
Im Mechanismus ähnlich wirkt der Melatoninrezeptoragonist Agomelatin (Valdoxan®), in höherer Dosierung als Antidepressivum gut wirksam, mit 25 mg auch schon bei Ein- und Durchschlafstörungen. Aber auch hier ist leider keine sofortige Wirkung zu erwarten.


Wie lange muss man diese Mittel nehmen, bevor man überhaupt eine Wirkung spürt, und um welche Uhrzeit werden sie eingenommen?

Prof. Steinberg: Circadin® nehmen die meisten Patienten abends ein und kommen damit gut zurecht. Ganz wenige nehmen es morgens. Das muss man ausprobieren. Deshalb frage ich meine Patienten immer: „Haben Sie nach der Einnahme des Medikaments das Gefühl, dass es Sie innerhalb von einer halben oder einer Stunde müde macht? Ober haben Sie eher den Eindruck, dass es Sie aufputscht?“ Bestimmte Antidepressiva (beispielsweise die Serotoninwiederaufnahmehemmer) wirken bei den meisten Menschen eher aufputschend; damit würde man die Schlafstörung bei einer abendlichen Einnahme nur verstärken. Also gibt man dieses Medikament morgens. Andere Medikamente, die müde machen, sollte der Patient natürlich zu einer Tageszeit nehmen, zu der man den Müdigkeitseffekt zum Schlafen ausnutzen kann. Bei Circadin® oder Melatonin sollte man den Patienten befragen: „Was bewirkt dieses Mittel bei Ihnen? Werden Sie davon wacher, oder spüren Sie überhaupt nichts?“ Melatonin ist unser körpereigenes Hell-dunkel-Hormon, das für unsere innere Uhr eine wichtige Rolle spielt. Es gibt sicherlich Menschen, bei denen über Melatoningaben bestimmte rhythmische Zeitabläufe ganz gut regelbar sind.

Aber diese Substanz hat sich bisher in der Schlafmedizin nicht so recht durchgesetzt. Der große Melatonin-Hype fand in den Neunzigerjahren statt, als ganz Amerika versuchte, die Benzodiazepine durch Melatonin zu ersetzen. Das war damals ein Boom von drei oder vier Jahren, der dann wieder aufhörte. Dieses Mittel hat eben doch keine so evidente Wirkung wie andere schlaffördernde Medikamente. Das ideale Schlafmittel gibt es sowieso nicht; deshalb sollte zu einer medikamentösen Behandlung als wichtiger Therapiebaustein stets auch die Schlaf-
hygiene gehören.


Wie sollte die Ihrer Meinung nach aussehen?

Prof. Steinberg: Der Patient darf seine Erwartungen an den Nachtschlaf nicht zu hoch schrauben. Wir kennen ja das typische Verhalten von Menschen mit Ein- und Durchschlafstörungen, die am Wochenende zwölf Stunden im Bett bleiben, um den unter der Woche versäumten Schlaf nachzuholen. Natürlich schlafen die dann nicht zwölf Stunden lang, weil das gar nicht geht. Viele verhaltensmedizinische oder psychotherapeutische Behandlungsmethoden sehen so aus, dass wir dem Patienten erst mal einschärfen: „Es ist völlig egal, wie gut Sie in der Nacht geschlafen haben – stehen Sie bitte jeden Morgen um sieben Uhr auf.“ Damit erhöhen wir den Schlafdruck. Manche Insomniker stehen nämlich  nach einer „schlechten“ Nacht erst um neun Uhr auf, um den versäumten Nachtschlaf nachzuholen.

Wir versuchen also wieder eine gewisse Regelhaftigkeit in den Schlafablauf hineinzubringen. Aber man muss natürlich auch überlegen: Kann ich mit einem Patienten in einer Prüfungssituation so eine auf längere Zeit ausgerichtete Therapie durchführen? Wahrscheinlich eher nicht. Solchen Patienten sage ich: „Sie dürfen jeden zweiten Tag eine Tablette nehmen. Aber sagen Sie mir bitte morgen, wie Sie heute Nacht geschlafen haben. Fühlen Sie sich tagsüber besser? Können Sie sich besser konzentrieren?“


Bewirken pflanzliche Substanzen wie Hopfen, Baldrian, Lavendel usw. überhaupt etwas?

Prof. Steinberg: Wenn ein Patient zu mir kommt und sagt: „Ich nehme schon seit fünf Jahren Baldrian, darf ich das eigentlich?“, dann frage ich ihn: „Was bewirkt dieses Mittel denn bei Ihnen? Haben Sie das Gefühl, dass Sie dadurch besser schlafen?“ Und wenn der Patient diese Frage bejaht, darf er es ruhig weiter nehmen. Denn dieses Mittel ist so unschädlich, dass seine Einnahme – wenn es dem Patienten hilft – sicherlich sinnvoll ist. Gerade bei Baldrian gibt es Untersuchungen darüber, ob dieses pflanzliche Schlafmittel eine schlaffördernde Wirkung hat. Die hat es tatsächlich, aber eben doch nur in sehr begrenztem Ausmaß – also bei weitem nicht so stark wie beispielsweise ein Benzodiazepin.


Sie sagten, dass Frauen doppelt so häufig schlafmittelabhängig werden wie Männer. Woran liegt das? Kommt es daher, dass Frauen schlechter schlafen, oder werden Frauen
einfach leichter abhängig?


Prof. Steinberg: Wohl beides. Frauen scheinen etwas weniger tief und gut zu schlafen als Männer. Woran das liegt, wissen wir nicht genau. Frauen sind z. B. in der Sorge um die Kinder viel aktiver; wenn ein kleines Kind schreit, ist eine junge Mutter normalerweise schon längst wach, während der Mann immer noch seelenruhig im Bett liegt und schläft. Da gibt es wohl auch physiologische Unterschiede. Und dass Frauen sich eher an solche Medikationen gewöhnen oder davon abhängig werden, hängt vielleicht damit zusammen, dass Frauen Ärzten mehr glauben als Männer. Es gibt viele Untersuchungen, die zeigen, dass Frauen in der Compliance bezüglich Medikamenteneinnahme besser sind als die Männer und sich vom Arzt leichter führen lassen. Außerdem neigen Frauen eher dazu, in sich hineinzuhören und ärztliche Hilfe zu suchen, wenn sie ein Problem bei sich wahrnehmen.