Von Werner Waldmann und Marion Zerbst

Alternativen zur ungeliebten CPAP-Therapie gewinnen zunehmend an Bedeutung. Unterkieferprotrusionsschienen, Positionstrainer, immer schonendere, patientenfreundlichere operative Eingriffe … Das Spektrum an alternativen Therapiemethoden nimmt zu. Seit 2006 beschäftigt sich eine internationale Fachgesellschaft – die International Surgical Sleep Society (ISSS) – mit den chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten der obstruktiven Schlafapnoe. Alljährlich treffen sich die Mitglieder dieser Gesellschaft zu einem Kongress, auf dem hochkarätige internationale Referenten das Neueste zur Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe präsentieren – und dabei weit über den Tellerrand der operativen Behandlungsmethoden hinausschauen. „das schlafmagazin“ war beim diesjährigen ISSS-Kongress im Münchner Klinikum rechts der Isar dabei und wird in dieser und der kommenden Ausgabe über die wichtigsten neuen Erkenntnisse berichten.

Nach wie vor ist es gängige Praxis, den Schweregrad einer Schlafapnoe anhand des Apnoe-Hypopnoe-Indexes – also der Anzahl obstruktiver Ereignisse pro Stunde – zu messen: Bei einem AHI von 5 bis 15 liegt eine leichtgradige, bei einem AHI von 16 bis 30 eine mittelgradige Schlafapnoe vor. Wer mehr als 30 Apnoen und Hypopnoen pro Stunde hat, leidet an einer schweren Schlafapnoe.

Dabei weiß man eigentlich, dass dieser AHI und die darauf basierende Schweregradeinteilung nur ein Notbehelf ist. Denn einem so komplexen Krankheitsbild wie der obstruktiven Schlafapnoe wird man durch bloßes Zählen von Apnoen und Hypopnoen nicht gerecht. Zu viele verschiedene Aspekte fließen in das Krankheitsgeschehen ein: Manche Patienten wachen nachts mit Erstickungsgefühlen auf; andere spüren während der Nacht gar nichts von ihrer schlafbezogenen Atemstörung, fühlen sich aber am nächsten Tag hundemüde und in ihrem Konzentrations- und Leistungsvermögen eingeschränkt. Wieder andere leiden eher unter Symptomen einer Ein- und Durchschlafstörung. 
 

Der AHI: nicht mehr das A und O

Im Grunde spielen die Beschwerden und das Tagesbefinden eine sehr viel wichtigere Rolle für den Schweregrad einer obstruktiven Schlafapnoe als die bloße Häufigkeit von Atemaussetzern. Und leider korrelieren sie nicht immer mit dem Apnoe-Hypopnoe-Index: So kann es beispielsweise sein, dass jemand einen AHI von über 40 hat, sich tagsüber aber trotzdem topfit und quietschvergnügt fühlt. So jemanden wird man sicherlich nur schwer zu einer aufwendigen Behandlung mit Gerät und Maske – und hohem Therapiedruck – motivieren können. Und manche Schlafapnoiker fühlen sich nach Einleitung einer CPAP-Therapie tagsüber sehr viel wacher und fitter, obwohl sie immer noch Apnoen haben. Bei der Diagnostik im Schlaflabor kommt zudem der „First night effect“ erschwerend hinzu: Viele Patienten schlafen in der ungewohnten Schlaflaborumgebung nicht so gut und haben daher auch nicht so viele Apnoen wie zu Hause. Auch das macht die Feststellung des Schweregrades nicht unbedingt einfacher.

Aber auch andere Faktoren wie beispielsweise die Häufigkeit von Weckreaktionen (Arousals), Anzahl und Schweregrad der Sauerstoffentsättigungen und natürlich Folgeerkrankungen wie Diabetes und Herz-Kreislauf-Probleme sind für den Schweregrad einer Schlafapnoe ausschlaggebend. Sie werden bei der gängigen Einteilung in leichte, mittelschwere und schwergradige OSA aufgrund des Apnoe-Hypopnoe-Indexes ebenfalls nicht berücksichtigt. 

„Wir können nicht mehr nur auf den AHI als einzigen Indikator für das Therapieansprechen setzen“, brachte Prof. Karl Doghramji, Leiter eines multidisziplinären Schlafzentrums in Philadelphia (USA), das Dilemma auf den Punkt. „Man muss auch andere Erfolgsindikatoren berücksichtigen, zum Beispiel: Ist der Patient immer noch schläfrig? Ist sein Blutdruck durch die Therapie gesunken? Welches sind die richtigen Erfolgsparameter?“

Tatsächlich weiß man inzwischen, dass der Apnoe-Hypopnoe-Index für viele Folgeprobleme und -erkrankungen der Schlafapnoe nur eine begrenzte Aussagekraft hat. So hängt das Unfallrisiko beispielsweise nicht vom AHI, sondern eher vom Grad der Tagesschläfrigkeit (gemessen anhand des Epworth-Schläfrigkeitstests) ab. Das Gleiche gilt für Depressionen – ebenfalls eine häufige Begleiterkrankung bei Schlafapnoikern.

Doch auch der Epworth-Schläfrigkeitstest (ESS) – nach wie vor eine Standardmethode zur Beurteilung der Tagesschläfrigkeit – scheint in die Jahre gekommen zu sein. Dieser Test erfragt die Wahrscheinlichkeit eines Einnickens oder Einschlafens in acht typischen Alltagssituationen: Unter anderem soll der Patient ankreuzen, mit welcher Wahrscheinlichkeit ihm die Augen zufallen würden, wenn er dasitzt und liest oder sich mit jemandem unterhält. Aber wer tut so etwas heute noch? Zumindest in der jüngeren Generation wahrscheinlich kaum jemand; die Leute sitzen lieber vor dem Computer oder tippen auf ihrem Smartphone herum – mit fatalen Konsequenzen: Der Epworth-Schläfrigkeitstest erbringt falsche Ergebnisse und bildet somit auch das Unfallrisiko der Patienten nicht immer richtig ab. 
 

Alte Gewissheiten geraten ins Wanken

Diese Erkenntnis zog sich wie ein roter Faden durch die Vorträge des zweitägigen Kongresses: Die obstruktive Schlafapnoe ist eine komplexe, multifaktorielle Erkrankung, der man mit einfachen Lösungen nicht gerecht wird – weder in der Diagnostik noch in der Therapie. Alte „Gewissheiten“ geraten mehr und mehr ins Wanken. Neben der Aussagekraft diagnostischer Werkzeuge wie AHI und ESS gilt dies auch für die CPAP-Therapie als Goldstandard in der Behandlung der Schlafapnoe: Genau wie unsere Bundeskanzlerin sitzt sie nach wie vor auf ihrem Thron – aber sie ist angeschlagen. 

„In den ersten drei Jahrzehnten hat man die OSA als einfaches Problem behandelt“, erklärte der französische Schlafmediziner und HNO-Arzt Dr. Marc Blumen in seinem Vortrag. „Alle Patienten bekamen eine CPAP-Therapie.“ Dann traten die zahnärztlichen Schlafmediziner und HNO-Ärzte auf den Plan, neue Behandlungsmethoden wie Schlafpositionstraining und Zungenschrittmacher gewannen an Bedeutung. Inzwischen ist die CPAP-Therapie nur noch eine Behandlungsmethode unter vielen – was die Arbeit für den Schlafmediziner nicht unbedingt einfacher macht, denn woher weiß man, welche Therapie für welchen Patienten am besten geeignet ist?
 

Wie gut wirkt die CPAP-Therapie?

Zu den Therapieerfolgen von Gerät und Maske wurden schon viele Untersuchungen durchgeführt – teilweise mit widersprüchlichen Ergebnissen. Dass die CPAP-Therapie gegen Tagesschläfrigkeit hilft, scheint festzustehen. Freilich auch nicht bei allen Patienten: Rund 40 % aller Schlafapnoiker leiden trotz Beatmungstherapie immer noch unter Restschläfrigkeit. 

Auch im Hinblick auf die Herz-Kreislauf-Folgeerkrankungen der Schlafapnoe gehen die Forschungsergebnisse recht weit auseinander. Viele Untersuchungen zeigen, dass eine CPAP-Therapie den Blutdruck senkt und vor allem bei therapieresistenten Patienten (die vier oder noch mehr Medikamente gegen ihren Bluthochdruck brauchen, manchmal aber trotzdem immer noch nicht gut eingestellt sind) oft den entscheidenden Durchbruch bringt. Doch leider sprechen auch in dieser Hinsicht nicht alle Patienten gleich gut auf die Behandlung mit Gerät und Maske an: Manche Schlafapnoiker nutzen ihre Therapie nur drei Stunden pro Nacht, und ihr Blutdruck sinkt dadurch; andere tragen die Maske treu und brav jede Nacht acht Stunden lang, und ihr Bluthochdruck spricht trotzdem nicht darauf an. Woran das liegt, ist eines der vielen Rätsel, die die Schlafmediziner bisher noch nicht lösen konnten. 

Vor kurzem wurde an 89 Zentren mit über 2500 Patienten mit mittel- bis schwergradiger obstruktiver Schlafapnoe die SAVE-Studie durchgeführt. Sie untersuchte, ob eine CPAP-Therapie bei OSA-Patienten mit bereits bestehender Herz-Kreislauf-Erkrankung das Risiko für unerwünschte Ereignisse wie Herzinfarkt, Schlaganfall und Herz-Kreislauf-Tod senkt – mit niederschmetterndem Ergebnis: In der CPAP-Gruppe und der Kontrollgruppe kamen solche Ereignisse ähnlich häufig vor. Schnarchen, Tagesschläfrigkeit und Lebensqualität hatten sich durch die Behandlung mit Gerät und Maske zwar gebessert, aber eben nicht das Herz-Kreislauf-Risiko. Allerdings 

betrug die CPAP-Compliance bei diesen Patienten auch nur 3,3 Stunden pro Nacht; lediglich 42 % nutzten ihr Gerät länger als vier Stunden pro Nacht. 
 

Schlechte Compliance trotz ständig steigenden Patientenkomforts

Damit sind wir schon beim nächsten Problem der CPAP-Therapie angelangt: der Compliance. Langjährige Untersuchungen zeigen, dass die Nutzungsdauer im Lauf der Jahre abnimmt: Liegt sie ein Jahr nach Therapiebeginn noch bei rund 75 %, so nutzen nach fünf Jahren nur noch 55 % und nach zehn Jahren nur noch etwa 51 % der Patienten ihr Gerät und ihre Maske. Natürlich unterscheiden sich diese Zahlen von Untersuchung zu Untersuchung ein bisschen; doch im Großen und Ganzen sind Experten sich darüber einig, dass die CPAP-Compliance schon zu Beginn der Behandlung (wenn die Motivation der Patienten oft noch am höchsten ist) nicht überragend ist und im weiteren Verlauf kontinuierlich abnimmt. Und das trotz der vielen Verbesserungen an Therapiemodi und Masken, die die Schlafmediziner sich in den letzten Jahren haben einfallen lassen in der Hoffnung, den Patienten diese Behandlungsmethode ein bisschen schmackhafter zu machen!
 

Begleit- und Folgeerkrankungen erschweren die Therapie

Und dann gibt es natürlich auch immer wieder Patienten, denen eine CPAP-Therapie gar nicht hilft – selbst wenn sie compliant sind. Oft stecken in solchen Fällen andere Erkrankungen dahinter. Das Gemeine an der obstruktiven Schlafapnoe ist nämlich, dass sie Folgeerkrankungen nach sich zieht, die wiederum das Krankheitsbild der schlafbezogenen Atemstörung verändern können. So kann eine Herzschwäche (an der viele Schlafapnoiker – vor allem in vorgerücktem Alter – leiden) beispielsweise dazu führen, dass eine obstruktive Schlafapnoe in eine zentrale schlafbezogene Atemstörung, die sogenannte Cheyne-Stokes-Atmung, übergeht – und gegen die lässt sich mit einer CPAP-Therapie häufig nichts ausrichten. „Je schlimmer die Herzinsuffizienz wird, umso mehr zentrale Apnoen treten auf“, erklärte Prof. Thomas Penzel in seinem Vortrag über verschiedene Beatmungsmodi. 

Und dann gibt es auch noch die nächtliche Atemstörung des Obesitas-Hypoventilationssyndroms, die bei stark übergewichtigen Menschen auftritt, meist mit einer obstruktiven Schlafapnoe einhergeht – und auf CPAP ebenfalls nicht immer anspricht. „Schlafbezogene Atemstörungen können verschiedene Ursachen haben. Wenn CPAP nicht hilft, muss man nach anderen ursächlichen Faktoren suchen“, empfiehlt Prof. Penzel – was manchmal allerdings eine recht aufwendige Diagnostik erfordert. 

Und leider kommt es auch hin und wieder vor, dass eine CPAP-Therapie zum Auftreten einer anderen schlafbezogenen Atemstörung führt: der komplexen Schlafapnoe, bei der die obstruktiven Apnoen zwar durch die Beatmungstherapie verschwinden, dafür aber plötzlich vermehrt zentrale Apnoen auftreten. 
 

Bis zur richtigen Therapie ist es oft ein langer Weg

In vielen Bereichen der Schlafapnoe-Therapie fehlt es bisher noch an der nötigen Evidenz. Vieles ist ungeklärt, oder es gibt widersprüchliche Ergebnisse. So weiß man beispielsweise bis heute nicht, welche Methode der Einstellung auf eine CPAP-Therapie – manuelle oder automatische Titration – günstiger ist. Auch für die Überlegenheit einer Auto-CPAP-Therapie gegenüber konventionellem CPAP konnten randomisierte Studien bisher keinen Nachweis erbringen. 

Diese allgemeine Ratlosigkeit spiegelt sich auch in den divergierenden Empfehlungen medizinischer Fachgesellschaften wider: Die wenigen Fachgesellschaften, die bisher überhaupt Leitlinien zur Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe herausgegeben haben, unterscheiden sich in ihren Vorgaben zur Therapie verschiedener OSA-Schweregrade und in ihrer Gewichtung der diversen Behandlungsoptionen teilweise ziemlich stark voneinander. 

Angesichts dieser vielen Probleme ist es kein Wunder, dass ein Schlafapnoe-Patient oft eine lange Odyssee von Arzt zu Arzt hinter sich hat, bis er endlich einer Behandlung zugeführt wird, die er verträgt und die bei ihm gut anschlägt. Das führt natürlich zur Frustration – viele Patienten werfen irgendwann resigniert das Handtuch und verzichten lieber auf eine Therapie. 
 

Phänotypisierung: ein Weg zur Präzisionsmedizin

Doch zumindest sind wir auf dem richtigen Weg: von der einfachen zu einer komplexeren, individualisierten Sichtweise der OSA, von der Einheitstherapie (CPAP für alle) hin zu einer Vielfalt verschiedener Therapieoptionen. 

Von einer Präzisionsmedizin, wie sie bei einem so schwierigen Krankheitsbild wie der Schlafapnoe angebracht wäre, sind wir trotzdem immer noch weit entfernt. Zu vieles bleibt nach wie vor dem Zufall überlassen. Der Schlafmediziner Prof. Helmut Teschler traf den Nagel auf den Kopf, als er unlängst bei einem Vortrag auf dem Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) kritisierte: „Wenn der Patient in ein pneumologisch orientiertes Schlaflabor kommt, wird er mit einer CPAP-Therapie versorgt; verschlägt der Zufall ihn in ein HNO-ärztliches Schlaflabor, so wird er erst mal operiert oder erhält einen Zungenschrittmacher; in einem zahnärztlich ausgerichteten Schlaflabor bekommt er eine Unterkieferprotrusionsschiene. Das ist keine Präzisions-, sondern eher eine Zufallsmedizin.“

Ein vielversprechender, noch recht neuer Weg besteht darin, OSA-Patienten zu phänotypisieren: Das heißt, man darf sie nicht alle über einen Kamm scheren, sondern sollte sie in bestimmte Erscheinungsbilder („Phänotypen“) einteilen. Ein erster Schritt dazu wurde ja bereits mit der Erkenntnis gemacht, dass eine obstruktive Schlafapnoe sich bei Frauen oft ganz anders äußert als bei Männern: Sie leiden häufig unter ziemlich unspezifischen Symptomen wie Kopfschmerzen, Depressionen oder Ein- und Durchschlafstörungen, die auf den ersten Blick nicht an eine Schlafapnoe denken lassen, und fallen deshalb oft durch das diagnostische Raster. Allgemeinärzte und Schlafmediziner, so wird empfohlen, sollen bei solchen allgemeinen Symptomen – gerade bei jüngeren Frauen – auch an eine obstruktive Schlafapnoe denken.

Doch OSA-Patienten einfach nur in „Männlein“ und „Weiblein“ mit unterschiedlicher Symptomatik einzuteilen, reicht nicht aus. Prof. Danny Eckert, der sich in seinem schlafmedizinischen Zentrum in Sydney (Australien) intensiv mit diesem Thema befasst, stellte in seinem Vortrag klar, dass es noch sehr viel mehr verschiedene OSA-Phänotypen gibt. „Schlafapnoe ist nicht nur ein anatomisches Problem“, betont er. Das heißt, jemand kann – beispielsweise aufgrund von Fettpolstern im Halsbereich oder einer zu großen Zunge – verengte Atemwege haben, muss deshalb aber trotzdem nicht unter nächtlichen Apnoen leiden. Denn dazu müssen auch noch verschiedene andere Voraussetzungen erfüllt sein: Bei vielen OSA-Patienten ist beispielsweise die Arousal-Schwelle zu niedrig – das heißt, sie werden schon durch geringfügige Reduktionen des Atemflusses aus dem Schlaf gerissen. Bei anderen arbeiten die Muskeln, die für eine Erweiterung des Rachenraums sorgen (also einem Kollaps der oberen Atemwege entgegenwirken) nicht effizient genug. Bei wieder anderen liegt eine Instabilität der Atmung vor. All diese Faktoren können in Verbindung mit entsprechenden anatomischen Gegebenheiten zur Entstehung einer obstruktiven Schlafapnoe führen – und je nachdem, welche Ursache dahintersteckt, muss diese OSA jeweils anders behandelt werden. In manchen Fällen (bei zu niedriger Arousal-Schwelle) können sogar Schlafmittel angezeigt sein, um die Weckschwelle zu erhöhen – obwohl solche Medikamente bei einer obstruktiven Schlafapnoe bisher eher als kontraindiziert galten. „Unsere bisherige ‘Einheitstherapie’ ist umständlich, zeitaufwendig und kostspielig“, so das Fazit von Prof. Eckert. Ähnlich wie bei Krebserkrankungen könnte also vielleicht auch die Zukunft der Schlafapnoe-Behandlung in einer zielgerichteten Therapie liegen – wobei viele neue Behandlungsansätze noch in den Kinderschuhen stecken und gerade erst erforscht werden. 

Diesen Anforderungen wird unsere derzeitige Schlafmedizin, in der immer mehr an Diagnostik und Therapie gespart wird und die Versorgung eines Patienten mit Gerät und Maske den Krankenkassen teilweise nur noch ein paar Euro pro Jahr wert ist, nicht gerecht. Im Grunde bräuchten wir multidisziplinäre Schlafapnoe-Zentren, in denen Schlafmediziner, Zahnärzte, HNO-Ärzte, Gewichtsmanagement-Experten und Psychotherapeuten Hand in Hand und Tür an Tür miteinander arbeiten, um ihren Patienten eine maßgeschneiderte Diagnostik und Therapie anbieten zu können. Tatsächlich haben einige Referenten im Rahmen des ISSS-Kongresses über solche Zentren berichtet und gezeigt, dass sie echte Vorteile bringen. Langfristig gesehen könnte unser Gesundheitssystem dadurch mit Sicherheit sogar eine Menge Geld sparen – denn so ließen sich viele Folgeerkrankungen einer unbehandelten Schlafapnoe verhindern. Die Realität in Deutschland sieht leider anders aus: Sinnvolle, in den Leitlinien anerkannte Therapiealternativen wie die Unterkieferprotrusionsschiene werden von den Kassen nur im Rahmen von Einzelfallentscheidungen bezahlt. Bei vielen Patienten reicht eine einzige Behandlungsmethode auch gar nicht aus: Sie brauchen Kombinationstherapien. So können Obstruktionen im Bereich der Nase den erforderlichen CPAP-Druck etwa so stark in die Höhe treiben, dass die Patienten ihn nicht mehr vertragen und ihr Gerät in die Ecke stellen. Gezielte chirurgische Eingriffe können hier Abhilfe schaffen, und zwar, wie neuere Untersuchungen zeigen, mit großem Erfolg.