Nicht alle Menschen mit schlafbezogenen Atemstörungen leiden an einer obstruktiven Schlafapnoe. Es gibt auch Patienten, bei denen zentrale Atemstillstände im Vordergrund stehen. Der Schlafmediziner unterscheidet zwischen zwei verschiedenen Arten nächtlicher Atempausen: zentralen und obstruktiven Apnoen. Während eine obstruktive Apnoe durch einen Verschluss der oberen Atemwege entsteht, liegt die Ursache der zentralen Apnoe in einer Störung des Atemzentrums im Gehirn, also des Atemantriebs. Bei der obstruktiven Apnoe sendet das Atemzentrum wie gewohnt Signale an die Atemmuskulatur, und der Schläfer führt Atembewegungen aus; doch da seine Atemwege „zu“ sind, bekommt er keine Luft. Bei der zentralen Apnoe dagegen schickt das Atemzentrum keine Befehle zum Luftholen an die Atemmuskulatur, es finden also auch keine Atembewegungen statt. Menschen mit zentralen Apnoen schnarchen nicht oder kaum; daher werden diese Apnoen nicht so leicht erkannt wie die durch lautes, unregelmäßiges Schnarchen auffallenden obstruktiven Apnoen. Die zentrale Schlafapnoe ist sehr viel seltener als die obstruktive und bei weitem noch nicht so gut erforscht. Doch auch für diese schlafbezogene Atemstörung gibt es gute Behandlungsmöglichkeiten. Wir sprachen darüber mit Holger Woehrle, dem Leiter des Schlaflabors Blaubeuren, der sich seit vielen Jahren mit dem Thema „zentrale Apnoen“ beschäftigt.

Herr Woehrle, warum weiß man über die zentrale Schlafapnoe bisher noch so wenig? 
Holger Woehrle: Zunächst einmal handelt es sich bei der zentralen Schlafapnoe um ein sehr viel komplexeres Krankheitsbild. Bei einer obstruktiven Schlafapnoe passiert eigentlich immer das Gleiche: Die oberen Atemwege gehen zu. Bei der zentralen Schlafapnoe dagegen gibt es sehr unterschiedliche Ursachen und Formen: z. B. zentrale Atempausen aufgrund einer Herzschwäche oder der Einnahme bestimmter Medikamente oder nach einem Schlaganfall. Bei dieser schlafbezogenen Atemstörung besteht noch ein extrem hoher Forschungsbedarf, der momentan schwierig zu finanzieren ist. Denn im Gegensatz zur obstruktiven ist die zentrale Schlafapnoe ein ziemlich kleiner Markt und daher für Firmen nicht so attraktiv.

Wie häufig ist die zentrale Schlafapnoe im Vergleich zur obstruktiven?
Holger Woehrle: Die zentrale Schlafapnoe scheint ein selteneres Erkrankungsbild zu sein. Wenn wir Zahlen aus den letzten Bevölkerungsstudien heranziehen, müssen wir davon ausgehen, dass jeder vierte bis fünfte Erwachsene an einer obstruktiven Schlafapnoe (OSA) leidet. Im Alter wird diese Erkrankung häufiger: Bei den 60-Jährigen hat ungefähr jeder dritte Mann und jede vierte bis fünfte Frau eine relevante OSA. Bei der zentralen Schlafapnoe sind es deutlich weniger. Wenn man davon ausgeht, wie viele Patienten in deutschen Schlaflaboren aufgrund einer zentralen Schlafapnoe diagnostiziert und behandelt werden, scheint der Prozentsatz bei ein bis zwei Prozent zu liegen.

Welche Ursachen kann eine zentrale Schlafapnoe haben?
Holger Woehrle: Bei der zentralen Schlafapnoe liegt ein Versagen im Bereich der Atmungssteuerung im Gehirn vor. Bei dieser Steuerung handelt es sich um ein ziemlich komplexes, rückgekoppeltes System. Zum einen wird während des Schlafs der Kohlendioxidgehalt unseres Blutes gemessen. Dieses Signal geht ins Atemzentrum des Gehirns, wird dort verarbeitet und dann an die Atemmuskulatur weitergegeben. Steigt der Kohlendioxidgehalt im Blut beispielsweise zu stark an, reagiert das Atemzentrum darauf, indem es die atemwegserweiternden Muskeln aktiviert, damit das Kohlendioxid wieder abgeatmet werden kann.
Dieser komplizierte Prozess kann gleich an mehreren Stellen gestört werden: z. B. bei der Messung des Kohlendioxidgehalts im Blut oder bei der Reaktion des zentralen Nervensystems auf diese Informationen. Deshalb gibt es sehr verschiedene Ursachen für eine zentrale Schlafapnoe: Beispielsweise können Opioide, die zur Behandlung von Schmerzen eingesetzt werden, den Atemantrieb stören. Auch Natriumoxybat – ein Medikament gegen Narkolepsie – kann zentrale Apnoen verursachen. Wir glauben, dass noch mehr Medikamente, deren Wirkung am zentralen Nervensystem ansetzt (z. B. zur Behandlung von Depressionen oder Psychosen) eine zentrale Schlafapnoe verursachen können; hier besteht noch großer Forschungsbedarf. Wichtig ist, im Zweifelsfall zu fragen: Welche Medikamente nimmt der Patient ein? Können dadurch zentrale Apnoen entstehen? Und dann muss man eben mit dem Fachkollegen sprechen, ob der Patient das betreffende Medikament eventuell – zumindest versuchsweise – absetzen könnte.

Welche Ursachen gibt es sonst noch?
Holger Woehrle: Es scheint ganz unterschiedliche Wirkmechanismen zu geben, mit denen bestimmte Erkrankungen zu einer zentralen Schlafapnoe führen können. Ein interessantes Beispiel ist die Nierenschwäche: Dabei kommt es zu Schwankungen im Volumenstatus, also in der Wasserbeladung des Körpers, aber auch zu Schwankungen im Säure-Basen-Haushalt des Blutes; all das sind Faktoren, die den Atemantrieb beeinflussen. 
Auch Störungen der Herz-Kreislauf-Funktion wie beispielsweise Herzschwäche oder Vorhofflimmern können diesen Mechanismus beeinträchtigen; und durch einen Schlaganfall kann die Atmungssteuerung ebenfalls durcheinandergeraten. Viele Patienten entwickeln nach einem Schlaganfall aufgrund der gestörten Kopfdurchblutung zentrale Apnoen; aber bei vielen legen diese sich nach einer gewissen Zeit auch wieder. Und wir wissen – u. a. aus einer Bevölkerungsstudie in Skandinavien –, dass der Gesundheitszustand des Patienten sich durch so eine nur vorübergehend auftretende zentrale Schlafapnoe gar nicht verschlechtert. Daher ist es, glaube ich, sehr wichtig, abzuklären, ob die zentrale Schlafapnoe akut auftritt oder chronisch ist. Bei akuten zentralen Apnoen ist eine Behandlung nicht unbedingt immer sinnvoll.

Welche zentralen Schlafapnoeformen kommen am häufigsten vor?
Holger Woehrle: Bei der häufigsten Form, die wir im Schlaflabor sehen, wird ein Patient mit obstruktiver Schlafapnoe (also einem Verschluss der oberen Atemwege) mit CPAP behandelt. Dadurch öffnet sich sein Atemweg zwar – die obstruktiven Apnoen sind also behoben –, doch stattdessen entwickelt der Patient jetzt zentrale Apnoen. Dieses Phänomen bezeichnet man als „komplexe Schlafapnoe“ oder „durch Therapie auftretende zentrale Schlafapnoe“.

Wie kann denn die Atemsteuerung durch eine CPAP-Therapie aus dem Takt geraten?
Holger Woehrle: Aus früheren Untersuchungen wissen wir, dass der Atemantrieb sich durch eine langjährige obstruktive Schlafapnoe verändert. Das kann dazu führen, dass der Patient, auch wenn seine Atemwege jetzt wieder geöffnet sind, trotzdem nicht gleich den richtigen Atemrhythmus findet. Es dauert ungefähr 90 Tage, bis der normale Atemrhythmus sich wieder einstellt; und in dieser Zeit verschwinden die zentralen Apnoen auch tatsächlich bei vielen Patienten wieder. 
Hinzu kommt die Schlafstörung. Auch Schlaf-wach-Wechsel verursachen zentrale Apnoen, und es braucht einige Zeit, bis der Patient sich an seine nächtliche CPAP-Therapie gewöhnt und sein Schlaf sich wieder verfestigt hat. Auch durch diese Verfestigung der Schlafstruktur kann die zentrale Schlafapnoe verschwinden.
Die letzte Ursache hat etwas mit dem Therapiedruck zu tun: Je höher der CPAP-Druck, umso höher ist das Risiko für die Entstehung zentraler Atmungsstörungen. Es gibt einen sogenannten Wind-und-Wetter-Reflex: Wenn wir im Sturm den Mund öffnen, halten wir reflexartig die Luft an. Auch dieser Reflex könnte ein Grund dafür sein, dass zu Beginn einer CPAP-Therapie manchmal zentrale Apnoen auftreten. Sobald der Patient sich an den „Gegenwind“ gewöhnt hat, normalisiert seine Atmung sich wieder. 
Wir konnten im Rahmen von Forschungsarbeiten zeigen, dass die zentralen Apnoen bei mehr als der Hälfte aller Patienten wieder verschwinden, wenn sie sich an die CPAP-Therapie gewöhnt haben.
Diese komplexe Schlafapnoe ist, wie gesagt, die häufigste Form zentraler schafbezogener Atmungsstörungen. Bei den anderen Formen muss man Ursachenforschung betreiben: Gibt es Medikamente oder Erkrankungen, die die zentralen Apnoen auslösen, wie beispielsweise Kopfdurchblutungsstörungen oder Herzprobleme? Bei den meisten Patienten findet man dann auch tatsächlich irgendeine Ursache dieser Art. Die primäre oder idiopathische zentrale Schlafapnoe, die ohne jede Ursache auftritt, ist extrem selten.

Muss eine zentrale Schlafapnoe denn überhaupt behandelt werden, wenn sie nicht von allein wieder verschwindet?
Holger Woehrle: Das kommt darauf an. Wenn die zentralen Apnoen mit Weckreaktionen und Sauerstoffmangel einhergehen, können sie den Schlaf erheblich stören – wobei es zwischen den verschiedenen zentralen Schlafapnoeformen auch Unterschiede zu geben scheint. Die zentralen Apnoen bei einer Opioidtherapie führen z. B. zu deutlichem Sauerstoffmangel und einem sehr stark gestörten Schlaf: Diese Patienten berichten sowohl über Ein- und Durchschlafstörungen als auch über Schläfrigkeit bei Tage. In solchen Fällen sollte man zumindest versuchen, die zentralen Apnoen zu behandeln, um die Schlafqualität des Patienten zu verbessern. Das Gleiche gilt für Patienten, bei denen die komplexe Schlafapnoe nicht von selbst verschwindet: Neuere Untersuchungen zeigen, dass die CPAP-Compliance unter den zentralen Apnoen leidet – die Therapieabbruchraten sind höher. In solchen Fällen müssen wir durch einen Therapiewechsel ein besseres Therapieansprechen für diese Patienten zu erreichen versuchen.
Steckt ein Herz-Kreislauf-Problem hinter der zentralen Schlafapnoe, so muss man die Sache differenziert angehen: Dann müssen wir überlegen, wie man diese Herz-Kreislauf-Erkrankung optimal behandeln könnte. Denn wenn man die Herzschwäche behandelt, verschwinden die zentralen Apnoen häufig; oder sie bessern sich zumindest durch eine optimierte Therapie. Genau darauf kommt es an: die Ursache des Problems zu finden und zu überlegen, ob man an der Therapie der Grunderkrankung nicht doch noch etwas optimieren kann.

Welche Möglichkeiten hat man denn da bei einer Herzinsuffizienz?
Holger Woehrle: Es gibt z. B. moderne Schrittmachersysteme, die das Herz besser pumpen lassen. Auch durch eine Herztransplantation verschwindet die zentrale Schlafapnoe bei so gut wie allen Patienten. Ich denke, wir dürfen unser Augenmerk nicht nur auf die zentrale Apnoe richten, sondern müssen den ganzen Patienten sehen – und dabei natürlich auch eng mit unseren kardiologischen Fachkollegen (oder bei einem Patienten nach Schlaganfall mit den Neurologen) zusammenarbeiten.

Was tun Sie bei einem Patienten mit komplexer Schlafapnoe, wenn seine zentralen Apnoen nicht nach einer gewissen Zeit wieder nach-lassen und wenn sie den Patienten in seinem Schlaf beeinträchtigen? 
Holger Woehrle: Zu diesem Thema gibt es noch keine Leitlinien; doch viele Experten – und auch wir – gehen dabei folgendermaßen vor: Zunächst einmal führen wir (normalerweise im Schlaflabor) eine Kontrolle der zentralen Schlafapnoe durch, um die Schlafqualität des Patienten beurteilen zu können. Dabei werten wir auch die Daten aus dem CPAP-Gerät aus und hinterfragen kritisch, ob wir auch wirklich alles probiert haben, um die zentralen Apnoen in den Griff zu bekommen. Es gibt z. B. Hinweise darauf, dass bei Druckschwankungen vermehrt zentrale Apnoen auftreten. Wenn ein Patient also zentrale Apnoen entwickelt und seine obstruktive Schlafapnoe vorher mit APAP behandelt wurde, wechseln wir von diesem variablen auf einen konstanten Therapiedruck, also auf konventionelles CPAP, und warten dann sechs bis acht Wochen ab, ob die zentralen Apnoen verschwinden. Wenn sie das nicht tun, führen wir als Nächstes eine Herz-Kreislauf-Diagnostik durch, um festzustellen, ob die zentralen Apnoen womöglich auf eine Herzschwäche zurückzuführen sind. Falls ja, muss man – wie bereits erwähnt –überlegen, wie man diese Herzschwäche besser therapieren kann. Und wenn wir dann sehen: Wir haben alles optimiert, aber die zentralen Apnoen und die Schlafstörung bleiben trotzdem bestehen, dann ist eine Umstellung der Beatmungstherapie zu erwägen. Normalerweise stellt man den Patienten dann auf ein sogenanntes adaptives Servoventilationsverfahren (ASV) ein und führt eine Therapienacht im Schlaflabor durch, um zu sehen, ob man die zentralen Apnoen dadurch in den Griff bekommt. Bei positivem Ergebnis erfolgt ein ASV-Therapieversuch von mindestens acht bis zwölf Wochen, um zu prüfen: Ist das die richtige Therapie für den Patienten? Toleriert er sie? Werden sein Schlaf und sein Befinden dadurch besser?

Was ist ASV für ein Beatmungsverfahren?
Holger Woehrle: Die adaptive Servoventilation versucht – einfach ausgedrückt –, das Atemmuster aus Nicht-Atmen und Atmen zu stabilisieren, indem das Gerät misst, wann der Patient selber genügend atmet, und ihm in solchen Phasen keinerlei Atmungsunterstützung gibt. Sobald der Patient aufhört zu atmen, übernimmt das Gerät die Beatmung. So entsteht wieder ein normales, regelmäßiges Atemmuster. Es gibt verschiedene ASV-Geräte mit unterschiedlichen Technologien. Manchmal muss man auch zwei verschiedene Therapiegeräte ausprobieren, weil der Patient mit dem einen Gerät vielleicht besser zurechtkommt als mit dem anderen.

Es gibt ja auch noch eine gemischtförmige Schlafapnoe. Was hat es damit auf sich?
Holger Woehrle: Für die gemischtförmige Schlafapnoe gibt es verschiedene Definitionen. Zum einen gibt es eine Apnoe, die sowohl zentralen als auch obstruktiven Charakter hat. Diese beginnt als zentrale Apnoe und geht, sobald der Patient wieder anfängt zu atmen, in eine obstruktive Apnoe über: Dann verschließen sich seine oberen Atemwege und gehen erst nach einer Weckreaktion wieder auf. Diese gemischte Apnoe ist fast immer obstruktiven Ursprungs: Wenn wir die obstruktive Schlafapnoe behandeln, verschwindet das Problem. Man kann eben auch in der Schlafmedizin Läuse und Flöhe (also obstruktive und zentrale Ereignisse) haben. 
Es gibt aber auch noch eine zweite Form der gemischtförmigen Schlafapnoe: Bei Patienten mit einer Herzproblematik können in der ersten Nachthälfte obstruktive Apnoen auftreten, die die Herzfunktion verschlechtern. Dadurch entstehen in der zweiten Nachthälfte zentrale Apnoen. In solchen Fällen sollte man ebenfalls die obstruktive Schlafapnoe behandeln. Oft bilden sich dann auch die zentralen Apnoen zurück.
Wie könnte man mit der Erforschung der zentralen Schlafapnoe weiterkommen, um den Patienten in Zukunft noch bessere Behandlungsmöglichkeiten anbieten zu können?
Holger Woehrle: Da bei der zentralen – und auch bei der obstruktiven – Schlafapnoe nach wie vor hoher Forschungsbedarf besteht, sollten alle diese Patienten aktiv an Forschungsarbeiten mitwirken. Denn wir brauchen noch viel mehr Erkenntnisse über diese Schlafstörung und ihre Auswirkungen, vor allem im Langzeitverlauf. Heutzutage haben wir dank digitaler Medien zum Glück ganz andere, bessere Möglichkeiten zur Sammlung von Informationen; daher ist es gerade jetzt wichtig, dass wir Ärzte uns in Kooperation mit unseren Patienten noch mehr um die Forschung kümmern. Deshalb ein wichtiger Appell von mir an die Patienten: Bitte arbeiten Sie in der Forschung mit! 

Gibt es denn zurzeit interessante Studien, an denen Patienten mit zentraler Schlafapnoe teilnehmen könnten?
Holger Woehrle: Es gibt Register – z. B. zu verschiedenen Therapieformen –, die momentan gerade auch in Zusammenarbeit mit den Herstellern geschaffen werden. Eigentlich sollte jeder Patient, der heute wegen einer zentralen Schlafapnoe behandelt wird, irgendeiner Form von Datenerfassung zugeführt werden. Fragen Sie Ihren behandelnden Arzt danach! Es gibt genügend Forschungsprojekte, und durch neue Erkenntnisse auf diesem Gebiet könnten wir die Behandlungsmöglichkeiten sicherlich noch positiver und zukunftsorientierter gestalten.

Holger Woehrle ist Schlafmediziner am Schlaf- und Beatmungszentrum Blaubeuren und Lungenzentrum Ulm