Quantensprung in der schlafmedizinischen Versorgung – oder droht der entmündigte Patient?

Die fantastische Welt des Internets macht die globalisierte totale Informationsvermittlung und den Gedankenaustausch selbstverständlich – sekundenschnell, über alle Ländergrenzen hinweg. Wir tauschen Kurzmitteilungen, Dokumente, Fotos, bewegte Bilder und Töne in Echtzeit aus, teilen uns nahen oder fernen Freunden mit und kommunizieren auch mit völlig Unbekannten, die wir als Follower gewinnen wollen. Das scheinen verlockende Perspektiven zu sein – auch für die Patientenbetreuung.

 Werner Waldmann
 

Die meisten von uns haben kein Problem damit, über die sozialen Medien intimste Informationen in die Welt hinauszuposaunen. Zum Beispiel, dass wir gefeiert haben und angetrunken nach Hause gekommen sind, wo wir am Strand lagen, dass wir Herrn X oder Frau Y für ein A........ halten. Viele Menschen scheuen sich nicht, ihre geheimsten Gedanken ins Netz zu stellen, und machen gedankenlos ihrem Unmut über den Vorgesetzten Luft – nicht ahnend, dass dieser vielleicht auch in den sozialen Medien unterwegs ist und auf diese Weise sehr rasch mitbekommt, was sein Mitarbeiter von ihm hält. Doch in einem Punkt schränken wir diese grenzenlose Offenheit ganz schnell ein: wenn es um Daten geht, die unsere Gesundheit betreffen.

Dass wir krank, womöglich gar chronisch krank sind – das wollen wir nicht jedermann auf die Nase binden. Kranksein ist in unserer Gesellschaft ein Stigma, insbesondere eine chronische Erkrankung. Krankheit bedeutet Leistungsminderung. Einschränkung. Von solch einem Leiden soll die Firma nichts erfahren, und schon gar nicht die Krankenkasse oder Lebensversicherung. 

Die Technik hat sich enorm weiterentwickelt. Heute können wir nicht nur vom Smartphone aus unsere Gedanken publik machen; auch medizinisches Gerät verteilt blitzschnell Daten, die unsere Körperfunktionen betreffen. Dass der Radiologe Bilder aus dem Körperinneren in der Nacht nach Indien mailt, um am nächsten Morgen von den dortigen (preiswerter arbeitenden) Kollegen die Diagnose auf dem Monitor zu haben – dagegen wird keiner etwas einwenden. Dass der Patient mit Herzschrittmacher seine Herztätigkeit automatisch an die kardiologische Klinik übermitteln lässt, ist ebenfalls sinnvoll – denn die Spezialisten können auf ihrem Bildschirm sofort Unregelmäßigkeiten der Herztätigkeit erkennen, noch bevor der Patient das selber merkt. Solche Technologien können Leben retten. Doch wie steht es mit Schlafapnoe-Patienten, die nachts mit einer Atemtherapie versorgt werden? Wollen die wirklich so genau über ihre Therapietreue Auskunft geben?

Die meisten therapierten Schlafapnoiker sind zumindest zu Beginn der Behandlung nicht gerade begeistert davon, Nacht für Nacht eine Maske aufzusetzen und sich von ihrem CPAP-Gerät Luft in die Atemwege befördern zu lassen. Es gibt viele Patienten, die diese Therapie dringend benötigen, sie aber dennoch verweigern oder zumindest nur unregelmäßig nutzen. Gründe dafür gibt es viele. Zum Beispiel, dass sich die Herren (Frauen leiden seltener an Schlafapnoe) vor der Bettgenossin genieren, nachts eine Maske zu tragen. Oder sie kommen mit ihrer Therapie einfach nicht zurecht. Die Maske drückt oder schließt nicht dicht mit dem Gesicht ab, sodass die Luft an den Maskenrändern nach außen pfeift. Und da lässt dann eben so mancher Patient fünf gerade sein und nutzt sein Gerät nicht jede Nacht. Aber das muss ein Geheimnis bleiben. Dem Arzt will man davon nicht berichten. Man fürchtet den Tadel und hat auch schon gehört, dass manche Krankenkassen einem Patienten in solchen Fällen das Gerät einfach wegnehmen.

Alle heutigen CPAP-Geräte zeichnen die wichtigsten Therapiedaten wie Druckverlauf, Leckagen und natürlich auch die Nutzungsdauer auf Speicherkarten auf. Aus diesen kleinen Wunderchips, die heute Fotos, Videos, Töne und Texte für die Ewigkeit archivieren, können die Krankenkassen entnehmen, ob ein Versicherter sich der teuren Therapie als würdig erweist, indem er sie regelmäßig nutzt. 

Und unsere heutige Technik kann noch mehr: Die Daten können vom CPAP-Gerät auch sekundenschnell übers Netz an Ärzte, Homecare-Versorger oder an die Kasse verschickt werden. Dann steht der Patient sozusagen nackt da – jeder weiß genau über den Verlauf seiner CPAP-Nächte Bescheid.

Sinnvolle Therapiekontrolle oder gläserner Patient?

Nüchtern betrachtet ist es eigentlich schon sinnvoll, wenn der Versorger oder betreuende Arzt bzw. das Schlaflabor die Therapie von Schlafapnoe-Patienten tagtäglich begleiten und prüfen kann, ob sie auch richtig funktioniert. Ganz konkret: ob der Druck des Atemtherapiegeräts ausreicht, um Atemaussetzer zu verhindern. Ob es zu Leckagen kommt, also an der einen oder anderen Stelle der Maske Luft austritt, was die Therapieeffizienz beeinträchtigt. Und schließlich: wie lange und wie oft pro Woche das Gerät überhaupt benutzt wird. Das hat nichts damit zu tun, dass der Patient seiner Kasse Rechenschaft ablegen müsste. Das Monitoring soll ihm vielmehr helfen, seine Therapie problemlos durchzuführen.

In besseren Zeiten wurden Patienten einmal im Jahr zu einer Nachuntersuchung ins Schlaflabor gebeten. Aus Kostengründen hat der gemeinsame Bundesausschuss dies mittlerweile untersagt. Es gibt auch nicht genug Schlaflabore dafür. Regelmäßige Therapiekontrollen würden schon Sinn machen, denn nach der Ersteinstellung verschwindet der Patient meist im Nirgendwo. Eine Nachuntersuchung gibt es nur, wenn der Patient sich von sich aus an den Arzt wendet, weil er Probleme mit seiner Therapie hat. Die meisten unterlassen das – aus welchen Gründen auch immer. Und oft verläuft die Therapie dann im Sand, ohne dass es irgendjemand mitbekommt. 

Bei Berufskraftfahrern mit Schlafapnoe ist das eine besondere Hürde, denn die fürchten – egal ob therapiert oder nicht –, von ihren Arbeitgebern als besonderes Risiko eingestuft zu werden, und bangen um ihren Arbeitsplatz.

Ein weitverbreiteter Irrtum: Telemonitoring will die Betroffenen nicht kontrollieren und benachteiligen. Im Gegenteil: Man kann und will mit dieser Technik Therapieprobleme sofort erkennen, sobald diese eintreten und dem Patienten vielleicht noch gar nicht bewusst ist, dass da etwas schief läuft. Der Experte, der den Patienten sozusagen aus der Ferne beobachtet, kann schnell entscheiden, ob er ihn nur mal kurz anrufen, auf ein Problem hinweisen und Lösungen suchen soll; oder ob es besser ist, einen Mitarbeiter zu ihm zu schicken oder ihn direkt ins Schlaflabor zu bitten, um den Druck anzupassen und zu besprechen, wie er seine Therapie erfolgreicher anwenden kann. Manch einer braucht auch hin und wieder ein ernstes Wort als Therapiemotivation.

Viele Patienten haben Bedenken, dass ihre Daten missbraucht werden könnten – für sie ist es kein angenehmes Gefühl, dass ihre Krankenversicherung alles über sie weiß. Oder erfährt da womöglich auch die Lebensversicherung oder ein Arbeitgeber Interna über den Gesundheitszustand des Betroffenen?

Die Krankenkassen erhalten von den Schlaflaboren und vom Versorger keine personenbezogenen Daten, sondern höchstens Informationen über die Betriebsstunden des Geräts. Manche Kassen haben diese Daten schon seit langem eingefordert und auch erhalten, andere haben sich dafür – leider, muss man sagen – nicht interessiert. Das Interesse einer Kasse daran, ob der Patient seine lebenswichtige Therapie auch tatsächlich durchführt, ist eigentlich sehr positiv einzuschätzen. Die Haltung der Kassen zu diesem Thema ist unterschiedlich: Manche geben sich rigoros, fordern über die Betriebsstundenangaben Therapietreue und verlangen das Gerät zurück, wenn der Patient es nicht nutzt; andere kümmern sich gar nicht darum.

Telemedizin – ein teures Spielzeug?

Innovationen braucht man. Dazu erfindet die Industrie sie schließlich. Und Telemedizin ist nicht umsonst zu haben. Eine neue Technologie zu entwickeln, erfordert hohe Investitionen. Die müssen sich rentieren. Die müssen sich später wieder einspielen. Und dann die laufenden Kosten: Ärzte und Mitarbeiter in Callcentern müssen die Daten auswerten und darauf reagieren. Bezahlen müssen das die Krankenkassen. Die aber denken zurzeit in erster Linie daran, Kosten zu reduzieren, denn im nächsten Jahr droht den Kassen eine Anhebung der Beitragssätze, wenn sie mit ihren Budgets nicht klarkommen. Und das werden sie mit Sicherheit nicht, wenn man allein daran denkt, wie die Kosten der Krebsmedizin explodieren. Wenn das Einsparpotential auf dem Schlafapnoe-Terrain auch gering ist (0,3 % der Gesamtkosten des Gesundheitssystems!), dennoch lässt sich an diesem Posten noch am ehesten der Rotstift ansetzen, denn bei der Krebsmedizin setzt die ethische Keule Einsparstrategien doch gewisse Grenzen. Warum also sollten die Kassen für das Telemonitoring von Schlafapnoe-Patienten zusätzlich Geld spendieren, das sie mit Ausschreibungen und harten Verhandlungen einsparen? Dafür gibt es nur eine einzige Chance: Es muss bewiesen werden, dass die Versorgungsqualität durch Telemonitoring steigt. 

Bisher lässt Qualität sich im Bereich der Schlafapnoe-Therapie nicht messen. Die Dokumentation der Betriebsstunden gibt wenig Aufschluss über die Therapienutzung. Telemetrie kann diese zeitnah erfassen, und man kann damit natürlich auch genau erkennen, wann und wie 

ein Patient sein Atemtherapiegerät nutzt. Man kann das damit vergleichen, dass der Arzt oder Versorger am Bett des Patienten wacht. Die Therapietreue und Therapieeffizienz lässt sich so wohl perfekt erfassen, doch ist der Gedanke nicht von der Hand zu weisen, dass der Beobachter damit in den intimsten Bereich des Patienten vorstößt. Diese zeitnahe Kontrolle mag auf einer Intensivstation bei lebensgefährlich erkrankten Patienten angemessen sein; Schlafapnoe-Patienten gehören nicht zu dieser Gruppe. 

Und schließlich sollte es jedem selbst überlassen bleiben, ob und in welchem Ausmaß er seine Therapie nutzt.

Doch lieber getrennte Schlafzimmer?

Sicher haben Sie das auch schon öfters erlebt: Ihr Partner sägt wieder mal einen Baum nach dem anderen ab, Sie können nicht schlafen und werden allmählich immer wütender auf diesen Mann, den Sie doch eigentlich lieben. Chrrr, chrrr, chrrrrrr… Schnarchen kann Menschen den Schlaf rauben und Ehen auseinanderbringen. Wissenschaftler haben nun untersucht, wie schlimm es mit der nächtlichen Lärmbelästigung tatsächlich ist.

Marion Zerbst

Ein Wort des Trostes gleich vorweg: Einen Gehörschaden werden Sie durch das Schnarchen Ihres Bettpartners oder Ihrer Bettpartnerin wahrscheinlich nicht davontragen; zumindest wurde so etwas bisher noch nie beobachtet. Aber Dauerlärm kann ja auch andere Schädigungen verursachen: beispielsweise Schlafstörungen und ein erhöhtes Stressniveau, was dann wiederum Folgeerkrankungen wie Herz-Kreislauf-Leiden nach sich ziehen kann. Außerdem haben Geräusche natürlich auch eine emotionale Komponente: So wird das Geräusch eines Bohrers Sie wahrscheinlich eher genervt aus dem Bett springen lassen als fröhliches Vogelgezwitscher an einem schönen Frühlingsmorgen. Genauso ist es auch mit dem Schnarchen: Der Schnarcher selbst fühlt sich durch sein nächtliches Röcheln, Prusten oder Sägen so gut wie nie gestört, während der neben ihm liegende Partner vor Verzweiflung manchmal am liebsten die Tapete von den Wänden pulen würde. Dies konnte in einer Studie mittlerweile sogar wissenschaftlich nachgewiesen werden.

Kühlschrank oder Presslufthammer?

Bereits bei Schnarchgeräuschen ab 55 Dezibel wird der Nachtschlaf des Bettpartners empfindlich gestört: Er hat weniger REM-Schlaf und Tiefschlaf; somit leiden also gerade diejenigen Schlafphasen, die für die Erholung besonders wichtig sind, unter der nächtlichen Lärmbelästigung. Zum Vergleich: Leise Schnarcher bringen es auf 17 bis 26 Dezibel (dB), was in etwa dem Brummen eines Kühlschranks entspricht. Spitzenschnarcher schaffen schlimmstenfalls bis zu 90 dB – und das ist durchaus mit dem ohrenbetäubenden Lärm eines Presslufthammers vergleichbar.

Kommt dann noch der emotionale Aspekt hinzu – der Gedanke: „Er schläft und ist morgen früh fit, während ich seinetwegen kein Auge zutue“ –, so wird durchaus verständlich, dass Schnarchen eine Beziehung belasten kann. Wie stark der Bettpartner sich durch das Schnarchen des Menschen an seiner Seite gestört fühlt, hängt nicht zuletzt auch von der Qualität der Beziehung ab. Dies zeigte sich, als Wissenschaftler nächtliche Schnarchgeräusche aufzeichneten und diese dann sowohl vom Bettpartner als auch von einem unabhängigen Beobachter beurteilen ließen: Zwischen diesen beiden Bewertungen lagen oft Welten. 

„In verschiedenen Patientenkonstellationen drängt sich der Verdacht auf, dass die im Fragebogen niedergelegten Aussagen nicht so sehr das Schnarchen, sondern die Partnerbeziehung erhellen“, schreiben die Autoren der Studie. „So konnten z. B. bei einigen Patienten, die laut Partner jede Nacht und unerträglich schnarchen, keine oder nur unwesentliche Schnarchgeräusche festgestellt werden. Hier mag in einer gestörten Beziehung das Schnarchen willkommener Umstand für getrennte Schlafzimmer sein.“ (1) 

So kehrt wieder Ruhe ins Schlafzimmer ein

Falls Sie es nicht übers Herz bringen, Ihren Bettpartner in ein anderes Zimmer zu verbannen, oder Ihnen das Getrenntschlafen schlichtweg zu unromantisch ist: Es gibt auch Behandlungsmöglichkeiten für das nächtliche Sägen. Zunächst sollte sicherheitshalber abgeklärt werden, ob Ihr Partner nicht womöglich an einer obstruktiven Schlafapnoe leidet – die muss unbedingt behandelt werden. Handelt es sich „nur“ um Schnarchen, so besteht kein Therapiebedarf; es gibt aber durchaus Mittel und Wege, die nächtliche Geräuschkulisse einzudämmen. Welche wirksam sind und welche nicht, das wurde ebenfalls in einem vor kurzem in der Zeitschrift Somnologie veröffentlichten Übersichtsartikel untersucht. (2)

Bei überwichtigen Schnarchern hilft es oft schon, ein bisschen abzuspecken: Untersuchungen zeigen, dass viele Menschen nach einer Gewichtsreduktion weniger oder gar nicht mehr schnarchen. Denn dadurch schwinden auch die Fettpölsterchen im Rachenbereich, die die Atemwege einengen und den Luftstrom behindern. Ferner kann man die Muskulatur der oberen Atemwege durch Didgeridoo-Spielen trainieren; dadurch nimmt der Spannungszustand der Muskulatur (Muskeltonus) zu, sodass die Atemwege nachts offen bleiben. 

Mittlerweile wurde sogar ein therapeutisches Didgeridoo entwickelt, das speziell auf die Bedürfnisse von Schnarchern und Schlafapnoe-Patienten zugeschnitten ist (nähere Infos unter www.asate.ch). Studien zeigen, dass das tatsächlich hilft –allerdings muss man dazu schon regelmäßig auf dem Instrument spielen. 

Es gibt auch verschiedene Nasendilatatoren zur Behandlung des Schnarchens: Sie werden abends vor dem Schlafengehen in die Nase eingeführt, erweitern die Nasenflügel und verringern so die Mundatmung. Durch die verbesserte Nasenatmung reduzieren sich die Schwingungen im Rachen und somit auch die Schnarchgeräusche. Etliche Untersuchungen haben gezeigt, dass diese Dilatatoren gegen Schnarchen helfen können. 

Viele Menschen schnarchen vor allem in Rückenlage. Denn dadurch rutscht die Zunge nach hinten und verengt die Atemwege. Für Rückenschnarcher kann eine Rückenlageverhinderungsweste (auch als RLV-Weste oder „Anti-Schnarch-Ruck­sack“ bezeichnet) empfehlenswert sein: Sie verhindert, dass man sich im Schlaf auf den Rücken dreht. Allerdings kann eine vermehrte nächtliche Seitenlage vor allem für Menschen mit Schulterproblemen (beispielsweise Muskelverspannungen im Schulter-Nacken-Bereich) nachteilig sein, da sie als unbequem oder schmerzhaft empfunden wird und dann womöglich auch die Schlafqualität leidet.

Unterkieferprotrusionsschienen verlagern den Unterkiefer ein Stück weit nach vorn und verhindern so, dass die Zunge nach hinten sinkt und die im Schlaf erschlaffte Rachenmuskulatur kollabiert. Auch damit können Sie Ihr Schlafzimmer wieder zur „schnarchfreien Zone“ machen. Solche Schienen sollten allerdings von einem hierauf spezialisierten Zahnmediziner angepasst werden. Adressen von schlafmedizinisch tätigen Zahnärzten in Ihrer Wohngegend finden Sie unter www.dgzs.de/mitgliedspraxen.

Einige der hier vorgestellten Therapien – Unterkieferprotrusionsschienen, Didgeridoo und (in leichteren Fällen) die Rückenlageverhinderungsweste – verhindern nicht nur das Schnarchen, sondern werden auch zur Behandlung einer obstruktiven Schlafapnoe eingesetzt.

Literatur

1) T. Kühnel, S. Glas et al.: „Psychosoziale Belastung durch Schnarchen“. Somnologie 2014. 18: 80–86

2) C. Priegnitz, W. J. Randerath: „Konservative Therapie beim Schnarchen“. Somnologie 2014. 18: 96–100