Prof. Dr. Matthias Leschke und Marion Zerbst

Dass Schnarchen mit nächtlichen Atemaussetzern das Schlaganfallrisiko erhöht, weiß man schon seit längerem. Mit detektivischem Spürsinn kommen die Schlafmediziner den Gründen dafür immer genauer auf die Spur. Inzwischen weiß man, dass „stumme“ (also symptomlose) Schlaganfälle bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe besonders häufig vorkommen – und auch sie dürfen nicht auf die leichte Schulter genommen werden, denn sie können zu Persönlichkeitsveränderungen und Demenz führen.

Die Hinweise darauf, dass eine obstruktive Schlafapnoe (OSA) das Risiko für Schlaganfälle ansteigen lässt, mehren sich. Wahrscheinlich spielen dabei gleich mehrere Faktoren eine Rolle: Erstens sind Atemaussetzer im Schlaf ein Risikofaktor für die Entstehung zu hohen Blutdrucks – und Bluthochdruck erhöht wiederum das Schlaganfallrisiko. Zwar lässt sich dieses Risiko durch eine wirksame medikamentöse Behandlung eindämmen; aber ein durch unbehandelte Schlafapnoe verursachter Bluthochdruck ist leider oft besonders schwierig einzustellen: Die Patienten brauchen häufig drei oder noch mehr Medikamente, um überhaupt eine halbwegs ausreichende Blutdruckabsenkung zu erzielen. Daher sollte insbesondere bei Patienten mit schwer einstellbarem Bluthochdruck untersucht werden, ob sie an einer OSA leiden – vor allem, wenn sie auch noch andere Risikofaktoren für eine schlafbezogene Atemstörung aufweisen.

Unbehandelte OSA verengt die Halsschlagadern
Doch auch unabhängig von bereits bestehendem Bluthochdruck kann eine OSA das Schlaganfallrisiko erhöhen, und zwar gleich auf mehreren Wegen: So hat eine vor kurzem veröffentlichte Studie beispielsweise gezeigt, dass der durch die nächtlichen Atempausen entstehende Sauerstoffmangel in den Geweben (Hypoxie) wahrscheinlich zu einem Entzündungsprozess in den Gefäßen führt, der die Entstehung arteriosklerotischer Ablagerungen in den Halsschlagadern fördert. Solche Plaques an den Innenwänden der Halsschlagadern sind eine der häufigsten Ursachen für Schlaganfälle: Denn Anteile der erkrankten Gefäßwand oder auch Blutgerinnsel, die sich hier anlagern, können mit dem Blutstrom ins Gehirn verschleppt werden und dort den gefürchteten „Kurzschluss“ auslösen.

Bei der Studie gingen die Wissenschaftler folgendermaßen vor: Schon seit längerem weiß man, dass erhöhte Spiegel bestimmter Entzündungsmarker (z. B. C-reaktives Protein und manche Interleukine) im Blut das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall erhöhen. Auch die Intima-Media-Dicke der Halsschlagader ist ein wichtiger Indikator für Arteriosklerose im Frühstadium und gleichzeitig auch für ein erhöhtes Schlaganfallrisiko. Um zu ermitteln, ob eine unbehandelte OSA diese beiden Faktoren erhöht, untersuchte man bei 36 OSA-Patienten und 16 Probanden, die zwar stark übergewichtig waren, aber nicht an Schlafapnoe litten, per Ultraschall die Intima-Media-Dicke der Halsschlagader. Außerdem wurde bei allen Probanden der Blutserumspiegel dreier wichtiger 

Entzündungsmarker (C-reaktives Protein, Interleukin-6 und Interleukin-18) bestimmt. Dabei zeigte sich, dass die OSA-Patienten nicht nur deutlich erhöhte Entzündungsmarkerspiegel im Blut hatten; auch ihre Intima-Media-Dicke war höher als bei den 16 Probanden in der Kontrollgruppe. 

Interessanterweise korrelierte die Intima-Media-Dicke mit der Konzentration der Entzündungsmarker (d. h., je ausgeprägter die Verengungen der Halsschlagader, umso höher waren auch die Entzündungsmarkerspiegel im Blut) sowie mit dem Schweregrad der Schlafapnoe und der Dauer der Apnoe-bedingten Hypoxien. (1)

Patienten mit schwerer Schlafapnoe und lang andauernden Sauerstoffentsättigungen sind also ganz besonders gefährdet, einen Schlaganfall zu erleiden. 

Stumme Schlaganfälle – eine unterschätzte Gefahr
Ein Schlaganfall muss sich übrigens nicht unbedingt immer durch alarmierende Symptome wie Lähmungen, Sprech- oder Sehstörungen bemerkbar machen. Es gibt auch „stumme“ Hirninfarkte, die keine solche neurologischen Ausfallerscheinungen verursachen. Sie treten sogar fünfmal häufiger auf als offensichtliche Schlaganfälle.

Einer aktuellen Studie zufolge haben 10 % aller scheinbar gesunden Menschen mittleren Alters schon einmal einen solchen unbemerkten Hirninfarkt erlitten. In höherem Alter (zwischen 60 und 90 Jahren) steigt das Risiko auf 25 % an. Von Patienten mit koronarer Herzkrankheit (also einer Arteriosklerose der Herzkranzgefäße) hatte Untersuchungen zufolge jeder Dritte schon einmal einen stummen Schlaganfall; bei Diabetikern sind es sogar fast 40 %. Ebenso wie beim ischämischen Schlaganfall ist auch hier die Ursache ein Gerinnsel, das den Blutfluss im Gehirn blockiert. Dass man als Patient nichts davon merkt, liegt daran, dass solche Infarkte Hirnregionen betreffen, deren Schädigung zu keinerlei offensichtlichen Symptomen führt. Nur im Kernspintomogramm (manchmal auch im Computertomogramm) kann man sie als frische Schädigungen oder Narben von weiter zurückliegenden stummen Schlaganfällen erkennen. Die Symptomfreiheit bedeutet nicht, dass solche Schlaganfälle harmlos sind. Sie erhöhen das Risiko für einen weiteren (entweder ebenfalls stummen oder mit bleibenden Ausfallerscheinungen verbundenen) Hirnschlag. Außerdem können sie zu Gehirnschäden führen, die Denkfähigkeit und Stimmung beeinträchtigen und langfristig in eine Demenz münden. „Es ist inzwischen klar, dass einige der Symptome, die das Altern begleiten, wie Veränderungen der Urteilsfähigkeit oder der geistigen Leistungsfähigkeit, Persönlichkeitsveränderungen oder Altersdepressionen die Folge eines stummen Schlaganfalls und von Veränderungen der Gehirnsubstanz sein können“, betonte Prof. Vladimir Hachinski, ein kanadischer Schlaganfall-Experte, anlässlich des Welt-Schlag- anfalltags 2008, der das unterschätzte Problem des stummen Hirn­infarkts zu seinem Hauptthema machte: „Little strokes, big trouble – kleine Schlaganfälle, große Probleme“, so lautete das Motto der Veranstaltung im September letzten Jahres, bei der über 3000 internationale Schlaganfallexperten in Wien tagten.(2) Dieses Phänomen bezeichnet man als vaskuläre (d.h. durch Veränderungen der Gefäße bedingte) Demenz: Durch wiederholte Mini-Schlaganfälle oder stumme Hirninfarkte kommt es zu allmählichen Abbauprozessen im Gehirn. Das Gehirn kann diese Funktionsausfälle zwar bis zu einem gewissen Grad kompensieren; doch mit jedem weiteren Infarkt wird das schwieriger. So ist es vielleicht auch zu erklären, dass das Gehirn von Menschen mit unbehandelter Schlafapnoe, die einen Schlaganfall erleiden, sich in seiner Funktion deutlich schlechter erholt und dass diese Patienten für ihre Rehabilitation einen längeren Klinikaufenthalt benötigen.(3)

Nach bisherigen Erkenntnissen haben Frauen ein um 30 bis 40 % höheres Risiko als Männer, einen stummen Hirninfarkt zu erleiden. Das Risiko steigt noch weiter an, wenn die Frauen unter Bluthochdruck leiden. Und – dies ist die neueste Erkenntnis – auch eine unbehandelte obstruktive Schlafapnoe ist ein Risikofaktor für stumme Schlaganfälle. In einer Studie aus dem Jahr 2007 untersuchten japanische und amerikanische Wissenschaftler, ob stumme Hirninfarkte und bestimmte Marker, die auf ein erhöhtes Risiko für krankhafte Gefäßveränderungen im Gehirn hindeuten, bei Schlafapnoikern besonders häufig vorkommen. Zu diesem Zweck führten sie bei 50 männlichen OSA-Patienten und 15 fettleibigen männlichen Probanden, die keine oder nur eine leichte OSA hatten, eine Kernspintomografie des Gehirns durch und untersuchten ihr Blut außerdem auf erhöhte Spiegel der Marker für krankhafte Hirngefäßveränderungen. Tatsächlich waren diese Marker bei Patienten, die an einer mittelschweren bis schweren OSA litten, deutlich höher als bei den anderen Probanden. Außerdem zeigten die Kernspintomogramme, dass diese Patienten auch bereits häufiger stumme Hirninfarkte erlitten hatten. Eine dreimonatige Behandlung mit nasaler Überdruckbeatmung (CPAP) senkte die Blutspiegel der Marker – ein Hinweis darauf, dass auch das Schlaganfallrisiko dieser Patienten zurückgegangen war.(4) 

Hirnschädigungen durch stumme Infarkte könnten übrigens auch eine Erklärung dafür sein, warum nicht alle neuropsychologischen Defizite, die bei Patienten mit langjähriger unbehandelter Schlafapnoe auftreten können, sich durch eine CPAP-Therapie zurückbilden: Die Beat­- mung behebt zwar die nächtlichen Apnoen, kann aber bereits eingetretene Hirnfunktionsverluste nicht wieder rückgängig machen.(5)

Zu kurzer oder zu langer Schlaf erhöht Schlaganfallrisiko
Einer Studie aus dem Jahr 2008 zufolge geht nicht nur Schlafapnoe, sondern auch eine ungewöhnlich kurze oder lange Schlafdauer mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko einher. Zwar hatten zuvor schon etliche andere Studien gezeigt, dass beides (sowohl zu viel als auch zu wenig Schlaf) das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöht. Die Frage ist nur: Ist wirklich die Schlafdauer selbst für das erhöhte Risiko verantwortlich? Es könnte ja auch sein, dass Schlafmangel bzw. übermäßiges Schlafbedürfnis lediglich Begleiterscheinungen anderer Probleme oder Erkrankungen sind. So können zu lange Schlafzeiten beispielsweise auf Arbeitslosigkeit, körperliche Inaktivität, Diabetes oder Depressionen zurückzuführen sein – und solche Faktoren können durchaus auch eine Herz-Kreislauf-Erkrankung begünstigen. Schlafmangel wiederum kann durch Stress bedingt sein – ebenfalls ein bekannter Risikofaktor für Herzinfarkt und Schlaganfall. 

Eine Wissenschaftlerin von der Universität von North Carolina (Chapel Hill, USA) wollte es genau wissen: Sie untersuchte über 90 000 Frauen im Alter von 50 bis 79 Jahren auf Zusammenhänge zwischen Schlafdauer und Herz-Kreislauf-Erkran­kungen, berücksichtigte dabei jedoch alle bekannten Herz-Kreislauf-Risikofaktoren und rechnete sie aus ihrer Analyse heraus. Trotzdem hatten diese Frauen nach wie vor ein erhöhtes Risiko für einen ischämischen Schlaganfall (um 14 %), wenn sie nur sechs Stunden oder kürzer schliefen. Noch höher war das Risiko bei einer Schlafdauer von acht Stunden (um 24 % erhöht) oder neun Stunden und noch länger (um 70 % erhöht). Allerdings waren die meisten dieser Frauen keine „Langschläferinnen“, sondern schliefen eher zu kurz. Warum das Schlaganfallrisiko sich durch eine zu kurze oder zu lange Schlafdauer erhöht, weiß man nicht genau; und es ist noch ungewiss, ob die Ergebnisse dieser Studie auch auf Männer und Angehörige anderer Altersgruppen übertragbar sind.

Warum Bluthochdruck das Schlaganfallrisiko erhöht
Es gibt zwei verschiedene Arten von Schlaganfällen: Der ischämische Schlaganfall oder Hirninfarkt wird durch ein Blutgerinnsel verursacht, das sich entweder an einer bereits bestehenden arteriosklerotischen Verengung in einem hirnversorgenden Blutgefäß anlagert (Thrombose) oder an anderer Stelle entstanden ist und mit dem Blut ins Gehirn geschwemmt wird, wo es dann ein Gefäß verstopft (Embolie). Der Effekt ist in beiden Fällen der gleiche: Das hinter der Gefäßblockade liegende Gehirngewebe wird nicht mehr mit Blut und lebenswichtigem Sauerstoff versorgt und stirbt ab.

Außerdem gibt es den hämorrhagischen Schlaganfall, der durch eine Gehirnblutung entsteht: Ein Blutgefäß platzt, und die Blutansammlung schädigt das umliegende Gehirngewebe. 

Der ischämische Schlaganfall ist weitaus häufiger: 85 % aller Schlaganfälle entstehen durch ein Blutgerinnsel, nur etwa 15 bis 20 % durch eine Blutung aus einer geplatzten Hirnarterie. 

Die Risikofaktoren für die Entstehung eines ischämischen Schlaganfalls entsprechen im Wesentlichen denen eines Herzinfarkts: Neben unbehandeltem Bluthochdruck sind dies vor allem Rauchen, zu hohe Cholesterinwerte, Diabetes, Übergewicht und Bewegungsmangel. Auch an einer Hirnblutung ist meistens Bluthochdruck und/oder eine Arteriosklerose der Hirngefäße schuld: Denn ein Gefäß, dessen Wände bereits durch Arteriosklerose vorgeschädigt und brüchig geworden sind, kann durch die Belastung infolge von Bluthochdruck besonders leicht zerreißen. 

Die Halsschlagader überprüfen
Oft werden arteriosklerotische Verengungen der Halsschlagader nur zufällig im Rahmen einer Routineuntersuchung entdeckt, weil sie sich leider nicht immer durch warnende Symptome äußern. Wer genau über sein Schlaganfallrisiko im Bild sein möchte, kann eine Duplex-Untersuchung seiner Halsschlagadern durchführen lassen. Dabei handelt es sich um eine Darstellung der Arterien per Ultraschall. Dazu setzt der Arzt unter Verwendung eines Ultraschallgels über den Halsschlagadern einen Schallkopf auf die Haut, der verschiedene Schnittbilder der Blutgefäße erzeugt. An diesen Bildern kann man erkennen, ob die Gefäße gesund oder durch Ablagerungen verengt sind. Durch eine zusätzliche Doppler-Technik lässt sich gleichzeitig der Blutfluss in den Adern hörbar und sichtbar machen. 

Mithilfe dieser Untersuchung kann man die Intima-Media-Dicke der Halsschlagadern bestimmen und auf diese Weise sehr genau das Herz-Kreislauf-Risiko der betreffenden Person ermitteln. Schlagaderwände bestehen nämlich aus drei verschiedenen Schichten: der Intima (innerste Schicht), Media (mittlere Schicht) und Adventitia (äußere Schicht). Mit dem Ultraschallgerät lässt sich ermitteln, wie dick die innere und die mittlere Schicht sind. Das ist mit dem Begriff „Intima-Media-Dicke“ gemeint. An ihr kann der Arzt das Ausmaß der krankhaften Gefäßveränderung durch arteriosklerotische Ablagerungen ablesen: Je dicker diese beiden Schichten sind, umso ausgeprägter ist die Verengung und umso höher das Risiko für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall. 

Stellt sich bei dieser Untersuchung heraus, dass eine Halsschlagader stark verengt und das Schlaganfallrisiko dadurch deutlich erhöht ist, kann man die Arterie entweder operativ ausschälen oder aber in einem minimalinvasiven Eingriff die verengte Stelle mit einem Ballon aufdehnen, der über einen Katheter eingeführt wird, und anschließend einen Stent einsetzen, um das Gefäß dauerhaft offen zu halten. 

Bei weniger ausgeprägten Verengungen der Halsschlagadern genügt oft schon eine medikamentöse Therapie und eine Umstellung der Lebensweise. Die Hauptrisikofaktoren für solche Verengungen sind nämlich die gleichen wie bei arteriosklerotischen Ablagerungen in den Herzkranzgefäßen: Neben zunehmendem Alter schlagen hier v. a. Bluthochdruck, Diabetes, Rauchen und erhöhte Blutfettwerte negativ zu Buche.

Schlaganfall – haben Sie ein erhöhtes Risiko?
Verengungen der Halsschlagader durch arteriosklerotische Ablagerungen bleiben oft lange unbemerkt. Nur manchmal machen sie sich durch Schlaganfall-Vorboten (so genannte transitorische ischämische Attacken, kurz: TIAs) bemerkbar: Das sind ähnliche neurologische Ausfallerscheinungen, wie sie auch bei einem Schlaganfall auftreten – nur dass sie sich nach einiger Zeit wieder zurückbilden. Oft dauern sie nur ein paar Minuten; spätestens nach 24 Stunden sind sie wieder vorbei. Sie entstehen dadurch, dass ein kleines Gerinnsel ein Blutgefäß blockiert, sich nach einiger Zeit aber wieder auflöst. Typische Alarmsignale, bei denen man aufhorchen sollte, sind:

• kurze Anfälle von Muskelschwäche (z. B. Einknicken der Beine)

• halbseitige Lähmungen an Armen und/oder Beinen

• Sprach- oder Sehstörungen (beispielsweise Flimmern vor den Augen, unscharfes Sehen, Doppelbilder oder auch ein vorübergehender Gesichtsfeldausfall)

• Gefühlsstörungen (Taubheitsgefühl oder Kribbeln in Armen oder Beinen)

• Lähmungen im Gesicht (vorübergehende Gefühllosigkeit meist nur einer Gesichtshälfte oder der Mundpartie)

• manchmal auch Schwindelgefühl und Gangstörungen. 

In solchen Fällen besteht ein drastisch erhöhtes Schlaganfallrisiko, und man sollte daher bei solchen Warnsignalen sofort eine Klinik aufsuchen. 

Um gegen ihre quälenden Beschwerden anzukämpfen, greifen RLS-Patienten oft zu rezeptfreien Medikamenten und Naturheilmethoden. Bei den wenigsten ist die Wirksamkeit erwiesen; manche können bedenkliche Nebenwirkungen haben. Besser ist es, sich die Erkrankung mit einfachen Änderungen des Tagesablaufs und der Lebensgewohnheiten zu erleichtern. Hierzu gibt es viele Erfolg versprechende Ansätze. 

Prof. Dr. Jörn Peter Sieb

Die Zahl der für die Behandlung des Restless-Legs-Syndroms (RLS) zugelassenen Medikamente steigt. Aktuell wurde das Neupro®-Hautpflaster für die RLS-Therapie zugelassen. Pregabalin (Lyrica®) ist eine mögliche weitere Therapieoption, zumindest legen aktuelle Studien dies nahe. Ob und wann Pregabalin für die RLS-Therapie zugelassen wird, lässt sich jedoch noch nicht abschätzen. Die gute Wirksamkeit der zugelassenen RLS-Medikamente wurde anhand aufwendiger, nach strengen wissenschaftlichen Vorgaben durchgeführter Studien belegt. Viele RLS-Patienten versuchen, durch Änderung ihrer Lebensgewohnheiten eine Besserung ihrer Krankheitssymptome zu erreichen. Auch nehmen sie nicht selten frei verkäufliche Medikamente ein oder setzen Methoden aus der Natur- oder Alternativmedizin ein. 

Rezeptfreie Medikamente
Zu den frei verkäuflichen Medikamenten, die etliche RLS-Patienten ohne ärztlichen Rat gegen ihre Beschwerden einsetzen, gehören insbesondere Magnesium-Präparate (wie beispielsweise Magnesium Verla®, Magnesium-Diasporal®) und Chinin (z. B. Limptar®), die auch von vielen Hausärzten gegen Muskelkrämpfe verordnet werden. Tatsächlich gibt es Untersuchungsdaten, die eine gewisse Wirksamkeit von Magnesium beim leichtgradigen RLS zeigen, jedoch steht ein wissenschaftlich eindeutiger Beleg aus. Ein Versuch mit Magnesium kann durchaus sinnvoll sein. 

Wissenschaftliche Untersuchungen fehlen jedoch für Chinin, das in letzter Zeit sehr propagiert wird. Die Einnahme von Chinin ist keineswegs ohne Risiko – vielmehr sind erhebliche Nebenwirkungen möglich. 

Manche Patienten setzen gegen RLS-Beschwerden Schmerzmedikamente wie  beispielsweise Ibuprofen ein. Auch diese Selbstmedikation ist nicht risikofrei, insbesondere wenn sie über einen längeren Zeitraum betrieben wird. Ebenso ist die Einnahme von eigentlichen Schlafmitteln nicht sinnvoll, da sie beim RLS nicht zielgerichtet wirken. Bei regelmäßiger Einnahme von Schlafmitteln kann es zu einer Gewöhnung kommen. Man merkt bald kaum noch die schlafanstoßende Wirkung des Schlafmittels; jedoch ist der Schlaf besonders schlecht, wenn die gewohnte Schlaftablette an einem Abend einmal nicht eingenommen wurde.

Natur- und Alternativmedizin
Nicht wenige RLS-Patienten versuchen es mit Methoden aus der Natur- und Alternativmedizin. Beispielsweise haben viele RLS-Patienten positive Erfahrungen mit der klassischen Homöopathie oder den Dr. Schüßler-Salzen gemacht. Wilhelm Heinrich Schüßler hat als homöopathischer Arzt in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts in Oldenburg die nach ihm benannte „biochemische Heilweise“ entwickelt. Er ordnete zwölf Mineralsalzen bestimmte Organfunktionen zu. Unter den Dr. Schüßler-Salzen sollen die Nr. 7 (Magnesium phosphoricum D6) und die Nr. 14 (Kalium bromatum D6) beruhigen und den Schlaf fördern. Nr. 21 (Zincum chloratum D6) soll die unruhigen Beine beeinflussen.

Zu den homöopathischen Mitteln, die beim RLS eingesetzt werden, gehören weiterhin Rhus toxicodendron (Giftefeu), Sulfur (Schwefel), Zincum (Zink), Valeriana officinalis (Baldrian), Sepia (Tintenfisch) und Arsenicum album (Arsen). Manche Patienten haben auch durch Löwenzahntee Linderung gefunden.

Auch die traditionelle chinesische Medizin bietet RLS-Kranken Therapieoptionen an. Die RLS-Beschwerden sollen auf eine so genannte Yang-Fülle bzw. Feuer-Störung der Leber und des Herzens hinweisen. Diese Füllestörung beruht nach den Vorstellungen der traditionellen chinesischen Medizin auf einer meist eher verborgenen Yin-Schwäche-Störung. Solche kombinierten Störungsmuster mit Yin-Schwäche und Yang-Fülle seien allein mit Akupunktur häufig nicht ausreichend zu behandeln. Die Umstellung der Ernährung auf ausgewogene Kost nach den fünf Elementen mit viel Ruhe beim Essen, Heilkräutern (z. B. Reishi) sowie Qi Gong- bzw. Tai-Ji-Juan-Übungen seien deshalb wichtige Ergänzungen der RLS-Therapie. 

Weiterhin wird für die Magnetfeldtherapie in mehreren Abwandlungen, z. B. als so genannte SEQEX-Therapie, als Behandlung bei RLS geworben. Spezielle Magnetmatratzen zur RLS-Therapie werden teuer angeboten. 

Wissenschaftliche Untersuchungen zur Wirksamkeit der Therapieverfahren aus der Natur- und Alternativmedizin fehlen. Es gilt: „Der Glaube kann Berge versetzen!“ und „Wer heilt, hat Recht“. Der finanzielle Aufwand mancher dieser Verfahren ist jedoch beträchtlich. Darüber hinaus sind manche Behandlungsmethoden der Alternativmedizin nicht ohne gesundheitliches Risiko. 

Beispielsweise können chinesische Medikamente aus obskuren Quellen nicht deklarierte und risikoreiche Inhaltsstoffe enthalten. Wegen unberechtigter Hoffnungen, die die Patienten in alternative Therapieversuche setzen, unterbleibt nicht selten die Behandlung mit Medikamenten, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist. Auch auf diese Weise kann RLS-Kranken Schaden zugefügt werden.

Ernährung und RLS
Eisenmangel kann ein RLS hervorrufen! Dieser Zusammenhang ist seit langem bekannt. Eisenmangel ist keineswegs selten. Mögliche Ursachen dafür sind z. B. eine nicht ausreichende Eisenzufuhr mit der Nahrung oder ein chronischer Blutverlust. In Europa weisen zirka 10 % aller Frauen im gebärfähigen Alter einen Eisenmangel auf, in Entwicklungsländern sind es sogar bis zu 50 %. RLS-Kranke sollten auf eine ausreichende Eisenzufuhr mit der Nahrung achten. Pflanzliches Eisen wird vom Darm deutlich schlechter aufgenommen als tierisches. Auch kann Vitamin C die Eisenaufnahme fördern. Eisenpräparate bergen die Gefahr einer übermäßigen Eisenzufuhr und sollten deshalb nur unter ärztlicher Kontrolle eingenommen werden.

Hunger verscheucht den Schlaf – aber auch ein voller Magen kann zum Schlafhindernis werden und zu einem unruhigen, traumschweren Schlaf führen. Bestimmte Nahrungsbestandteile, wie beispielsweise die Aminosäure L-Tryptophan, sollen dagegen den Schlaf fördern. Aus Aminosäuren bildet der Körper Eiweiß, wobei der Körper selbst L-Tryptophan nicht herstellen kann und deshalb auf die Zufuhr dieser Aminosäure mit der Nahrung angewiesen ist. 

L-Tryptophan wird auch als Medikament eingesetzt, und zwar als mildes Schlafmittel und Antidepressivum. Zu den schlaffördernden Nahrungsmitteln zählt man Milch und Milchprodukte, Teigwaren, Süßigkeiten, Erdnüsse, Fleisch und beim Obst Ananas, Bananen, Datteln sowie Feigen. Somit wäre die Wirkung des Hausmittels „heiße Milch mit Honig“ als Einschlafhilfe erklärt. Zu den eher schlafhemmenden Nahrungsmitteln gehören u. a. Eier, Fisch, Magermilch, Joghurt, Erbsen, grüne Bohnen und möglicherweise auch bestimmte Konservierungsmittel.

Bei vielen RLS-Kranken führt Koffein zu einer deutlichen Zunahme der RLS-Beschwerden. Sie sollten deshalb für einige Wochen konsequent auf koffeinhaltige Getränke wie Kaffee, schwarzen Tee, Mate-Tee und Cola verzichten und die Wirkung dieses Verzichts bei sich austesten. Der Koffeingehalt von Mate-Tee nähert sich dem von schwarzem Tee. Übrigens findet sich auch in Kakao und damit auch in Schokolade Koffein in geringer Menge. Ebenso sollten versuchsweise zumindest abends Alkohol und Tabak gemieden werden. Es ist ohnehin falsch, Alkohol als Einschlafhilfe („Schlummertrunk“) zu benutzen. Auch bei Gesunden beeinträchtigt Alkohol die Schlafstruktur durch den Weckeffekt des fallenden Blutalkoholspiegels. Weiterhin soll der Süßstoff Saccharin sich bei RLS ungünstig auswirken.

Selbsthilfeoptionen
Einfache Änderungen des Tagesablaufs und der Lebensgewohnheiten können die RLS-Beschwerden bereits maßgeblich lindern. Leider gibt es jedoch kein Allheilmittel. Letztlich hat jeder Betroffene sein individuelles RLS. Häufig sind günstige Effekte nicht von anhaltender Dauer, da sich das RLS typischerweise mit zunehmendem Lebensalter verschlimmert. Viele Erkrankte registrieren einen Wechsel zwischen Phasen mit relativ gering ausgeprägten Beschwerden und solchen, in denen sie besonders heftig von der Erkrankung betroffen sind.

Bäder und Massagen: Die meisten RLS-Patienten empfinden kalte oder warme Abgüsse als sehr günstig. Auch Massagen, beispielsweise eine Muskelmassage mit Franzbranntwein, lindern die RLS-Beschwerden häufig.

Entspannungsübungen: Bei Schlafstörungen wird häufig das Erlernen von Entspannungstechniken (z. B. autogenes Training oder Muskelrelaxation nach Jacobson) empfohlen. Für RLS-Kranke sind solche Übungen jedoch meistens nicht geeignet, weil sie nicht die erforderliche Ruhe dazu aufbringen. Trotzdem ist es auch für RLS-Kranke hilfreich, sich bewusst zu entspannen. Es muss im Tagesablauf immer Zeit bleiben, um den Tag vor dem Einschlafen langsam ausklingen zu lassen. Bei Anspannung, beispielsweise durch berufliche oder familiäre Probleme, wird sich die RLS-Symptomatik verstärken.

Diese Befürchtung, nicht schlafen zu können, kann als „sich selbst erfüllende Prophezeiung“ das Einschlafen zusätzlich zu den RLS-Symptomen behindern. Die Folge ist, dass sich die Schlafstörungen noch verstärken. Bei der so genannten paradoxen Intention wird der Schlafgestörte dazu an- gehalten, gerade das befürchtete Verhalten, d. h. die nächtliche Schlafstörung, anzustreben. Die psychologische Grundannahme dabei ist, dass bei vielen Schlafgestörten eine Versagensangst besteht, die das Einschlafen verhindert. Wird jedoch der Schlaf nicht angestrebt, verringert sich diese Versagensangst, und der Schlaf wird leichter erreicht. 

Körperliche Betätigung: Eine regelmäßige körperliche Betätigung fördert bekanntlich die Gesundheit allgemein und kann auch die unruhigen Beine günstig beeinflussen. Schwere körperliche Betätigung, wie ein anstrengendes Tennis-Match oder der abendliche Workout kurz vor dem gewünschten Einschlafzeitpunkt, hat jedoch einen gegenteiligen Effekt. Nach schweißtreibenden Tätigkeiten am Abend können auch Gesunde ohne Schlafstörung nur erschwert einschlafen.

Gestaltung des Schlafzimmers: Kein Bereich der Wohnung wird zeitlich so intensiv genutzt wie das Schlafzimmer und keinem Raum kommt eine ähnlich wichtige Aufgabe zu: die körperliche und seelische Erholung durch den Schlaf! Wer es sich aussuchen kann, sollte daher sein Schlafzimmer in den ruhigsten Bereich der Wohnung oder des Hauses legen. Eine ausreichende Verdunkelung und ein bequemes Bett sind unabdingbar. Das Schlafzimmer und dessen Einrichtung sollen auf den Schlaf einstimmen. Es ist deshalb besonders ungünstig für den Schlaf, wenn das Schlafzimmer weiteren Wohnfunktionen dient, also beispielsweise als Arbeitszimmer genutzt wird. Einzimmerwohnungen sind daher besonders schlafhemmend.

Frischluft fördert bekanntlich den Schlaf. Das Schlafzimmer sollte also ausreichend gelüftet werden, um eine optimale Raumtemperatur zu erreichen. Diese liegt etwa bei 15 bis 16 Grad Celsius, bei Kindern eher etwas höher. Wichtig ist auch die Luftfeuchtigkeit. Zu trockene Luft trocknet die Schleimhäute der Atemwege rasch aus und erschwert dadurch die Atmung.

Umgang mit der Erkrankung
Das Restless-Legs-Syndrom ist eine Erkrankung, die den Betroffenen zumeist lebenslang begleitet. Wichtig ist der Umgang mit dieser Erkrankung. Keineswegs sollten die Krankheitsbeschwerden nur ertragen werden. Mit individuellen Techniken kann die Beeinträchtigung durch das RLS deutlich gemindert werden. Hier einige Hinweise für Betroffene:

• Sprechen Sie über Ihre RLS-Erkrankung. Informieren Sie Ihre Familie, Ihren Freundes- und Bekanntenkreis, vielleicht auch die Arbeitskollegen über das RLS. Nur so wird man verstehen, warum abendliche Schulungen, Theaterbesuche oder auch der Fernsehabend für Sie so beschwerlich sind und warum Sie „unruhig“ werden. Das RLS ist eine häufige Erkrankung. Viele andere sind ebenfalls betroffen. Rechnen Sie aber auch damit, dass manche Menschen weder verstehen wollen noch können, was es mit dem RLS auf sich hat.

• Kämpfen Sie nicht mit dem RLS. Versuchen Sie nicht, willentlich den Bewegungsdrang zu unterdrücken. Es wird Ihnen nicht gelingen, sondern die Symptome nur noch weiter verstärken. Es ist leider nicht möglich, den Schlaf mit Willenskraft herbeizuführen. Verlassen Sie das Bett und gehen Sie einer entspannenden Tätigkeit nach. Akzeptieren Sie die Erkrankung. Stemmen Sie sich nicht dagegen.

• Führen Sie ein Schlaftagebuch. Dadurch werden Sie Faktoren, die den Schlaf günstig beeinflussen oder stören, sicher erkennen. Auch sollte in einem solchen Schlafprotokoll die Wirkung der Medikamente festgehalten werden. Für Ihren Arzt sind diese Informationen sehr hilfreich.

• Werden Sie ein mündiger Patient. Den Entscheidungen anderer folgen zu müssen, ist für viele von einer chronischen Erkrankung betroffene Menschen das Schlimmste. Wirken Sie diesem Kontrollverlust entgegen und treffen Sie Therapieentscheidungen gemeinsam mit Ihrem Arzt. Voraussetzung ist ein möglichst gutes Wissen um die Erkrankung. Auch deshalb ist eine Mitgliedschaft in einer RLS-Selbsthilfegruppe eine sinnvolle Entscheidung.

Was hilft beim Einschlafen? Einige Tipps für Betroffene:

• Versuchen Sie sich bewusst zu entspannen. Häufig hilft die Vorstellung eines bestimmten Ruhebildes in der Einschlafphase. Vergegenwärtigen Sie sich, welche Vorstellungen oder Erfahrungen für Sie mit den Begriffen „Ruhe“ und „Entspannung“ verbunden sind. Vielleicht ist es ein ruhiger Tag am Strand mit Meeresrauschen oder ein Blick von einem Berggipfel …

• Ein fester Abendablauf ist für rasches Einschlafen vorteilhaft. Ein möglichst schematischer Ablauf des Zubettgehens – ein Einschlafzeremoniell – hilft ebenfalls. Kinder bestehen zumeist auf einem eingeübten allabendlichen Einschlafritual, z. B. einem bestimmten Schlaflied, das jeden Abend gesungen wird. Entwickeln Sie ein solches Einschlafzeremoniell! Das kann beispielsweise das Trinken eines bestimmten Kräutertees vor dem Schlaf sein. Sicherlich beruht die Wirkung vieler altbekannter Hausmittel zum Einschlafen darauf, dass sie Teil eines individuellen Einschlafrituals werden. Auch hier gilt: Glaube versetzt Berge und führt auch zu einem besseren Schlaf.

• Der Schlafablauf wird zusätzlich vertieft, indem man möglichst jeden Tag zur gleichen Zeit zu Bett geht und aufsteht. Eine Einschränkung der angestrebten Schlafzeit (Schlafrestriktion) kann sich günstig auswirken.

• Das Wichtigste zur Verbesserung der Schlafqualität ist die persönliche Einstellung zum Schlaf und zu der RLS-Erkrankung: Keineswegs darf man wegen der verlorengegangenen Nachtruhe und wegen des befürchteten Leistungsdefizits am nächsten Tag mit sich hadern. Solche Reaktionen führen nur zu einer weiteren Verstärkung der Schlafstörung. Lernen Sie, Ihre Lebenssituation mit der RLS-Erkrankung anzunehmen und mit Ihrer Krankheit zu leben. Die genannten Schlafhilfen können Ihnen dabei helfen.

In den Warnungen vor Risiken beim Fliegen wird die Schlafapnoe von den Fluggesellschaften meistens nicht erwähnt. Allerdings ist die Frage, in welcher Weise Schlafapnoe ein besonderes Risiko beim Fliegen darstellt, auch nicht ganz einfach zu beantworten. Vieles ist nicht untersucht worden, sodass man darauf angewiesen ist, das jeweilige Risiko nach Plausibilität abzuschätzen. 

Prof. Dr. Rainer Dierkesmann

Zunächst ein paar Grundbegriffe, die erklären, warum Fliegen ein erhöhtes Risiko für Menschen mit bestimmten Vorerkrankungen darstellen kann. Ein grundsätzliches Problem ist, dass die Luft während eines Linienfluges etwas dünner ist als in Bodennähe auf Meereshöhe; der Luftdruck während des Fluges entspricht etwa demjenigen, den man auf einem Berg in etwa 2500 Metern vorfindet. In dieser dünneren Höhenluft ist weniger Sauerstoff vorhanden. Auch gesunde Menschen haben in der Höhe dadurch einen gewissen Sauerstoffmangel. Gesunde verfügen aber über genügend Reserven, sodass der Höhenaufenthalt mit dem geringeren Sauerstoffgehalt für sie keine Gefährdung darstellt. Dagegen kann es für Kranke, die über weniger Reserven verfügen und z. B. bereits am Boden zu wenig Sauerstoff haben, in dieser Höhenluft zu einer erheblichen Bedrohung kommen.

In mehreren Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass ein Sauerstoffmangel in einer Höhe bis zu 3000 Metern selbst bei Gesunden eine unregelmäßige periodische Atmung mit Apnoe-Phasen hervorrufen kann. Dieser Effekt ist allerdings für den Gesunden nicht gefährlich; bei Menschen mit Schlafapnoe jedoch, die im Schlaf auch ohne Höhenluft bereits eine unregelmäßige Atmung haben, könnte dieser Höheneffekt erschwerend hinzukommen. Interessant ist eine Studie aus dem Jahr 2004, die zeigte, dass die Gabe von lang wirksamem Theophyllin die höhenbedingte schlafbezogene Atemstörung bei Gesunden teilweise verhindern kann. Das Theophyllin reicht aber nicht aus, um die schlafbezogene Atemstörung bei Apnoikern zu beseitigen.An einem Beispiel sei gezeigt, dass ein Linienflug durchaus auch bei Gesunden einen beträchtlichen vorübergehenden Sauerstoffmangel verursachen kann. Bei der Abbildung handelt es sich um die Messung des Sauerstoffgehalts im Blut eines 59-jährigen Mannes während eines Flugs von Kopenhagen nach Frankfurt. Man sieht deutlich, dass der Sauerstoffgehalt während des Fluges auf Werte um etwa 90% abfällt. Dieser Abfall ist beträchtlich; immerhin werden diese 90% in internationalen Empfehlungen für Menschen, die ständig nur etwa 90% Sauerstoffsättigung haben, als Grenzwert für eine Sauerstofflangzeittherapie angegeben. Einem gesunden Menschen schadet dieser Sauerstoffmangel in Anbetracht der nur relativ kurzen Flugzeit jedoch nicht. 

CPAP im Flugzeug – ja oder nein?
Was bedeutet dies für einen Schlafapnoiker? Die meisten Schlafapnoiker haben heute dank der guten vorbeugenden Behandlung keine relevanten Folgeschäden an Organen, sodass sie also zunächst keine Gefahren befürchten müssen, wenn sie ein Flugzeug besteigen. Voraussetzung ist jedoch, dass sie wach bleiben. Auf kurzen Strecken tagsüber kann man davon ausgehen, dass dies bei gut behandelten Schlafapnoikern der Fall sein wird. Allerdings wurden im Jahr 2008 auf dem Kongress der American Thoracic Society (ATS) die Ergebnisse einer Untersuchung vorgetragen, die zeigte, dass der Kreislauf von Apnoikern in der dünneren Höhenluft auch im wachen Zustand etwas mehr belastet ist als bei Gesunden. Ob dies allerdings eine relevante Bedeutung hat, ist ungewiss. Die Studie kommt zu der Schlussfolgerung, dass Apnoiker eventuell während des Fluges zusätzlichen Sauerstoff bekommen sollten; die Daten reichen aber nicht aus, um dies zu einer allgemeinen Empfehlung zu machen. Es sei aber hier sehr deutlich darauf aufmerksam gemacht, dass eine Sauerstoffgabe keinesfalls geeignet ist, eine eventuell notwendige CPAP-Behandlung zu ersetzen!

Wie sieht es bei Langstreckenflügen aus? Hier muss man damit rechnen, dass der Fluggast zumindest teilweise schläft. Das monotone Geräusch in einer halbdunklen Um­- gebung, die keine körperlichen Tätigkeiten zulässt, erzeugt einen erhöhten Schlafdruck. Wenn ein Apnoiker im Schlaf selbst am Boden schon schwere Sauerstoffmangelzustände bekommt, dann wären diese während eines Fluges mit dem geringeren Sauerstoffgehalt in der Luft noch bedrohlicher. Solche Sauerstoffmangelzustände müssen auf jeden Fall verhindert werden. Hier kommt dem Apnoiker aber zugute, dass er – zumindest wenn er „Economy“ fliegt – nicht flach liegt und im Sitzen vermutlich weniger Obstruktionen der Atemwege hat; wer viel fliegt, stellt auch fest, dass er relativ selten einen schnarchenden Nachbarn hat. Allerdings darf man nicht vergessen, dass die meisten Apnoiker übergewichtig sind und die enge Sitzhaltung für die Atmung eher ungünstig ist, da das Zwerchfell durch den zusammengedrückten Bauchinhalt in seiner Funktion behindert wird. Insofern könnte das Übergewicht – neben der erhöhten Thrombosegefahr – ein Risiko darstellen.

Man muss leider feststellen, dass es nur wenige Daten darüber gibt, ob eine sitzende Position die Schlafapnoe wirklich so weit beseitigt, dass auf eine CPAP-Behandlung verzichtet werden kann. Man kann zwar vermuten, dass sich die sitzende Position bei den meisten Apnoikern günstig auswirkt. In der Regel ist dies jedoch nicht gemessen worden, denn die Untersuchung im Schlaflabor erfolgt ja im Liegen. Besonders bei schwerer Schlafapnoe würde man vor einem Langstreckenflug gerne mehr Informationen darüber haben, was dann voraussichtlich während des Fluges geschieht. Man könnte zu diesem Zweck z. B. vor dem Flug zu Hause mit einem Oxymeter oder einem Screening-Gerät eine Messung im Schlaf im Sitzen (am besten angeschnallt!) durchführen. Wenn sich dann zeigt, dass die Apnoe nicht mehr in relevantem Maße auftritt, kann man riskieren, den Flug auch ohne Benutzung des CPAP-Geräts anzutreten. In diesem Fall braucht man auch keine Angst vor einem eventuellen „Rebound-Effekt“ zu haben, wenn man das Gerät während des Fluges nicht benutzt. Sollte sich bei der Voruntersuchung zeigen, dass auch im Sitzen relevante Atempausen auftreten, dann müsste der Druck des CPAP-Geräts auf die sitzende Position eingestellt werden. Zu berücksichtigen ist dabei, dass der Fluggast am Zielort wahrscheinlich im Liegen schlafen wird und dann seine alte Einstellung wieder benötigt.

Economy oder First Class?
Wenn der Langstreckenflug jedoch in der „First Class“ erfolgt und man dort im Liegen schlafen kann, muss man davon ausgehen, dass ohne das CPAP-Gerät relevante Apnoe-Phasen auftreten, die dann zusammen mit dem geringeren Sauerstoffgehalt der Luft im Flieger durchaus bedrohlich werden können. In diesen Fällen ist es also absolut anzuraten, sein CPAP-Gerät während des Fluges zu benutzen. Man muss sich dann vorher mit der Fluggesellschaft in Verbindung setzen und ermitteln, ob das CPAP-Gerät während des Fluges betrieben werden kann. Auch wenn bereits 1995 gezeigt worden ist, dass nicht alle CPAP-Geräte unter dem niedrigeren Luftdruck den Beatmungsdruck korrekt aufrechterhalten können, ist es sicherlich besser, ein Gerät mit einem eventuell etwas zu niedrigen Druck zu benutzen als gar keines. Diese Frage der Druckkonstanz sollte vor der Reise mit dem Hersteller geklärt werden; gegebenenfalls könnte man sich ein Gerät besorgen, das auch im Flugzeug gut funktioniert.Besonders für den lageabhängigen Apnoiker, der nur in Rückenlage relevante Atempausen aufweist, wird ein Schlaf im Sitzen aller Wahrscheinlichkeit nach kein Problem sein. Eine Vorrichtung zur Vermeidung der Rückenlage (z. B. Rucksack) macht im Sitzen keinen Sinn. Sicherheitshalber sei an dieser Stelle betont, dass für diejenigen, die ein Atemgerät zur Vermeidung der Apnoe an Bord benötigen, die Gabe von Sauerstoff während des Fluges keine Alternative ist.

Was man sonst noch tun kann
Auf jedem Fall soll der Apnoiker während des Fluges alles vermeiden, was seine Neigung zu Atempausen im Schlaf verstärken könnte. Das bedeutet, dass auf Alkohol verzichtet werden sollte. Ferner sollten keine Beruhigungsmedikamente eingenommen werden. Auch Schmerzmittel haben häufig eine beruhigende Wirkung. Die Nacht vorher sollte nicht durchgezecht werden. Da das Rauchen auf Flügen inzwischen in der Regel verboten ist, erübrigt sich der Hinweis, dass Zigarettenkonsum durch Verringerung des Sauerstofftransports in Anbetracht der dünneren Umgebungsluft ein zusätzliches Risiko darstellt.

Genaue Daten über medizinische Notfälle im Flugverkehr gibt es nicht; nur wenige Fluggesellschaften haben solche Daten stichprobenartig veröffentlicht. Einige Studien lassen jedoch gewisse Rückschlüsse über die Häufigkeit von schweren Notfällen zu. Dabei zeigt sich, dass die Lungenembolie anscheinend bei weitem das häufigste schwere Ereignis ist. Es gibt plausible Berechnungen, dass Herzkrankheiten etwa 19 % ausmachen. In keiner der Statistiken wird über Probleme durch Schlafapnoe berichtet. Dies kann aber daran liegen, dass darauf nicht besonders geachtet wurde: Herzprobleme können nämlich als schwerwiegende Folgen der Schafapnoe auftreten, die dann aber in den Statistiken nicht nach ihrer eigentlichen Ursache, der Schlafapnoe, aufgelistet werden, sondern eben als Herzkrankheit. Insgesamt sind tödliche Unfälle selten; unter 36 Millionen Flugpassagieren (etwas weniger als die Hälfte der Einwohner Deutschlands!) gab es innerhalb eines Jahres insgesamt zehn Todesfälle; es kam zu etwa 2000 Zwischenfällen, wobei in den meisten Fällen keine bedrohlichen funktionellen Kreislaufstörungen vorlagen. (Die Angaben stammen von einer Untersuchung bei der British Airways; Zwischenfälle sind definiert als Ereignisse, bei denen man ärztliche Hilfe angefragt oder z. B. den Notkoffer geöffnet hatte.) Indirekt kann man daraus schließen, dass die Gefahr eines Reisefluges für einen Apnoiker nicht groß ist.

Fazit:

• Kurze Flüge tagsüber bei sonst erfolgreich behandelten Apnoikern sollten kein Problem sein, wenn keine relevanten Herz- oder Lungenkrankheiten vorliegen.

• Vor und während des Fluges sollte alles vermieden werden, was die Schläfrigkeit fördert oder die Schlafapnoe verstärken kann.

• Bei lageabhängigen Apnoikern stellt das Schlafen im Sitz eines Flugzeuges wahrscheinlich keine besondere Gefährdung dar.• Bei Langstreckenflügen, die mit Schlafen im Liegen verbunden sind, sollte das CPAP-Gerät benutzt werden.

• Insgesamt scheint das Risiko einer Flugreise für den Apnoiker gering zu sein.