Ein- und Durchschlafstörungen und obstruktive Schlafapnoe treten oft zusammen auf – mit verhängnisvollen Folgen: mehr Tagesschläfrigkeit, höheres Herz-Kreislauf-Risiko, schlechtere CPAP-Compliance. Immer mehr Schlafmediziner machen sich Gedanken darüber, wie man diese doppelte Herausforderung meistern kann.

Marion Zerbst

COMISA nennen Schlafexperten diese zweifache nächtliche Folter – eine Wortschöpfung aus „Co-Morbid Insomnia and Sleep Apnea“ („komorbide Insomnie und obstruktive Schlafapnoe“). Klingt zwar gut und griffig, ist aber für die Betroffenen alles andere als angenehm, weil diese beiden Schlafstörungen ähnliche Folgeerscheinungen – Tagesschläfrigkeit, Konzentrationsstörungen, Energielosigkeit, eingeschränkte Leistungsfähigkeit und psychische Probleme – haben, die sich dann natürlich gegenseitig verstärken: COMISA-Patienten sind tagsüber oft zu nichts mehr zu gebrauchen und haben öfter mit Reizbarkeit, Depressionen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu kämpfen als Menschen, die nur an einem dieser beiden Krankheitsbilder leiden. 

Schlafapnoe und Insomnie – ein Teufelskreis
Schon im Jahr 1973 dokumentierten zwei berühmte Pioniere der Schlafmedizin – William Dement und Christian Guilleminault – an ihrer Schlafklinik im sonnigen Kalifornien die Fälle zweier männlicher Patienten mittleren Alters, die über chronische Durchschlafstörungen und frühmorgendliches Erwachen klagten. Bei beiden wurde eine Polysomnografie durchgeführt und eine schwere obstruktive Schlafapnoe festgestellt. „Von der Sorte gibt es bestimmt noch mehr“, dachte sich Christian Guilleminault – und führte drei Jahre später zusammen mit ein paar Kollegen eine größere Studie durch, um herauszufinden, bei wie vielen Patienten mit chronischer Insomnie eine unerkannte Schlafapnoe vorliegt. Tatsächlich litten von den 56 Insomnie-Patienten in seiner Studie über 10 % gleichzeitig auch an Schlafapnoe. Das erfüllte ihn und sein Team mit Sorge, da viele Insomniker damals mit Benzodiazepinen behandelt wurden (wie es auch heute oft noch der Fall ist) – und diese Schlafmittel können eine obstruktive Schlafapnoe verschlimmern. 
Trotzdem kümmerte sich die Schlafmedizin in den darauffolgenden drei Jahrzehnten nicht groß um dieses verhängnisvolle COMISA-Syndrom. Erst nach der Jahrtausendwende ging es mit der COMISA-Forschung so richtig los, und man stellte fest, dass offenbar ziemlich viele Menschen an diesem verhängnisvollen Kombipack aus Ein- und Durchschlafstörungen und obstruktiver Schlafapnoe leiden. 
Beide Schlafprobleme kommen häufig vor, sodass man sie als echte Volkskrankheiten bezeichnen kann. Daher ist es – rein statistisch gesehen – eigentlich kein Wunder, dass sie auch oft in Kombination miteinander auftreten. Offenbar handelt es sich dabei aber trotzdem nicht nur um reinen Zufall: OSA und Ein- und Durchschlaf­störungen können sich nämlich gegenseitig bedingen und verschlimmern. 
 

Eine OSA kann Ein- und Durchschlafstörungen verursachen oder verschlimmern
Die nächtlichen Atemstillstände bei einer OSA führen immer wieder zu kurzen Weckreaktionen. Diese sogenannten Arousals werden vom Patienten zwar normalerweise nicht wahrgenommen, fragmentieren aber dennoch den Schlaf. Und manchmal werden aus den kurzen Pausen eben auch längere Schlafunterbrechungen – vor allem, wenn der Patient zusätzlich noch unter häufigem nächtlichem Wasserlassen (einer typischen Begleiterscheinung der obstruktiven Schlafapnoe) leidet: Wer nachts öfter „muss“, findet nicht immer gleich wieder in den Schlaf. 
Auch nächtliche Atemnot aufgrund von Apnoen kann Ängste und Beklemmungsgefühle erzeugen und den Schlaf beeinträchtigen. Und da Insomnie-Patienten ohnehin oft eine gestörte Schlafwahrnehmung haben, kann es durchaus sein, dass sie eine durch ständige Atemstillstände und Weckreaktionen „zerhackte“ Nacht so empfinden, als hätten sie überhaupt nicht geschlafen. Dann kommt es vielleicht wieder zu dem berühmten Dialog: 
Sie: „Ich habe heute Nacht wieder mal kein Auge zugetan.“ 
Er: „Das kann gar nicht sein. Du hast doch die ganze Nacht gesägt wie zehn Holzfäller…“ 

Eine Ein- und Durchschlafstörung kann OSA verursachen oder verschlimmern
Häufiges Erwachen und Wiedereinschlafen – wie es für eine Insomnie typisch ist – begünstigt die Entstehung von Obstruktionen der oberen Atemwege. Das hängt mit dem Spannungszustand der Muskulatur zusammen: Mehrere Pilotstudien haben gezeigt, dass Schlafentzug über eine ganze Nacht hinweg selbst bei normalen Schläfern den Muskeltonus der oberen Atemwege senkt, sodass sie sich während des Schlafs leichter verengen oder sogar ganz zusammenfallen. Dies gilt vor allem für den so wichtigen Kinn-Zungen-Muskel (Musculus genioglossus). Bei Patienten mit OSA steigt durch diesen Effekt der Apnoe-Hypopnoe-Index, und Sauerstoffentsättigungen verschlimmern sich: „Daher ist es durchaus möglich, dass mehrere aufeinanderfolgende (oder auch nur gelegentliche) schlechte Nächte bei Menschen mit chronischer Insomnie zur Entstehung oder Verschlechterung einer OSA beitragen könnten“, meinen die Autoren eines 2019 in der Zeitschrift Brain Science erschienenen Fachartikels, der dieses Problem beleuchtet.1 
Eine Insomnie kann aber auch die Weckschwelle senken, sodass COMISA-Patienten bei nächtlichen Obstruktionen der Atemwege leichter aufwachen. Dadurch kommen die Patienten nicht mehr so leicht in den Tiefschlaf. Das wirkt sich negativ auf ihre Schlafapnoe aus, denn während des Tiefschlafs ist die Atmung stabiler, und es treten weniger Apnoen auf. Wer aufgrund einer Insomnie zu wenig Tiefschlaf hat, bei dem kommt es also tendenziell öfter zu nächtlichen Atemstillständen. 

Doppeltes Problem – und keine einfache Lösung in Sicht
Eine COMISA ist deutlich schwieriger zu behandeln als die beiden einzelnen Krankheitsbilder. Hinzu kommt, dass sie noch nicht gut genug erforscht ist, und es gibt bisher auch keine Leitlinien oder sonstigen allgemeingültigen Empfehlungen zu ihrer Behandlung. 
Am einfachsten ist die Situation, wenn die schlafbezogene Atemstörung die alleinige Ursache der Insomnie ist: In solchen Fällen kann eine Behandlung der OSA die Ein- und Durchschlaf­störung bessern. Eine der anerkanntesten und wirksamsten Behandlungsmethoden für eine obstruktive Schlafapnoe ist die Überdruckbeatmung (CPAP). In mehreren Studien besserte sich dadurch auch die Schlafstörung der COMISA-Patienten – aber nicht bei allen. Offenbar hängt das auch vom Insomnie-Typ ab: In einer großen Studie hatten sich nach zweijähriger CPAP-Therapie bei den meisten Patienten zwar Durchschlafstörungen gebessert; Einschlafstörungen und frühmorgendliches Erwachen waren jedoch bestehen geblieben. Eine andere Studie hat gezeigt, dass eine Insomnie sich durch CPAP sogar verschlimmern kann – vor allem bei Patienten, die unter Einschlafstörungen und frühmorgendlichem Erwachen leiden. Der Therapieerfolg ist schwer vorhersehbar.

Hinzu kommt, dass eine Ein- und Durchschlafstörung sich negativ auf die CPAP-Compliance auswirkt. Eigentlich ja auch ganz logisch: Wer ohnehin schon schlecht schläft, empfindet es als besonders störend, wenn ihm nachts ständig Luft in Mund oder Nase geblasen wird, denn dadurch wird er womöglich noch öfter wach. Das gilt vor allem für OSA-Patienten mit niedriger Weckschwelle: Von ihnen weiß man, dass sie eine CPAP-Therapie schlecht vertragen. Der australische Schlafmediziner Prof. Danny Eckert hat bei solchen Patienten mit Schlafmitteln aus der Gruppe der Z-Substanzen (beispielsweise Zopiclon) oder dem schlaffördernden Antidepressivum Trazodon gute Erfolge erzielt: Dadurch ließ sich die Weckschwelle erhöhen, der Schlaf verbessern und der AHI senken. Allgemein durchgesetzt hat sich diese Vorgehensweise bisher jedoch noch nicht. 
CPAP kann bei COMISA-Patienten also problematisch sein. Eine alleinige Therapie der Insomnie ist aber auch nicht die optimale Lösung; idealerweise sollte man beide Probleme gemeinsam angehen. Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT), bei der den Patienten schlaffördernde Denk- und Verhaltensmuster, Stressbewältigungsstrategien und Entspannungsübungen beigebracht werden, gilt als Goldstandard in der Behandlung der Insomnie, weil sie bei den Ursachen ansetzt, während Schlafmittel lediglich das Symptom (eben das Nicht-schlafen-können) behandeln und außerdem mit erheblichen Risiken und Nebenwirkungen einhergehen können: So besteht bei Benzodiazepinen beispielsweise die Gefahr einer Abhängigkeitsentwicklung und ein erhöhtes nächtliches Sturzrisiko aufgrund der muskelentspannenden Wirkung. 
Verschiedene wissenschaftliche Untersuchungen zeigen, dass eine KVT COMISA-Patienten helfen und auch ihre CPAP-Compliance verbessern kann. Nur an der Frage der Reihenfolge scheiden sich die Geister: Soll man bei solchen Patienten zuerst eine KVT durchführen und sie erst dann auf CPAP einstellen? Dafür spricht, dass der Patient von Anfang an eine positivere Erfahrung mit seiner CPAP-Therapie macht, wenn er durch die Verhaltenstherapie bereits gelernt hat, besser zu schlafen – und man weiß, dass die CPAP-Verträglichkeit in den ersten Behandlungswochen großen Einfluss auf die Langzeit-Compliance hat: Läuft in den ersten Behandlungswochen mit der CPAP-Therapie etwas schief, so ist die Gefahr groß, dass der Patient von vornherein resigniert und sein Gerät nur noch unregelmäßig nutzt oder ganz in die Ecke stellt. 
Man kann bei COMISA aber auch gleichzeitig eine CPAP-Therapie gegen die Schlafapnoe und eine kognitive Verhaltenstherapie gegen die Ein- und Durchschlafstörung einleiten. Gerade in solchen Fällen ist es sinnvoll, den Patienten im Rahmen ihrer KVT zusätzlich auch Strategien zur Verbesserung der CPAP-Compliance zu vermitteln: Sie sollten systematisch darüber informiert werden, was sie tun können, um ihre CPAP-Therapie besser zu tolerieren und Probleme mit Gerät und Maske zu beheben. Diese Vorgehensweise hat sich in klinischen Studien als sehr erfolgreich erwiesen: Dadurch besserten sich sowohl die Ein- und Durchschlafstörungen als auch die Schlafapnoe und die CPAP-Compliance der Patienten. Nur leider gibt es bisher in Deutschland kaum strukturierte Programme zur Verbesserung der CPAP-Compliance – erst recht nicht in Kombination mit Schlafschulungen. „Die meisten Schlafkliniken weltweit sind zurzeit in erster Linie auf die Diagnostik und Therapie der OSA spezialisiert und kümmern sich viel zu wenig um die Untersuchung und Behandlung von Insomnien“,1 stellen die Autoren einer wissenschaftlichen Untersuchung zum Thema COMISA fest. Das ist ein echtes Dilemma, denn gerade für die Behandlung dieses komplexen Krankheitsbildes bräuchte man einen integrierten, multidisziplinären Therapieansatz. Grundsätzlich sollte man aber auch darüber nachdenken, die Schlafapnoe bei COMISA-Patienten nicht unbedingt nur mit CPAP, sondern wann immer möglich mit anderen, weniger belastenden Therapieverfahren wie beispielsweise einer Zahnschiene oder Positionstherapie zu behandeln. 

Literatur
1) Sweetman et al.: Co-Morbid Insomnia and Sleep Apnea (COMISA): Prevalence, Consequences, Methodological Considerations, and Recent Randomized Controlled Trials. Brain Sci. 2019 Dec 12;9(12):371. doi: 10.3390/brainsci9120371. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31842520/

2) Hennie C. J. P. Janssen et al.: Management of insomnia in sleep disordered breathing. European Respiratory Review 2019 28: 190080; DOI: 10.1183/16000617.0080-2019 err.ersjournals.com/content/28/153/190080.article-info

Cathy A. Alessi et al.: Randomized controlled trial of an integrated approach to treating insomnia and improving the use of positive airway pressure therapy in veterans with comorbid insomnia disorder and obstructive sleep apnea. Sleep  2021 Apr 9; 44(4):zsaa235. doi: 10.1093/sleep/zsaa235 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33221910/
Yong Won Cho et al.: Comorbid Insomnia With Obstructive Sleep Apnea: Clinical Characteristics and Risk Factors. J Clin Sleep Med. 2018 Mar 15;14(3):409-417. doi: 10.5664/jcsm.6988
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29458695/