Marion Zerbst

Die obstruktive Schlafapnoe – krankhaftes Schnarchen mit Atemaussetzern – ist längst zu einer Volkskrankheit geworden. Viel weniger bekannt ist, dass es auch nächtliche Atemstillstände gibt, die nicht durch einen Verschluss der oberen Atemwege entstehen, sondern durch eine Fehlfunktion der Atemregulation im Gehirn. Diese zentrale Schlafapnoe kommt seltener vor als die obstruktive, und man erkennt sie auch nicht so leicht, weil solche Patienten im Allgemeinen nicht durch lautes Schnarchen auffallen. Doch auch zentrale Atemstillstände können den Schlaf erheblich stören und Befinden und Gesundheitszustand verschlechtern.

Obstruktive und zentrale Atemaussetzer haben sehr unterschiedliche Ursachen: Bei der obstruktiven Apnoe sendet das Atemzentrum wie gewohnt Signale an die Atemmuskulatur, und der Schläfer führt auch Atembewegungen aus; doch da seine Atemwege „zu“ sind, bekommt er keine Luft. 
Bei der zentralen Apnoe schickt das Atemzentrum keine Befehle zum Luftholen an die Atemmuskulatur – es finden also auch keine Atembewegungen statt, obwohl die Atemwege geöffnet sind. 
Solche Patienten sind wie ein Auto, das aus unerfindlichen Gründen nicht anspringt: Jeglicher Atemimpuls fehlt. Aus irgendeinem Grund gibt das Gehirn diesen Patienten nicht den Befehl, Luft zu holen, sondern sagt ihm: „Du brauchst nicht zu atmen“, obwohl es eigentlich Zeit zum Luftholen wäre. 

Ein Krankheitsbild – verschiedene Ursachen
Die zentrale Schlafapnoe (ZSA) kann sehr unterschiedliche Ursachen haben. So gibt es beispielsweise Medikamente, die den Atemantrieb stören, aber auch Erkrankungen, die die Atemregulation durcheinanderbringen. Eine Sonderform der zentralen Schlafapnoe, die Cheyne-Stokes-Atmung, kommt beispielsweise sehr oft bei Patienten mit Herzinsuffizienz oder nach einem Schlaganfall vor; und nicht zuletzt gibt es auch noch die sogenannte komplexe Schlafapnoe, die sich im Rahmen einer CPAP-Therapie entwickelt. 
In den letzten Jahren wurde in der Schlafmedizin viel über dieses Krankheitsbild geforscht, das lange Zeit im Schatten der obstruktiven Schlafapnoe stand; und es wurden auch verschiedene gute und wirksame Behandlungsmethoden entwickelt. Im Jahr 2017 ist im European Respiratory Journal (einer führenden Fachzeitschrift zum Thema Atemwegserkrankungen) ein großer, von namhaften Pneumologen und Schlafmedizinern verfasster Übersichtsartikel erschienen, der den aktuellen Wissensstand zu den verschiedenen Formen der zentralen Schlafapnoe und deren Behandlungsmöglichkeiten zusammenfasst.1 

Durch Medikamente verursachte zentrale Schlafapnoe
Diese Form der zentralen Schlafapnoe ist bisher nur unzureichend erforscht. Man weiß, dass bestimmte Arzneimittel (z. B. die in der Schmerztherapie häufig eingesetzten Opioide, aber auch das zur Behandlung der Narkolepsie oft verordnete Natriumoxybat) zentrale Apnoen hervorrufen können, die mit nächtlichen Hypoxämien (Sauerstoffmangel im Blut) einhergehen, und zwar in dosisabhängiger Weise: Je höher die Medikamentendosis, umso stärker die dadurch verursachten Atemstörungen. 
In Studien wurden verschiedene Beatmungsformen zur Behandlung dieser medikamentenbedingten zentralen Schlafapnoe untersucht. Die meisten Untersuchungsergebnisse deuten darauf hin, dass die Beatmungsmodi ASV und BiLevel dabei wirksamer sind als CPAP. Manche Studien haben allerdings gezeigt, dass auch eine Kombination aus CPAP und nächtlicher Sauerstoffgabe bei Patienten mit opioidbedingten zentralen Apnoen hilfreich sein kann. 

Zentrale Schlafapnoe bei Herzinsuffizienz
Besonders häufig kommen zentrale schlafbezogene Atemstörungen bei einer Pumpschwäche des Herzens (Herzinsuffizienz) vor. Welche Rolle die zentrale Schlafapnoe bei dieser Herzerkrankung spielt, ist noch nicht genau geklärt: Man weiß lediglich, dass die Herzinsuffizienz zur Entstehung zentraler Apnoen beiträgt und dass diese wiederum die Prognose (also den weiteren Krankheitsverlauf) einer Herzschwäche verschlechtern und sogar das Sterberisiko der Patienten erhöhen können. 

Wenn die Atmung aus dem Takt gerät: die Cheyne-Stokes-Atmung
Vor allem bei Patienten mit Herzinsuffizienz kommt häufig eine Sonderform der zentralen Schlafapnoe vor: die Cheyne-Stokes-Atmung. Dabei werden die Atemzüge des Schläfers mit der Zeit immer flacher und langsamer, bis es zu einem Atemstillstand (Apnoe) kommt. Danach setzt die Atmung wieder ein, und Atemfrequenz und Atemtiefe nehmen immer mehr zu, bis der Patient zu hyperventilieren beginnt und eine Weckreaktion (Arousal) folgt.
Diese schlafbezogene Atmungsstörung ist nicht so leicht zu erkennen wie eine obstruktive Schlafapnoe, da diese Patienten seltener schnarchen und auch nicht so oft unter ausgeprägter Tagesschläfrigkeit leiden. Zwar ist bei ihnen die Belastbarkeit eingeschränkt, und sie fühlen sich auch oft müde und abgeschlagen; dies kann jedoch auch auf ihre Herzschwäche zurückzuführen sein. Außerdem treten bei Herzinsuffizienz-Patienten mit Cheyne-Stokes-Atmung besonders häufig vermehrtes nächtliches Wasserlassen, nächtliches Aufwachen mit Atemnot und angina-pectoris-ähnliche nächtliche Beschwerden auf. Zu den Faktoren, die das Risiko für eine Cheyne-Stokes-Atmung erhöhen, gehören höheres Alter, männliches Geschlecht, Übergewicht, Vorhofflimmern und eine eingeschränkte linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF). Je ausgeprägter die Herzinsuffizienz, umso höher ist das Risiko, eine Cheyne-Stokes-Atmung zu entwickeln.

Erster Behandlungsschritt: optimale Therapie der Herzinsuffizienz
Natürlich stellt sich zunächst einmal die Frage, ob dieses Atemmuster überhaupt behandelt werden muss. Vieles spricht dafür: Langzeitbeobachtungsstudien deuten darauf hin, dass bei Herzinsuffizienz-Patienten mit Cheyne-Stokes-Atmung die Morbidität und Mortalität erhöht ist. Das heißt, sie leiden vermehrt unter begleitenden Erkrankungen und haben eine kürzere Lebenserwartung – was auch ganz logisch ist: Durch die Atemstillstände (Apnoen) und Phasen verminderter Atemtiefe (Hypopnoen) sinkt der Sauerstoffgehalt im Blut, und der Herzmuskel wird schlechter durchblutet, was den weiteren Verlauf der Herzinsuffizienz ungünstig beeinflusst. 
Ferner gibt es Hinweise darauf, dass bei Herzinsuffizienz-Patienten mit schwerer Cheyne-Stokes-Atmung der Spiegel eines Entzündungsmarkers namens C-reaktives Protein (CRP) erhöht ist, was auf eine vermehrte entzündliche Aktivität im Körper hinweist. Erhöhtes CRP gilt als Risikofaktor für die Entstehung und das Fortschreiten arteriosklerotischer Plaques in den Herzkranzgefäßen. Außerdem begünstigen chronische Entzündungszustände im Körper die Entstehung von Herzrhythmusstörungen.
Und nicht zuletzt führen die durch die zentralen Apnoen bedingten Aufwachreaktionen natürlich auch zu einer Schlaffragmentierung. Die ständigen kurzen Weckreaktionen gehen mit einer vermehrten Ausschüttung von Stresshormonen einher. Diese führen wiederum zum Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz und zu einer Engstellung der Gefäße, sodass das ohnehin bereits vorgeschädigte Herz noch mehr Arbeit leisten muss. So kann es letztendlich zu einer weiteren Abnahme der Pumpfunktion kommen. 

Das Übel an der Wurzel packen: ursächliche Therapie
Mittlerweile ist man sich in der Kardiologie und Schlafmedizin darüber einig, dass bei Herzinsuffizienz-Patienten mit Cheyne-Stokes-Atmung zunächst einmal die Grunderkrankung (also die Herzschwäche) so gut wie möglich behandelt werden sollte. Denn dadurch bessert sich in der Regel auch die Cheyne-Stokes-Atmung oder verschwindet vielleicht sogar völlig. 
Der erste und wichtigste Schritt im Umgang mit einer Herzschwäche ist die Behebung der Ursache. Je nach Situation des Patienten bedeutet dies:

• einen zu hohen Blutdruck durch Medikamente, gesunde Lebensweise und Abbau von Übergewicht richtig einzustellen
• bei koronarer Herzkrankheit (Arteriosklerose der Herzkranzgefäße) durch einen Kathetereingriff oder eine Bypassoperation für eine bessere Durchblutung des Herzmuskels zu sorgen
• eine Herzrhythmusstörung medikamentös zu behandeln
• defekte Herzklappen durch einen chirurgischen Eingriff zu ersetzen oder zu reparieren.

Ohne Medikamente geht es nicht
Die zweite Säule der Herzinsuffizienz-Behandlung ist die medikamentöse Therapie. Die wichtigsten Medikamente zur Behandlung einer Herzschwäche sind Betablocker, ACE-Hemmer bzw. Sartane, Aldosteronantagonisten und Diuretika.

• Betablocker schirmen das Herz vor Stresshormonen ab, indem sie die Rezeptoren blockieren, an denen diese Hormone normalerweise andocken. Sie lassen das Herz langsamer schlagen und senken den Blutdruck.
• ACE-Hemmer blockieren die Wirkung eines Hormons, das die Blutgefäße verengt, wirken dadurch ebenfalls blutdrucksenkend und entlasten das Herz. AT1-Blocker (Sartane) wirken ähnlich wie ACE-Hemmer und werden häufig als Ersatzmedikament verschrieben, wenn unter einem ACE-Hemmer unerwünschte Nebenwirkungen (z. B. Reizhusten) auftreten. Sowohl ACE-Hemmer als auch Sartane verhindern schädliche Umbauprozesse des Herzgewebes, zu denen es nach einem Herzinfarkt kommen kann, und steigern so die Leistungsfähigkeit des Herzens.
• Aldosteronantagonisten (Spironolacton, Eplerenon) blockieren ein von der Nebennierenrinde gebildetes Hormon namens Aldosteron, das Wassereinlagerungen im Körper begünstigt. Aldosteronantagonisten wirken diesem unerwünschten Effekt entgegen. Außerdem beugen sie ebenfalls unerwünschten Herz-Umbauprozessen nach einem Infarkt vor. Große Studien haben gezeigt, dass sie das Leben von Patienten mit Herzschwäche verlängern können.
• Diuretika fördern die Ausscheidung von überschüssiger Körperflüssigkeit über die Nieren und entlasten auf diese Weise das Herz. Denn weniger Wasser im Körper bedeutet automatisch auch weniger Blutvolumen, sodass das Herz weniger Arbeit leisten muss. Lungen- und Beinödeme gehen zurück. Gleichzeitig senken 

Diuretika auch den Blutdruck, da sie zu einer Entspannung der Blutgefäße führen.
Allerdings müssen diese Arzneimittel konsequent und regelmäßig eingenommen werden, um die Herzschwäche (und somit auch die zentrale Schlafapnoe) zu verbessern! Es gibt mehrere Untersuchungen, die zeigen, dass eine gute medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz auch die damit einhergehende zentrale Schlafapnoe bessert oder sogar völlig verschwinden lässt.

Ein Schrittmacher macht Ihrem Herzen Beine
Bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz kann es durch die Vergrößerung des Herzens zu einer Störung der elektrischen Erregungsleitung im Herzen (Linksschenkelblock) kommen. Dann pumpen die beiden Herzkammern nicht mehr synchron. In solchen Fällen kann ein spezieller Schrittmacher helfen, der dafür sorgt, dass rechte und linke Herzkammer wieder gleichzeitig pumpen. Dadurch verbessert sich die Pumpleistung, und der Patient kann wieder besser atmen. 
Zu diesem Zweck wird dem Patienten ein Dreikammerschrittmacher implantiert, wobei zwei Sonden wie beim Zweikammerschrittmacher in den rechten Vorhof und die rechte Herzkammer eingesetzt werden und die dritte Sonde der elektrischen Erregung der linken Herzkammer dient. Dank dieser sogenannten kardialen Resynchronisationstherapie schlägt das Herz wieder beinahe synchron. Bei vielen Patienten verbessert sich die Herzschwäche dadurch um eine NYHA-Klasse, und sie werden körperlich wieder belastbarer. Auch die Cheyne-Stokes-Atmung bessert sich dadurch.

Wenn alles nichts mehr hilft: Kunstherz oder Transplantation
Nach Ausschöpfung aller Behandlungsmöglichkeiten bleibt bei einer schweren Herzschwäche oft nichts anderes mehr übrig als die Herztransplantation. 
Durch eine Transplantation lässt sich Studien zufolge nicht nur die Grunderkrankung (also die Herzschwäche) vollständig beseitigen, sondern auch die Cheyne-Stokes-Atmung wird besser oder verschwindet sogar völlig. 
Das ist freilich gar nicht immer so einfach: Denn erstens gibt es nicht genügend Spenderorgane, und zweitens erlaubt das Alter oder der Gesundheitszustand mancher Patienten keine Transplantation mehr. 
Patienten, die auf der Warteliste für ein Spenderorgan stehen oder für die eine Herztransplantation nicht in Frage kommt, kann ein Herzunterstützungssystem (Kunstherz) implantiert werden. Diese Systeme sind mittlerweile technisch schon so weit fortgeschritten, dass die Patienten damit auch dauerhaft gut leben können. 

Andere Behandlungsmethoden
Auch nächtliche Sauerstoffgabe kann eine Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz bessern. Studien zeigen, dass sie sich positiv auf die nächtliche Atmung, den apnoe-bedingten Sauerstoffmangel im Gewebe (Hypoxie), die Herzleistung, körperliche Leistungsfähigkeit und nächtliche Ausschüttung von Stresshormonen auswirken kann. Für eine dauerhafte nächtliche Sauerstofftherapie liegen nach Meinung der Autoren des eingangs erwähnten Übersichtsartikels allerdings noch nicht genügend Daten vor. 
Eine CPAP-Therapie hat in einer größeren Studie bei Herzinsuffizienz-Patienten mit Cheyne-Stokes-Atmung keine allzu überzeugende Wirkung gezeigt: Sie half nur einem Teil der Patienten. Bei Patienten, bei denen CPAP wirkt, kann es aber durchaus eine sinnvolle Therapieoption sein. 
Als wirksamster Beatmungsmodus bei Cheyne-Stokes-Atmung (besser als CPAP und Sauerstoff) hat sich die adaptive Servoventilation (ASV) erwiesen. Doch auch diese Behandlungsmethode hat leider einen Haken: Eine große Studie hat nämlich ergeben, dass eine bestimmte Gruppe von Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (Auswurffraktion der linken Herzkammer ≤ 45 %) nicht mit ASV behandelt werden darf, weil sich dadurch in dieser Studie das Sterberisiko erhöht hatte. Für solche Patienten kann ein Zwerchfellschrittmacher, der durch Stimulation des Zwerchfellnervs die Atmung anregt, eine gute Therapiealternative sein. (Wir berichteten darüber in Ausgabe 2020/1 des schlafmagazins.)

Zentrale Apnoen nach Schlaganfall
Viele Patienten entwickeln nach einem Schlaganfall eine zentrale Schlafapnoe. Allerdings weiß man nicht, ob sich dadurch der Krankheitsverlauf des Patienten verschlechtert bzw. ob seine Erholung von dem Schlaganfall dadurch erschwert wird. Außerdem bildet sich diese Atemstörung nach einigen Monaten oft von selbst wieder zurück. Ohnehin tolerieren nur wenige Schlaganfallpatienten eine Beatmungstherapie. 

Zentrale Schlafapnoe bei Diabetes und Niereninsuffizienz 
Bei Diabetikern ist die obstruktive Schlafapnoe die häufigste schlafbezogene Atemstörung. Zum Thema Diabetes und zentrale Schlafapnoe gibt es bisher nur wenige wissenschaftliche Untersuchungen. Möglicherweise spielt eine diabetische Neuropathie* im Rachenraum bei der Entstehung zentraler Apnoen bei Diabetikern eine Rolle. Leider weiß man auch nichts Genaues über die Auswirkungen einer Beatmungstherapie auf eine zentrale Schlafapnoe bei Diabetes. 
Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz kommt sowohl die obstruktive als auch die zentrale Schlafapnoe ziemlich häufig vor. Bei der obstruktiven Schlafapnoe ist dies vor allem auf Flüssigkeitsansammlungen zurückzuführen, die sich nachts im Liegen aus den Beinen in Richtung Kopf verlagern und die oberen Atemwege verlegen können. Auch die bei diesen Patienten instabile Atmungskontrolle kann zur Entstehung schlafbezogener Atemstörungen beitragen. 
Eine Niereninsuffizienz kann aber auch zu zentralen Apnoen führen: Denn durch die Nierenschwäche kommt es zu Schwankungen im Volumenstatus, also in der Wasserbeladung des Körpers, und zu Schwankungen im Säure-Basen-Haushalt des Blutes. All diese Faktoren beeinflussen den Atemantrieb. Vorhofflimmern und andere Funktionsstörungen des Herzens erhöhen das Risiko für eine zentrale Schlafapnoe bei Patienten mit Niereninsuffizienz. 
Auch zur Behandlung dieser Patienten gibt es bislang nur wenige Studien. Grundsätzlich gilt auch hier, dass man dabei zunächst einmal die Grunderkrankung (also die Nierenschwäche) möglichst gut und konsequent behandeln sollte. Also halten Sie sich streng an die Empfehlungen Ihres Arztes, was die medikamentöse Therapie und/oder eine etwaige Umstellung Ihrer Ernährung und Lebensweise angeht! Damit tun Sie nicht nur Ihren Nieren, sondern auch Ihrer nächtlichen Atmung etwas Gutes. 
Außerdem haben Untersuchungen gezeigt, dass eine nächtliche Hämodialyse sich positiver auf die zentralen Apnoen auswirkt als die übliche tagsüber durchgeführte Dialyse. Und offenbar spielt es auch eine Rolle, welche Substanz bei der Dialyse als Puffer verwendet wird: Bicarbonat (das heutzutage ohnehin fast nur noch als Puffersubstanz in der Dialyselösung eingesetzt wird) wirkt sich positiver auf die zentralen nächtlichen Atemstillstände aus als Acetat.
Leidet ein Patient trotz dieser Maßnahmen immer noch unter zentraler Schlafapnoe, so kann eine Beatmungstherapie durchgeführt werden. In dem aktuellen Übersichtsartikel zum Thema zentrale Apnoen wird empfohlen, zentrale Apnoen bei Diabetes und bei Niereninsuffizienz entweder mit CPAP oder mit ASV zu behandeln. Beide Beatmungsmodi haben sich bei Niereninsuffizienzpatienten mit zentraler Schlafapnoe als wirksam erwiesen (wobei ASV sich in einer neueren Studie gleichzeitig auch positiv auf die Nierenfunktion auswirkte).

Komplexe Schlafapnoe
Diese Atemstörung entsteht im Rahmen einer CPAP-Therapie: Ein Patient mit obstruktiver Schlafapnoe (also einem Verschluss der oberen Atemwege) wird mit CPAP behandelt. Daraufhin verschwinden die obstruktiven Apnoen; doch dafür treten bei dem Patienten jetzt zentrale Apnoen auf. (Daher bezeichnet man dieses Phänomen auch als „therapiebedingte zentrale Schlafapnoe“.) Diese zentralen Apnoen können zu häufigen Weckreaktionen (Arousals) führen und den Schlaf der Betroffenen stark fragmentieren.
Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen, dass die zentralen Apnoen bei den  meisten Patienten zurückgehen, sobald sie sich an die CPAP-Therapie gewöhnt haben. Bei manchen Patienten bleibt die komplexe Schlafapnoe jedoch längerfristig bestehen und geht mit schlechter Schlafqualität und mangelnder CPAP-Therapietreue einher: Die Therapieabbruchraten sind höher, wenn Patienten an einer komplexen Schlafapnoe leiden, weil sie dann eben schlecht schlafen. Deshalb sollte man etwas dagegen tun.
Auch bei einer komplexen Schlafapnoe ist es wichtig, auf etwaige Begleiterkrankungen zu achten und diese gegebenenfalls zu behandeln. So kann beispielsweise eine Ein- oder Durchschlafstörung zur Entstehung zentraler Apnoen beitragen. Aber auch Probleme im Rahmen der CPAP-Therapie – z. B. ein zu hoch eingestellter Druck oder Mundleckagen – können die Entstehung einer zentralen Schlafapnoe begünstigen. Falls all diese Problemfaktoren ausgeräumt sind und der Patient trotzdem immer noch unter zentralen Apnoen leidet, empfiehlt sich der Umstieg von CPAP auf eine ASV-Therapie. Eine große Studie, die die Auswirkungen einer solchen Therapieumstellung untersuchte, hat ergeben, dass sich die Compliance der Patienten dadurch verbesserte und ihr AHI sank.2 

Idiopathische (primäre) zentrale Schlafapnoe
„Idiopathisch“ oder „primär“ bedeutet, dass es keine erkennbare Ursache für diese schlafbezogene Atemstörung gibt bzw. dass sie unabhängig von anderen Erkrankungen entstanden ist. 
Bei der idiopathischen ZSA handelt es sich um ein sehr seltenes Krankheitsbild, über das man noch nicht viel weiß. Oft geht sie mit kurzen Weckreaktionen (Arousals) einher. In einzelnen Studien wurden Behandlungsversuche mit dem Schlafmittel Zolpidem, dem gegen die Höhenkrankheit eingesetzten Medikament Acetazolamid und mit verschiedenen Beatmungstherapien (CPAP, ASV) unternommen. Unter Zolpidem und Acetazolamid nahm die Häufigkeit von zentralen Apnoen und Weckreaktionen ab. Zur Anwendung von Beatmungstherapien gibt es keine systematischen Studien, sondern nur kleine Fallserien. In dem Übersichtsartikel wird eine Behandlung mit Zolpidem oder Acetazolamid nur bei Patienten empfohlen, bei denen die idiopathische ZSA Beschwerden verursacht – und das auch nur unter engmaschiger Beobachtung. In einzelnen Fällen kann eine CPAP- oder ASV-Therapie erwogen werden.

Literaturangaben
1) W Randerath et al: Definition, discrimination, diagnosis and treatment of central breathing disturbances during sleep. European Respiratory Journal 2017 49: 1600959; DOI: 10.1183/13993003.00959-2016 

2) JL Pépin et al: Adherence to positive airway therapy after switching from CPAP to ASV: a big data analysis. J Clin Sleep Med. 2018 Jan 15;14(1):57-63.