Marion Zerbst

Schon seit geraumer Zeit weiß man, dass die obstruktive Schlafapnoe kein einheitliches Krankheitsbild ist, sondern dass es verschiedene Erscheinungsformen (Phänotypen) dieser schlafbezogenen Atemstörung gibt – ein wichtiges Argument für eine individualisierte Schlafapnoe-Therapie. Neueren Erkenntnissen zufolge gibt es bei der Schlafapnoe vier Hauptursachen bzw. Erscheinungsformen:
Bei jedem Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe liegt eine anatomische Neigung zum Zusammenfallen der oberen Atemwege während des Schlafs vor. Diese Kollapsibilität hat verschiedene Gründe: Beim einen ist es Übergewicht, beim anderen sind bestimmte Strukturen im Rachenraum zu groß; wieder andere Patienten haben einen zu schmalen oder zurückgesetzten Unterkiefer („fliehendes Kinn“). 
Zusätzlich gibt es auch noch verschiedene nicht-anatomische Faktoren, die zur Entstehung einer obstruktiven Schlafapnoe (OSA) beitragen können:

• Die Funktion der atemwegserweiternden Muskeln, die einem Zusammenfallen der oberen Atemwege entgegenwirken – vor allem des Kinn-Zungen-Muskels (Musculus genioglossus) – kann gestört sein.
• Den Punkt, ab dem eine Apnoe oder Hypopnoe beim Patienten zu einer kurzen Weckreaktion (Arousal) führt – woraufhin die Muskeln im Bereich der oberen Atemwege wieder aktiv werden und der Patient wieder zu atmen beginnt – bezeichnet man als Weckschwelle oder Arousalschwelle. Auch diese Schwelle ist von Patient zu Patient unterschiedlich hoch. Ist sie zu niedrig, so erwacht der Patient schon bei relativ geringfügigen Apnoen oder Hypopnoen, wodurch sein Schlaf sehr stark zerstückelt und unerholsam wird. Außerdem erreicht der Patient die tieferen Schlafstadien, in denen die Atmung stabiler wird und weniger Apnoen auftreten, nur sehr schwer, wenn seine Weckschwelle so niedrig ist. Auch das kann eine obstruktive Schlafapnoe verschlimmern. 
• Auch die Atemantwort auf nächtliche Atemstillstände spielt eine wichtige Rolle: Reagiert das Atemzentrum im Gehirn zu stark auf eine Obstruktion der oberen Atemwege, so wird die Atemregulation instabil. Das wirkt sich ebenfalls ungünstig auf die nächtliche Atmung aus. Diese Erscheinungsformen (die oft auch in Kombination miteinander auftreten) sind einer der Gründe, warum nicht jeder Patient auf ein und dieselbe Schlafapnoe-Therapie anspricht. Leider gibt es bisher aber noch nicht genügend Kriterien, anhand deren man von vornherein mit Sicherheit feststellen könnte, welche Behandlungsmethode bei welchem Patienten am erfolgversprechendsten ist – dieser Zweig der Schlafmedizin steckt momentan leider noch in den Kinderschuhen. Außerdem haben alle Therapieoptionen gewisse Nachteile und Schwächen. 

Aus all diesen Gründen kommt man manchmal nur mit einer Kombination aus zwei verschiedenen Behandlungsmethoden ans Ziel – und das wird in der Schlafmedizin inzwischen auch immer häufiger praktiziert. Immer mehr klinische Studien zeigen, dass Kombinationstherapien in der Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe wirksamer sind als deren einzelne Komponenten. Eine Übersichtsarbeit hat die wichtigsten Kombinationen zusammengestellt und bewertet.1 

CPAP-Therapie + Nasenchirurgie 
Obstruktionen im Bereich der Nase können die Wirksamkeit einer CPAP-Therapie beeinträchtigen und wirken sich außerdem negativ auf die Compliance der Patienten aus. Das ist zum Beispiel bei einer starke Nasenscheidewandverkrümmung der Fall: Sie kann den Atemwegswiderstand erhöhen und nächtliche Atemstillstände verschlimmern. Hier kann eine Operation helfen, bei der die Scheidewand durch die Nasenöffnung hindurch begradigt wird; diesen sehr schonenden, nicht schmerzhaften und kaum belastenden Eingriff bezeichnet man als Nasenscheidewandkorrektur.
Bei krankhaft angeschwollenen Nasenmuscheln, die ebenfalls die Nasenatmung behindern können, ist eine Nasenmuschelverkleinerung (Conchotomie) sinnvoll. Nach diesen Eingriffen kommt der Patient normalerweise mit einem niedrigeren Therapiedruck aus.

Obere Atemwegs-OP + Schienentherapie
Manche Schlafapnoe-Patienten haben nach einem chirurgischen Eingriff im Bereich der oberen Atemwege – zum Beispiel einer Entfernung der Gaumenmandeln oder einer Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP), bei der der Weichgaumen gestrafft wird – immer noch einen zu hohen AHI.* In einer Studie wurde solchen Patienten nach der OP eine Unterkieferprotrusionsschiene angepasst; und diese konnte den AHI fast bis auf ein normales Maß senken. Auch die Schlafqualität und die Sauerstoffentsättigungen der Patienten besserten sich dadurch. 

CPAP + Schienentherapie
Kombiniert man CPAP mit einer Schienentherapie, so lässt sich der Therapiedruck oft sehr viel niedriger halten. Doch selbst wenn Patienten mit ihrem hohen CPAP-Druck nicht zurechtkommen und auf eine Schienentherapie ebenfalls nicht ausreichend ansprechen, gibt es immer noch eine Lösung: CPAP und Unterkieferprotrusionsschiene lassen sich nämlich sehr gut miteinander kombinieren. Zu dieser Kombination gibt es sehr ermutigende Ergebnisse einer Studie aus Taiwan:2 Im Rahmen dieser Studie wurden Patienten mit schwerer obstruktiver Schlafapnoe (AHI ≥ 30), die ihren hohen CPAP-Druck nicht vertrugen, auf eine Schienentherapie umgestellt. Diejenigen, die unter dieser Therapie nach 12 Wochen immer noch einen zu hohen Rest-AHI (≥ 15) hatten, erhielten anschließend eine 12-wöchige Kombinationstherapie aus CPAP und Schiene. Dadurch nahm der AHI der Patienten weiter ab, ihre Tagesschläfrigkeit besserte sich, und auch der CPAP-Therapiedruck ließ sich deutlich absenken. Nur ein Patient klagte über Nebenwirkungen der Protrusionsschiene (Mundtrockenheit); bei keinem wurde durch die Kombinationstherapie der Schlaf gestört. Und auch nach drei Jahren nutzten immer noch acht der ursprünglich elf Patienten diese Kombitherapie, was für eine gute Compliance spricht. „Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, dass eine Kombination aus CPAP- und Schienentherapie bei Patienten mit schwerer Schlafapnoe eine additive Wirkung auf AHI, Sauerstoffsättigung und Tagesschläfrigkeit haben kann und dass sich der Therapiedruck dadurch senken lässt“, so lautet das vielversprechende Fazit der Autoren der Studie. 

CPAP + Schiene hilft auch bei Therapieproblemen mit Mund-Nasen-Maske
Bei einer CPAP-Therapie sind Nasenmasken oft wirksamer als Mund-Nasen-Masken (sogenannte Fullface-Masken). Manche Patienten können aber nur mit einer Fullface-Maske schlafen und brauchen dann oft einen höheren Therapiedruck, um ihre Schlafapnoe adäquat zu behandeln. In einer kanadischen Studie3 behandelten Schlafmediziner eine kleine Gruppe solcher Patienten zusätzlich mit einer Schienentherapie. Vier dieser Patienten hatten unter ihrer Mund-Nasen-Maske auch bei einem Therapiedruck von 20 cm Wassersäule immer noch obstruktive Ereignisse; die anderen beiden brauchten bei einer solchen Maske einen höheren Druck, um ihre Schlafapnoe zu behandeln, als wenn sie eine Nasenmaske trugen. 
Schuld an dem Problem waren, wie die Autoren der Studie feststellten, keine Maskenleckagen (etwaige Leckagen wurden von dem behandelnden Schlafmedizinerteam nämlich immer sofort behoben), sondern es steckte eine ganz andere Ursache dahinter: „Mund-Nasen-Masken können Obstruktionen der oberen Atemwege verursachen oder verschlimmern, weil sich der Unterkiefer der Patienten dadurch nach hinten verlagert“, schreiben sie in ihrem Kommentar zu der Studie. „Wenn die Patienten eine Mund-Nasen-Maske tragen, kann es zur Mundatmung kommen; und durch dieses Schlafen mit offenem Mund kann der Unterkiefer zurückfallen.“ Deshalb genügte bei diesen Patienten auch schon das Tragen einer Schiene in neutraler Position (d. h. ohne Unterkiefervorschub), weil sie das Zurückfallen des Unterkiefers verhinderte und die Patienten dann eher mit geschlossenem Mund schliefen. 
Dank dieser Kombitherapie benötigten die Studienteilnehmer einen deutlich niedrigeren Therapiedruck. Möglicherweise, so mutmaßen die Autoren, hätte der Druck durch eine Schiene mit Unterkiefervorschub sogar noch weiter gesenkt werden können: „Man könnte Schiene und CPAP in Kombination miteinander so titrieren, dass die Schlafapnoe optimal behandelt ist, und dabei gleichzeitig die Unbequemlichkeit und die unerwünschten Nebenwirkungen eines übermäßigen Unterkiefervorschubs und eines hohen CPAP-Therapiedrucks minimieren. Dadurch kann sich die Toleranz der Patienten gegenüber ihrer Therapie – und somit auch die Compliance – verbessern.“

Niedrigerer CPAP-Druck dank Schienentherapie
Eigentlich hatte Klaus K. keine Probleme damit, jede Nacht mit Gerät und Maske zu schlafen; doch leider brauchte er einen sehr hohen Therapiedruck, und dadurch bekam er mit der Zeit Augenprobleme. Auf Anraten seines Schlafmediziners stieg er auf eine Schienentherapie um, die seine nächtlichen Atemaussetzer aber ebenfalls nicht in ausreichendem Maß beseitigte. Daraufhin kam Herr K. aus eigenem Antrieb auf die Idee, beide Therapien in Kombination miteinander auszuprobieren. Mit dieser Kombitherapie kommt er seitdem gut zurecht und braucht jetzt keinen so hohen CPAP-Druck mehr.

Schiene + Positionstherapie
Untersuchungen zufolge leiden 50 bis 60 % aller OSA-Patienten an einer positionsabhängigen Schlafapnoe, das heißt, sie haben in Rückenlage einen sehr viel höheren AHI als beim Schlafen auf der Seite. Solchen Patienten kann man eine Therapie zur Verhinderung der Rückenlage verordnen. Diese Vorrichtungen gibt es in verschiedenen Varianten: Bei der Rückenlageverhinderungsweste (salopp auch als „Schnarchrucksack“ bezeichnet) soll ein ins Rückenteil eingenähtes Schaumstoffpolster die Rückenlage für den Schläfer unbequem machen, sodass er sie künftig meidet und nur noch auf der Seite schläft. Allerdings stört diese Weste den Schlaf, weil man jedes Mal wach wird, wenn man sich auf den Rücken dreht; außerdem kann sie zu Rückenbeschwerden führen. Daher ist die Therapietreue bei solchen Westen langfristig nicht besonders gut. 
Um dieses Problem zu beheben, hat man in neuerer Zeit sogenannte Schlafpositionstrainer (meist in Form von Smartphone-Apps, wobei das Smartphone mit einem Gurt am Körper befestigt wird) entwickelt, die mithilfe von Mikrofonen oder Sensoren erkennen, in welcher Schlafposition sich der Nutzer gerade befindet, und dann bei Rückenlage entweder ein Geräusch von sich geben oder zu vibrieren anfangen, damit der Patient sich diese ungünstige Schlafposition mit der Zeit abgewöhnt. Solche Vorrichtungen sind angenehmer und schlafschonender als der alte, unbequeme „Rucksack“ und werden daher von den Patienten besser angenommen. 
Auch viele OSA-Patienten, die bereits mit einer Unterkieferprotrusionsschiene therapiert werden, leiden immer noch an einer rückenlagebedingten Rest-Schlafapnoe. In solchen Fällen kann es helfen, die Schiene mit einem Schlaf­positionstrainer zu kombinieren. Manchmal kommt der Patient dann sogar mit einem geringeren Unterkiefervorschub aus. 
In einer in Belgien durchgeführten Studie4 wurden 20 Patienten untersucht, die trotz Schienentherapie in Rückenlage nachts immer noch zu viele Atemaussetzer hatten. Diese Patienten teilte man nach dem Zufallsprinzip in zwei Behandlungsgruppen ein: Die erste Gruppe wurde auf eine Rückenlageverhinderungs-Therapie mit einem Positionstrainer umgestellt, die zweite mit einer Kombination aus Schienen- und Positionstherapie behandelt. In dieser Studie war die Kombinationstherapie den beiden Einzeltherapien deutlich überlegen: Der AHI der Patienten sank dadurch viel stärker ab. (Allerdings kam es in der Kombinationstherapiegruppe häufiger zu Weckreaktionen.)

Fazit
„Die wissenschaftlichen Beweise für eine bessere Wirksamkeit von Kombinationstherapien haben dazu geführt, dass diese in der klinischen Praxis immer häufiger eingesetzt werden“, schreiben die Autoren der eingangs erwähnten Übersichtsarbeit zum Thema Kombitherapien.1 „Doch zurzeit gibt es keine spezifischen Kriterien, anhand deren man feststellen kann, welche Behandlungsmethoden oder Therapiekombinationen für den jeweiligen Patienten am besten geeignet sind. Oft wird bei den Patienten zuerst eine CPAP-Therapie ausprobiert, und wenn diese nicht funktioniert, werden andere Therapieoptionen versucht oder zu CPAP hinzugefügt. Derzeit ist die Therapieentscheidung also im Grunde genommen nur eine Art Ratespiel …“ Das ist ein Riesenproblem, denn gerade bei der obstruktiven Schlafapnoe spielen die ersten Erfahrungen, die ein Patient mit seiner Therapie macht, für seine Therapietreue bekanntlich eine wichtige Rolle: Macht er positive Erfahrungen damit, wird er mit höherer Wahrscheinlichkeit auch langfristig bei seiner Therapie bleiben; sind die ersten Erfahrungen dagegen negativ, so ist seine Compliance gefährdet. Da auf dem Gebiet der individualisierten Schlafapnoe-Therapie zurzeit intensiv geforscht wird, bleibt nur zu hoffen, dass hier in allernächster Zeit Fortschritte gemacht werden, sodass Schlafapnoiker gezielt therapiert werden können.

* AHI = Apnoe-Hypopnoe-Index (Anzahl der Apnoen und Hypopnoen pro Stunde). Bei einem AHI von 5–15 liegt eine leichte, bei einem AHI von 16–30 eine mittelschwere und bei einem AHI über 30 eine schwere Schlafapnoe vor.

Quellen:
1) NL Deacon, R Jen, Y Li und A Malhotra.
Treatment of Obstructive Sleep Apnea. Prospects for Personalized Combined Modality Therapy. Ann Am Thorac Soc. 2016 Jan;13(1):101-8. 
doi: 10.1513/AnnalsATS.201508-537FR. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26569377/

2) H-W Liu et al.: Combining MAD and CPAP as an effective strategy for treating patients with severe sleep apnea intolerant to high-pressure PAP and unresponsive to MAD. PLoS One 2017 Oct 26;12(10):e0187032. 
doi: 10.1371/journal.pone.0187032. eCollection 2017. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29073254/

3) M Kaminska et al.: Higher effective oronasal versus nasal continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea: effect of mandibular stabilization. Can Respir J. Jul-Aug 2014;21(4):234-8. doi: 10.1155/2014/408073. 
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24791252/

4) M Dieltjens et al.: A promising concept of combination therapy for positional obstructive sleep apnea. Sleep Breath. 2015 May;19(2):637-44. doi: 10.1007/s11325-014-1068-8. Epub 2014 Oct 22.
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25335642/